肿瘤多学科综合治疗试讲

1、肿瘤多学科综合治疗肿瘤多学科综合治疗 遵义医学院附属医院遵义医学院附属医院 肿瘤医院肿瘤学教研室肿瘤医院肿瘤学教研室 张廷友张廷友 multidisciplinary synthetic therapy of tumor zhang tingyou of tumor hospital the war on cancer cancercancer 手术治疗手术治疗 放射治疗放射治疗 化学治疗化学治疗 靶向治疗靶向治疗 目目 录录 多学科综合治疗的概念 多学科综合治疗的生物学基础 各种治疗方法的发展和评价 多学科综合治疗的基本原则与模式 多学科综合治疗存在问题和发展方向 多学科综合治疗的概念多学科

2、综合治疗的概念 一、医学模式的演变 医学模式是指不同历史阶段和科学发展水平 的条件下，人类与疾病作斗争时观察和处理医学 领域中各种问题的思想和方法。它反映了人类对 自身生命、生理、病理、预防、治疗等问题的基 本观点，指导医疗卫生实践活动。简言之，医学 模式的核心就是医学观。人类历史上，医学模式 经历了五次大转变。 1.神灵主义医学模式： 神灵惩罚 妖魔缠身 祈祷巫术 2.自然哲学医学模式： 中国:以内径为代表 西方:以“四体液”学说为代表 朴素唯物论与自然辨证法 3.机械论医学模式： 机械唯物主义 忽视生物属性和社会属性 片面性和机械性 4.生物医学模式 生物学观点、 生命现象、 健康与疾病

3、近代医学发展的标志和核心 忽视心理、社会因素 5.生物-心理-社会医学模式： 生物、心理与社会因素 单因单果 多因多果 健康与疾病 二、多学科综合治疗的概念 （multidisciplinary synthetic therapy） 在细胞分子生物学和现代临床治疗学基础上， 以新的医学模式观点，将多学科综合治疗理解为： 根据患者的身心状况、肿瘤部位、病理类型、侵 犯范围（病期）和发展趋势，结合细胞分子生物 学改变，有计划、合理地应用现有的多学科各种 有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最大限 度消除或控制肿瘤的治疗效果，同时最大限度地 改善患者的生存质量。 机体状况和肿瘤情况； 计划、合理、有

4、效、多学科； 成本效益的社会医学观点； 卫生资源的合理应用； 控制肿瘤，相对稳定，生活质量。 多学科综合治疗的生物学基础多学科综合治疗的生物学基础 细胞分子生物学理论和技术的迅猛发展 tnm分期的局限性与肿瘤生长的异质性 生物学指标：肿瘤预后、预测疗效 一、肿瘤标志物（tumor marker） 肿瘤本身分泌产生或肿瘤与宿主机体 相互作用产生 存在于体液、组织或细胞内 afp、hcg、cea、er、pr、her2 二、癌基因和抑癌基因 1.癌基因（oncogene） ras、c-myc、her2 2.抑癌基因（tumor suppressor gene） p53基因 三、分子分期 1.以分子机

5、制阐明肿瘤发生发展的规律， 并试图用分子手段去诊断、预测、治疗肿瘤。 分子诊断（molecular diagnosis） 分子分期（molecular staging） 分子治疗（molecular therapy） 分子预后（molecular prognosis） 2.肿瘤分期： 判别病变范围 制定最佳治疗计划 比较疗效、统计预后、科研交流 3.tnm分期局限性： 不能预测疗效和预后 4.分子分期依据肿瘤标志物的两点要求： 保证生存质量，延长dfs或os 独立预后因素 5.尚未有成熟分子生物学分期 四、多基因参与的多阶段发病机制 恶性肿瘤是机体细胞在内外各种有害因 素长期作用下，在基因水平

6、上丧失正常调控， 发生过度增生及异常分化而形成的新生物。 恶性肿瘤实质上是基因疾病，与基因失 调、基因表达紊乱相关，是多因素、多阶段， 各种分子事件发生发展而形成的。 各种治疗方法各种治疗方法 的发展和评价的发展和评价 一、恶性肿瘤治疗历史回顾 1.恶性肿瘤是人类最古老疾病之一 古埃及木乃伊：肿瘤 希波克拉底：黑胆汁积聚 殷墟甲骨文：“瘤” “周礼”：“疡医”。 2.外科手术： 华佗首创手术治疗内脏肿瘤； 现代外科肿瘤切除手术的发展： 1809年 mcdowell 卵巢肿瘤切除术 1846年 warren 乙醚麻醉 1867年 lister消炎药物 1860-1890年 billroth 胃、

7、喉和食管切除术 1890年halsted 乳腺癌根治术 2.放射治疗： 1895年 伦琴 x线 1898年 居里夫妇 镭 1905年 abbe医师 镭插值 一战后 深部x线、镭敷贴 1948年 首台60co治疗机 1953年 首台直线加速器 深部x线、 60co、直线加速器 tps、sbrt、3d-crt、 imrt、vamt、igrt、 tomo、bimrt 3.化学治疗： 1865年 lissamer 亚砷酸治疗白血病 现代化疗：20世纪40年代 1942年 氮芥治疗淋巴瘤 1957年 5-fu、环磷酰胺 1959年 sulivan 动脉连续灌注化疗 1961年 李明秋 联合化疗 1968

8、年 karnofsky 肿瘤内科学 （medical oncology） 4.靶向治疗 新阶段、新发展、新水平 抗癌机制不同于化疗药物 20世纪90年代末 heceptin 2001年 imatinib 胃肠间质瘤和慢性白血病 rituximab、gefitinib、erlotinib、sorafenib、 bevacizumab、cetuximab、sunitinib、endostar 5.其他治疗方法 生物治疗、介入治疗 物理治疗（激光、微波、冷冻、热疗） 中医中药治疗 重视祖国医学在肿瘤治疗中的作用 二、各种治疗方法在多学科综合治疗中 的地位 手术、放疗、化疗为主 各有特点，互为补充。

9、手术治疗为主：约60% 放疗为主：npc 化疗为主：恶性淋巴瘤、白血病 局部治疗： 手术、放疗、抗hp 消除或杀灭局部肿瘤 阻止肿瘤发展和扩散 全身治疗： 化学药物、靶向药物 控制局部肿瘤发展 抑制肿瘤发展和扩散 明确治疗目的：根治？姑息？ 诱导缓解 扶正治疗 消除肿瘤 巩固治疗+扶正治疗 内分泌治疗： 因一些肿瘤的发生发展与激素失调有 关，应用一些激素或抗激素类物质以使肿 瘤生长所依赖的条件发生变化，从而抑制 肿瘤的生长，又称激素治疗。临床上分外 科、放射和药物治疗。 关爱女性关爱女性 关注乳房健康关注乳房健康 粉红丝带粉红丝带 肿瘤生物治疗： 利用生物学物质或生物制剂来直接或 间接地修正机

10、体和肿瘤的相互关系，从而 改变机体对肿瘤细胞的生物学应答而起到 抗瘤效应。 细胞因子疗法、特异性主动免疫治疗 继承性细胞免疫治疗、分化诱导治疗、 抗体介导的被动免疫治疗 介入放射学（interventional radiology）： 指在x射线电视、ct、超声等引导下， 将特制的穿刺针、导管插入所要到达的人 体部位，进行x射线诊断与治疗的技术。 分类：血管性介入放射学 非血管性介入放射学。 肿瘤热疗（tumor hyperthermia）： 利用有关物理能量在组织中聚集而 产生热效应，使肿瘤组织稳定上升到有 效治疗温度4143，并维持一段时间， 既使肿瘤缩小或消除，又不损伤正常组 织的治疗方

11、法。 中医中药治疗： 辨证论治、扶正祛邪 配合手术、放疗、化疗 增强患者体质 减少毒副作用 保驾护航 多学科综合治疗的多学科综合治疗的 基本原则与模式基本原则与模式 一、基本原则 1. 局部处理与全身治疗并重的原则 2.分期治疗的原则 3.个体化治疗的原则 个体化治疗：即根据具体患者 预期寿命、功能状态、心理状况、治 疗耐受性、期望生活质量、患者愿望 以及肿瘤异质性来设计的多学科综合 治疗方案。 4.生存率与生存质量并重的原则 延长生存时间，改善生存质量。 重视姑息支持，主张带瘤生存。 5.不断求证更新的原则 6.中西医并重的原则 7.成本与效果并重的原则 提高疗效与经济代价 成本最低原则 成

12、本效果原则 成本效用原则 成本效益原则 二、模式 根据不同肿瘤，不同分期、不同个体 状况采用不同模式。 模式的建立必须经过严格的临床试验， 在循证医学基础上与时俱进。 可手术的实体恶性肿瘤 不可手术的恶性肿瘤 重视营养支持、对症处理 多学科综合治疗多学科综合治疗 存在问题和发展方向存在问题和发展方向 一、存在问题 1.临床实践中随意性和盲目性 过度治疗 治疗不足 缺乏规范的多学科缺乏规范的多学科 综合治疗临床实践综合治疗临床实践 指南指南 缺乏监督遵守缺乏监督遵守“指指 南南”的机制的机制 2.缺乏具有科学性的临床实践指南指导 指南不能随意化、盲目化 临床试验 治疗模式 多中心、前瞻性、随机对

13、照多中心、前瞻性、随机对照 3.多学科发展不平衡 有些新方法尚未成熟 盲目追求新技术 一律“微创”、可能“巨创” 墨守成规、因循守旧 4.就医环境和条件不足 临床专科细化，重专科轻整体； 医疗体制和就医程序的弊端； 医疗保障制度和卫生资源限制。 二、发展方向 1.切实加强细胞分子生物学研究： 寻找能为临床所用的预测因子是个体 化多学科综合治疗必不可少的基础。 2.组织大样本多中心随机临床试验， 制定具有指导性临床实践指南 美国nccn每年更新治疗指南 制定中国特色临床实践指南 主要恶性肿瘤临床诊疗规范 3.加强学科间联系，组织专病多学科 诊治队伍 多学科医师参与制定治疗方案； 设立单病种专家组

14、和首席专家； “一对一” “多对一” 以病人为中心以病人为中心 4.各学科自身研究的深化 外科手术精细化和微创化 内科化疗新药不断出现 放射技术不断发展 靶向治疗不断深入 肿瘤肿瘤 情况情况 身体身体 状况状况 姑息？根治？姑息？根治？ 延长生存期延长生存期 提高生活质量提高生活质量 多学科综合治疗多学科综合治疗 个体化治疗个体化治疗 遵循循证医学证据，推遵循循证医学证据，推 动符合中国国情的肿瘤动符合中国国情的肿瘤 多学科规范化治疗。多学科规范化治疗。 小小 结结 1.肿瘤多学科综合治疗和个体化治疗的概念肿瘤多学科综合治疗和个体化治疗的概念 及二者的关系。及二者的关系。 2.tnm分期局限性，