小儿急腹症的诊断和治疗

1、 小儿外科急腹症的小儿外科急腹症的 诊断和处理诊断和处理 一、概一、概 述述 n外科急腹症，系指患者以急性腹痛急性腹痛为最先 的或主要的症状，发病急骤，病情严重， 如不及时治疗（常需以手术为主要治疗以手术为主要治疗手 段）往往可危及生命的若干腹内病变腹内病变。 n如何搞好急腹症教学（或继续医学教育）、 培养科学性临床思维、克服思维偏差、进 一步提高临床诊治水平是一个十分重要的 临床课题。 n小儿外科急腹症特点： 起病急、病情重且发展迅速、变化快 病因复杂、涉及学科广 患儿不合作 易导致误诊，给患儿带来不必要的痛苦，严重者 影响患儿的生长发育，甚至危及生命。 因此，身处第一线的医师责任非常重大，

2、必 须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握小儿 外科急腹症诊断和处理的理论和实践，诊治要求诊治要求 及时、准确及时、准确，并予以正确治疗正确治疗，防误诊、漏诊及 误治，从而改善预后。 腹痛的分类与临床特点腹痛的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺 激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信 号。 按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）： 内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过 敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉 过敏或疼痛区称为海德氏带（heads zones）。 躯体性腹痛的

3、特点： 痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激征 定位明确 植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛 内脏性腹痛的特点： 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射 （是一种内脏功能失调的综合征。包括循环系统功能、 消化系统功能或性功能失 调的症状，多由心理社会因素诱发人体部分生理功能暂时性失调，神经内分泌出现相 关改变而组织结构上并无相应病理改变的综合征 ） 体格检查特点为压痛或深压痛 小儿腹痛有其自身的临床特点：小儿腹痛有其自身的临床特点： 小儿腹痛随年龄大小

4、而有不同的表现。 新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器 病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固 性腹胀和频繁的呕吐。 婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛 的性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家 长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵、 两下肢蜷曲、烦躁不安、面色苍白、出汗、拒食 甚或精神萎靡。 年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部 屈曲，手护腹部，而对腹痛性质、经过常常描述 不确切，定位能力差。对腹痛病儿的正确诊断， 有赖于医生详询病史，耐心观察腹痛情况，仔细 全面地进行检查，方能及时做出正确的诊断和处 理。 二、病二、病 因因 （一）儿内科疾病（一）儿内科疾病 腹内疾病：

5、腹泻病、急性胃肠炎、过敏性 肠炎、小肠结肠炎、细菌性痢疾、肠痉挛、 肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、胃及 十二指肠溃疡、急慢性肝炎、急慢性胰腺 炎、尿路感染等。 腹外疾病： 呼吸系统疾病：上呼吸道感染、扁桃体炎、 大叶性肺炎、急性胸膜炎 心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心 肌炎 神经系统疾病：肋间神经痛、腹型癫痫 代谢性疾病：低血糖症、糖尿病、尿毒症、 卟啉病 传染病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎 中毒：食物、毒物、慢性铅中毒 败血症 带状疱疹 变态反应性疾病：过敏性紫癜过敏性紫癜、荨麻疹、 哮喘 （二）儿外科疾病（二）儿外科疾病 急性阑尾炎、美克尔憩室炎并发穿孔、梗 阻，胃和十二指肠溃疡合并穿孔

6、、原发性 或继发性腹膜炎 肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝、急性肠扭转、 各种原因所致的机械性肠梗阻 泌尿道结石 肝破裂、脾破裂 卵巢囊肿扭转 肝脓肿、膈下脓肿 先天性消化道畸形：如先天性胆总管囊 肿、先天性肠旋转不良、先天性肠闭锁和 狭窄、腹裂、先天性胃壁缺损、胎粪性腹 膜炎、先天性无肛等。 脐膨出脐膨出 腹裂腹裂 三、小儿外科急腹症的诊断方法三、小儿外科急腹症的诊断方法 n 急腹症的诊断原则和要求： “稳稳、准准、快快”贯穿整个诊断过程 “三定三定”定位诊断 定性诊断 定因诊断 n培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点 着手： 急腹症与内科急性腹痛的判断 “一元化”解释所出现的症候群 定位、定性、定

7、因诊断 n所有诊断、鉴别诊断均建立在： 详细询问病史 全面体格检查 合理综合分析的基础之上 详细、正确地采集病史。详细、正确地采集病史。病史对小儿急腹 症的诊断极为重要，既要真实又要全面， 重点放在腹痛和消化道症状上，特别应了 解以下几点： 小儿外科急腹症的年龄特点： 新生儿期：先天性胃肠道、腹壁发育畸形， 如先天性肠旋转不良、先天性肠闭锁和狭 窄、腹裂、先天性无肛等 4个月2岁：急性肠套叠、腹股沟斜疝嵌 顿等 2岁学龄前：阑尾炎、肠蛔虫症、腹部外 伤 较大儿童：阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、胆 石症、肠和胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、 大叶性肺炎、腹型癫痫、过敏性紫癜、腹 部外伤等。 发病情况：包括

8、发病的诱因，起病的缓急， 症状出现的先后主次和演变过程等。 腹痛部位：一般来说，起病时最先疼痛和 疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位， 根据脏器的解剖部位，可以做出病变所在 部位的初步判断，应注意以下几种情况： 转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹 部或脐周，然后转移至右下腹。 异位内脏引起的腹痛，如异位阑尾炎可引 起上腹部疼痛，甚至左上腹部、左下腹部 疼痛。 放射性疼痛： 由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺 激的内脏神经末梢冲动在脊髓的相应体表 部位出现疼痛，常见的有： 急性胆囊炎及胆管炎可放射至右肩部； 急性胰腺炎可放射至左腰部； 肾及输尿管结石可放射至同侧腹部； 右下叶肺炎、胸膜炎、

9、心肌梗塞可向同侧 上腹部放射。 可按小儿腹痛发作部位，分为以下几种类 型： 上腹痛： 消化性溃疡、急慢性胃炎、急性胰腺炎、 胸膜炎、大叶性肺炎、胆道蛔虫症等。 右上腹痛： 胆总管囊肿、胆囊炎、胆石症、尿石症、 胆道蛔虫症。 左上腹痛： 多为脾脏创伤等。 脐周围痛： 多为小肠病变，如肠蛔虫症、肠痉挛、急 慢性肠炎、过敏性紫癜等，但小婴儿通常 不管何处痛，都指向脐部。 右下腹痛： 急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、肠结核、 尿路感染、卵巢肿瘤扭转等。 左下腹痛： 多为痢疾、粪便堵塞、乙状结肠扭转等。 腹痛的性质： 往往表示病变的不同性质，在鉴别病变上 有重大意义。 持续性钝痛或隐痛： 一般是炎症或出血刺

10、激腹膜的表现。 阵发性绞痛： 一般是管腔阻塞或括约肌痉挛收缩的结果， 而根据绞痛发作频度和剧烈程度，有时还 可反映出梗阻的性质（单纯性或绞窄性） 和梗阻的程度（完全性或不完全性）。 既有持续性腹痛又有阵发性加剧： 多表示炎症与梗阻并存。绞窄性肠梗阻在 临床上一般先有梗阻性的阵发性绞痛，至 发生血运障碍后转为持续性疼痛而又阵发 性加剧。 腹痛程度： 一般来说，腹痛程度反映了腹内病变的轻 重，但不同的病人对疼痛的敏感程度也有 所不同，如某些功能性病变的腹痛可以表 现得比较剧烈。 此外，不同病因所引起的腹痛程度也有所 区别。 一般炎症引起的疼痛较轻，表现为持续性 胀痛，患者多能忍受； 管腔梗阻的绞痛

11、多较剧烈，病人常满床翻 滚，如胆道蛔虫症呈阵发性钻顶痛； 胃十二指肠溃疡穿孔常呈突发性而剧烈的 刀割样疼痛； 急性胰腺炎引起的腹痛有时非常剧烈，可 能导致休克，但病人多宁愿平卧或侧卧、 俯卧而不敢多动。 伴随的消化道症状： 因患儿不能用言语或不能准确用言语表达 其病变情况或疼痛所在，其体征也不如成 年患者表现明确，故其诊断主要依靠一般 的临床分析，包括： 恶心、呕吐情况： 须明确其呕吐是乳汁不能下咽而立即引起 的回奶，还是咽下后隔一段时间发生的喷 射性呕吐； 其呕吐物是否含有胆汁、粪汁、血液等； 腹胀现象： 患儿是否有腹胀，其腹胀仅限于上腹部还 是累及全腹，有无腹壁静脉显露、腹壁红 肿现象。食

12、后呕吐时间越早，梗阻部位越 高，其腹胀程度较轻；梗阻部位越低，其 食后呕吐间隔时间越长，而腹胀越严重， 甚至累及全腹部。 大便情况： n患儿是否有过胎便，第一次排出胎便距出 生的时间；注意大便的性状及颜色。 n果酱样血便是小儿肠套叠的特征 n急性出血性坏死性小肠炎则排出带腐肉臭 的红豆汤样便。 n腹痛发作后停止排便、排气，可能是机械 性肠梗阻。 n需综合全面的材料分析，动态观察病情变 化，及时扑捉新的信息。 伴随的其他症状： 如腹痛伴发热，咳嗽则为呼吸系统疾病 伴尿频、尿痛、血尿或脓尿者，多为泌尿 系统疾患，但阑尾脓肿也可有尿路刺激症 状或里急后重等肠道刺激症状，须注意鉴 别。 伴黄疸者多系肝

13、胆疾病。 急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠道穿孔、 急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、卵巢囊肿 扭转等。 仔细、耐心体检：仔细、耐心体检： 体检对疾病的诊断有着十分重要的意义， 腹部检查对急腹症的诊断具有决定性价值， 要多次反复对比进行。 全身情况：生命体征监测，有无脱水、休 克等表现，有无心肺病变的表现，有无黄 疸（肝胆疾病）、结膜苍白（出血性疾 病）、皮疹（流行性脑脊髓膜炎、败血症、 过敏性紫癜等）。 腹部检查： n对是否有急腹症存在以及急腹症属何种性质， 最具有诊断和鉴别的意义。 n腹部视、触、叩、听，尤其注意腹膜刺激征 的部位、范围和程度，腹股沟区腹股沟区的查体，直 肠指诊等。 n腹部触诊是关

14、系到能否正确诊断的重要环 节。触诊检查时，应注意以下几点： 争取小儿合作接受检查，婴幼儿可利用玩 具或吸奶；年长儿力求让患儿自己用一个 手指，指明疼痛部位或范围； 不合作者，可于啼哭吸气时检查或待病儿 睡眠时进行检查； 检查者应态度和蔼，手宜温暖，动作轻柔 缓慢； 检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛 部位，要反复对比各部位的反应，找出压 痛及紧张部位、范围和程度，可疑时应反 复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡 后再次检查。 n应强调三层（轻、中、重）检查法三层（轻、中、重）检查法，在施 行检查中要注意观察实施各种手法时，患 儿面部表情、局部是否拒按、哭叫程度是 否严重。 n若全腹柔软，疼痛

15、部位不固定，基本可排 除外科急腹症。阑尾炎，右下腹有明显压 痛，同时有反跳痛、肌紧张；全腹肌紧张 伴压痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或 腹内空腔脏器穿孔。 n腹内触及肿块者对疼痛的诊断有重要意义。 肠套叠可于右上腹或脐上方触及腊肠样肿 物；蛔虫性肠梗阻，常在腹痛缓解时，于 脐周触及不规则的条索状物；急性肠系膜 淋巴结炎，有时可在右下腹触及肿大的淋 巴结。 辅助检查辅助检查 化验：血常规、血生化、血尿淀粉酶、肝 功能等。 x现检查：诊断急腹症的重要手段。膈下游 离气体、肠腔内气液平面或充气扩大的肠 袢、双泡征（十二指肠梗阻）、杯状充盈 缺损（空气灌肠诊断肠套叠）、钡餐诊断 肠旋转不良、钡灌肠诊断

16、巨结肠、结石阴 影（尿路结石或胆结石）、右上腹部或右 下腹部钙化斑块（胎粪性腹膜炎）等。 超：有无腹水、结石、包块、肠梗阻等， 肠盘旋征（诊断肠旋转不良）、同心圆包 块（诊断肠套叠）、腹内脏器外伤。 腹腔穿刺：判断腹水的性质，根据穿刺抽 吸所得的肉眼观察和化验结果可将病变分 为三类： 有急腹症指征的阳性表现： 能抽得全血20ml（小儿10 ml）；红细胞 1.01012/l；白细胞0.51012/l；淀粉 酶175单位/dl；革兰染色涂片找到细菌； 有胆汁；有食物微粒。 有继续严密观察的指征（中界）：抽出液目视 为粉红色；红细胞（0.51.0）1012/l（钝性 损伤后）；白细胞（0.10.5

17、）1012/l；淀 粉酶75175单位/dl。 可暂时保守治疗的特征：腹腔灌洗液澄清； 白细胞0.11012/l；淀粉酶75单位/dl。 腹部ct、ect：腹内各脏器改变、美克尔 憩室等 腹腔镜检查：直视腹内各脏器改变。 腹腔镜在小儿急腹症诊断及治疗方面 具有极大的优势，腹腔镜以最小的损伤， 给予最有针对性的治疗，是内环境稳定的 微创术式之一，对腹腔脏器干扰小，对患 儿创伤小，术后并发症少、康复快、痛苦 小、美容、住院时间明显缩短。 四、小儿外科急腹症的鉴别诊断四、小儿外科急腹症的鉴别诊断 n首先判断有无外科急腹症？ n其次判断外科急腹症的性质，确定腹痛病 因：炎症？穿孔？梗阻？出血？ n最后

18、估计或确定发病的部位和/或器官及病 情严重程度 首先判断有无外科急腹症？首先判断有无外科急腹症？ 内科急腹症的特点： 有引起腹痛的内科疾病本身固有的症状和 体征； 一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹 痛； 发病一般缓慢，腹痛可轻可重，腹痛部位 不明确，短期内病情不恶化，喜按。但要 注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以 相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发 生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在 合并穿孔时即为急腹症。故对原有慢性腹 痛者，如腹痛转为持续性或突然剧痛，应 注意急腹症的可能。 症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈， 表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹 软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛

19、； 发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象； 可有其他部位的阳性体征，如右下肺大叶 性肺炎，肺部有罗音； 急诊腹透无阳性发现，特殊检查有内科疾 病病变的阳性发现。 外科急腹症的特点： 腹痛起病急，多先于发热或呕吐； 腹痛较剧烈，且部位明确，急剧发展，不 及时处理，短期内病情常迅速恶化，拒按； 常频发呕吐，或呕吐物含粪便； 表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转 不安或蜷曲静卧； 可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、 反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失，腹部 移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出血性、脓 性或胆汁性液体； 可有内出血征象，如头晕、心慌、多汗、 面色苍白、脉细速、血压下降等； 腹式呼吸减弱

20、或消失，肠鸣音亢进或消失； 可扪及腹部包块及索状物； 急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、 鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等； 发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状 核增高，进行性贫血等； 既往有腹部手术史而突发腹痛。 表1 外科急腹症和内科急性腹痛的鉴别 临床表现外科内科 起病急骤不定 先驱症状一般无有 腹痛由轻到重、由含糊到明确、 由局限到弥漫 由重到轻、间歇发作、 含糊 全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现 腹膜 刺激 征 压痛 反跳痛 肌紧张 腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失 其他部位体征无常有 其次判断外科急腹症的性质，确定腹痛病其次判断外科急腹症的性质，确定腹痛病 因：炎症、穿

21、孔、梗阻、出血等。因：炎症、穿孔、梗阻、出血等。 急性炎症性疾病共同特点： 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实 质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结 炎 一般起病较急，腹痛为持续性； 炎性病变所在处症状、体征最明显； 常有腹膜刺激征； 全身中毒症状的出现在腹痛后明显。 急性穿孔性疾病共同特点： 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。 发病突然，呈突发性持续性腹痛； 腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所 在部位，迅速扩展至全腹； 腹膜刺激征阳性； 肠鸣音减弱或消失； 腹部x线检查可见膈下游离气体； 诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。 急性梗阻性疾病共同特点： 肠、胆、输尿管、卵巢

22、起病急骤，开始症状即剧烈； 腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加 剧； 多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流 性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时， 可有肠鸣音亢进或气过水声；胆道梗阻时， 可伴有畏寒、发热、黄疸等； 辅助检查可提供诊断依据。 腹内出血性疾病共同特点： 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、 黄体 ） 呕血、便血等，可有外伤史； 可为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； 可出现出血性休克征象和移动性浊音； 红细胞计数和血红蛋白进行性下降； 诊断性腹腔穿刺可抽出不凝血。 最后估计或确定发病的部位和最后估计或确定发病的部位和/ /或器官及或器官及 病情严重程度：病情严重程度： 根据腹痛

23、起始部位和阳性体征部位，结合 腹内脏器在腹壁上的投影知识判定； 根据病变的某些特征判定，如转移性右下 腹痛伴右下腹固定压痛多为阑尾炎；脐周 阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声多为 机械性肠梗阻；果酱样血便多为肠套叠。 配合必要的检查：化验、x线、b超等。 病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查 腹内病变性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹腹外病变性腹痛痛 急腹症急腹症 内科急性腹痛内科急性腹痛 定定 性性 定定 位位 定定 因因 急腹症诊断思维及程序急腹症诊断思维及程序 n临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病由症诊病” 的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基 础知识，也要培养、提高对各种病

24、症的逻辑思维能 力，以达到正确诊断。 n急性腹痛多病情复杂，采取合理的方案、程序进行 妥善处理十分重要。寻求诊断步骤和初步处理措施 是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程 中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该 病进行了相应处理。 n病情复杂时的“剖析诊断法剖析诊断法”是诊断思维和程序处 理的基本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所 获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深入 到一定程度，病变真相愈发清晰， “走一步看一 步”。本过程内含诊治二方面内容。 “一元化一元化”解释急性腹痛所出现的症候群解释急性腹痛所出现的症候群 n对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一 个

25、原则。包括二方面内容： 用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的 “头痛医头”、出现偏差；如：阑尾炎+血尿 将疾病出现的症候群尽可能用一种疾病来解释，以防 “只 见树木、不见森林”，造成误诊。 n对急性腹痛时出现的症候群综合分析、“一元化”解释有 利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如： 腹外疾病：急性腹痛+双胫前出血点+血便（量少） 腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿 五、小儿外科急腹症的处理原则五、小儿外科急腹症的处理原则 诊断不明时的处理诊断不明时的处理 严密观察、反复检查、边治疗边认真分析； 观察中的必要处理：按具体病情，采取禁 食、胃肠减压、监测生命体征、纠正水、 电解质、酸碱平衡紊乱，

26、防治休克； 未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率 应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和 肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。 外科急腹症手术时机的选择外科急腹症手术时机的选择 需要立即手术 血管性疾病：肠旋转不良伴肠扭转、肠扭 转等绞窄性肠梗阻、嵌顿疝、水或空气灌 肠不能整复的肠套叠、粘连性肠梗阻后期、 脾或性腺扭转； 急性管腔穿破：异物、医源性或药物诱导 的消化道穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、外 伤性穿孔、病理性穿孔（坏死性小肠结肠 炎、肠伤寒、痢疾、美克尔憩室穿孔）、 新生儿胃穿孔、先天性巨结肠并穿孔等； 急性出血：外伤致实质性脏器损伤血流动 力学不稳定者、外伤造成腹内的主要血管 损伤、美克尔憩室大出血

27、等； 腹内急性炎症：急性阑尾炎化脓穿孔、急 性胆囊炎、胆管炎并穿孔等；急性重症胰 腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发 症； 先天性腹壁缺损，如腹裂、脐膨出囊壁破 裂等。 可在严密观察下行非手术治疗或充分的术 前准备 肠梗阻：先天性疾病（先天性肠闭锁和狭 窄、先天性无肛、环状胰腺等）、粘连性 肠梗阻早期、术后肠套叠、肿瘤（淋巴 瘤）； 感染、寄生虫病：早期急性阑尾炎、寄生 虫性肠、胆管梗阻、急性胆囊炎、胆管炎； 腹腔、肝脏单个脓肿，脓肿较小；急性胰 腺炎未发生严重并发症； 不危及生命的出血：炎症性肠病、肿瘤内 出血、血流动力学稳定的腹内脏器外伤； 外伤：胰腺损伤； 肿瘤：腹腔内和腹膜后病变（淋

28、巴管瘤、 淋巴瘤、畸胎瘤、肾母细胞瘤、神经母细 胞瘤）； 消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹 膜炎已局限； 术后吻合口瘘，腹膜炎局限且引流通畅； 原发性腹膜炎； 其它：胆道结石引起的梗阻 一般不需要手术的外科急腹症 麻痹性肠梗阻，但高度肠胀气有可能造成 肠壁坏死、穿孔者应手术减压； 蛔虫、粪石所致的急性肠梗阻； 腹膜后血肿无进行性失血表现。 急腹症外科干预治疗的反指征急腹症外科干预治疗的反指征 虽有腹痛症状，但其实并非外科急腹症的情况： 呼吸系统病变：因前腹壁由第7-12肋间神经和第1 腰神经所支配，故下胸部炎症常可引起上腹部的 疼痛和压痛（如下叶肺炎和胸膜炎）。通过胸部 检查，必要时佐以x

29、线拍片做出鉴别。 心血管系统病变：心肌缺氧时引起的疼痛常在胸 骨后，但有时可放射到上腹部，因而疑为溃疡病 穿孔等急腹症。过去有心脏病史者，对诊断有帮 助，可疑病例请内科会诊，并作心电图等检查。 食管病变：急性食管炎、憩室炎或食管痉挛引起 的疼痛，主要在胸骨后，但也可放射到上腹部。 食管炎或溃疡出血，也可能被误诊为一般的上消 化道出血（尤其食管静脉曲张出血），而进行错 误的手术治疗。为了避免此种严重的错误，有时 需做钡餐造影或食管镜检查。 背部病变：脊髓、髓腔或脊柱本身病变（直接损 伤、血肿刺激、癌肿转移等）或椎旁肌肉的外伤， 有时可因下胸部神经和第一腰神经的刺激而引起 剧烈的腹痛，应详细检查脊

30、柱和神经有无损伤 （后者常表现为神经分布范围的皮肤过敏或感觉 迟钝）。 前腹壁损伤：前腹壁的开放性损伤，扩创时一般 不难确定是否已穿破腹膜并累及内脏，但前腹壁 的闭合性挫伤是否伴有内脏损伤有时不易肯定。 一般说来，单纯腹壁挫伤者轻按伤处时其触痛范 围仅仅限于损伤之处，腹肌收缩时会引起疼痛和 触痛的加剧，而腹内病变在腹肌收缩时往往触痛 反而减轻。 内科疾病：带状疱疹、过敏性紫癜、铅中毒、脊 髓结核、急性胃肠炎、食物过敏中毒、肾上腺衰 竭、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。 腹腔镜技术在急腹症中的应用腹腔镜技术在急腹症中的应用 有些小儿外科急腹症的症状和体征不典型， 给临床诊断和治疗带来困难。 急诊腹腔

31、镜手术不仅可以对腹部病变及时 做出诊断和处理，而且可使一些患者避免 不必要的剖腹手术，可以在明确病变性质、 部位和范围的前提下，根据拟行手术方式 协助选择一个最准确、合理的剖腹手术切 口。 腹腔镜在小儿急腹症诊断及治疗方面具有 极大的优势，腹腔镜以最小的损伤，给予 最有针对性的治疗。避免了传统手术的大 切口小手术，探查不全面的弊病。 在诊断方面，与其他各种辅助检查相比更 准确、更直观，如能发现放射性核素扫描 发现不了的小的肠重复畸形或美克尔憩室 病灶，并同时给予相应治疗。 在治疗方面，急腹症的处理更简洁，方法 更灵活，可以在腹内处理，也可提出腹外 处理后还纳。 腹腔镜手术是内环境稳定的微创术式

32、之一， 对腹腔脏器干扰小，对患儿创伤小，术后 并发症少、康复快、痛苦小、美容、住院 时间明显缩短。可应用于诊断和治疗阑尾 炎、消化道出血、肠重复畸形、美克尔憩 室、肠套叠、胆道穿孔、卵巢肿瘤蒂扭转、 粘连性肠梗阻等。 六、临床常见的小儿外科急腹症的特点六、临床常见的小儿外科急腹症的特点 n急性阑尾炎 n腹股沟斜疝嵌顿 n急性肠套叠 由由“小病小病”发展到发展到“大病大病” “小病小病”也可酿大祸也可酿大祸 急性阑尾炎急性阑尾炎 由于小儿的生理解剖特点，小儿急性阑尾炎的诊断较成人 困难，尤其是婴幼儿。发生阑尾穿孔时易造成弥漫性腹膜 炎，且年龄越小，临床表现越不典型，无明确的转移性右 下腹部疼痛，在临床上表现为反复高热、腹泻、腹胀、中 毒症状重。而且，病史采集、体格检查困难及病情变化快 等特征，处理十分棘手，就诊时患儿因阑尾穿孔而形成阑 尾周围脓肿或弥漫性腹膜炎者约有30-40%。对难于确诊、 又不能排除急性阑尾炎的急腹症，应适当放宽手术指征。 在家长配合的情况下，应积极剖腹探查，以明确诊断、及 时处理，以防漏诊、误诊及严重并发症的出现