基本公共卫生服务项目培训资料

1、讲课人： 闫素华 第一节第一节 居民健康档案管理居民健康档案管理 第二节第二节 高血压患者健康管理高血压患者健康管理 第三节第三节 糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理 第四节第四节 老年人健康管理老年人健康管理 一、服务对象一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍和辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍和 非户籍居民（流动人口）。非户籍居民（流动人口）。 以以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、严重精神障碍岁儿童、孕产妇、老年人、严重精神障碍 患者、高血压患者、糖尿病患者等人群为重点。患者、高血压患者、糖尿病患者等人群为重点。 二、基本要求二、基本要求 采用采用17位编码制，将居民的身

2、份证号作为统一的身份识别码。位编码制，将居民的身份证号作为统一的身份识别码。 档案填写一律用钢笔或圆珠笔档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹不得用铅笔或红色笔书写。字迹 要清楚要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和 编码不要填出格外，如果数字填错编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，用双横线将整笔数码划去， 并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 记录内容完整、真实、准确、规范。各类检查报告单和转、会记录内容完整、真

3、实、准确、规范。各类检查报告单和转、会 诊的相关记录应粘贴留存归档。诊的相关记录应粘贴留存归档。 具有必需的档案保管设施设备具有必需的档案保管设施设备,指定专职人员负责档案管理指定专职人员负责档案管理,保保 证健康档案完整、安全。证健康档案完整、安全。 档案摆放整齐，分类存放。档案摆放整齐，分类存放。 三、档案动态使用三、档案动态使用 有动态记录的档案是指有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范年内有符合各项服务规范 要求的相关服务记录的健康档案。要求的相关服务记录的健康档案。 健康体检记录（建档体检除外）健康体检记录（建档体检除外） 随访记录随访记录 健康教育记录健康教育记录 就医诊疗记

4、录就医诊疗记录 个人基本信息的更新，如联系方式。个人基本信息的更新，如联系方式。 四四.电子档案录入电子档案录入 电子健康档案建档率电子健康档案建档率=建立电子健康档建立电子健康档 案人数案人数/辖区内常住居民数辖区内常住居民数100。 要求无缺项（联系人、联系方式），要求无缺项（联系人、联系方式）， 无重复，死亡或其他原因退出档案管理的要无重复，死亡或其他原因退出档案管理的要 及时注销，必须与纸质档案一致，修改录入及时注销，必须与纸质档案一致，修改录入 时间错误的档案（随访时间、体检时间）。时间错误的档案（随访时间、体检时间）。 五、健康档案内容五、健康档案内容 个人基本信息个人基本信息 健

5、康体检健康体检 重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录 （接诊记录接诊记录 辖区外医疗服务信息搜索表辖区外医疗服务信息搜索表） 第二节第二节 高血压患者健康管理高血压患者健康管理 服务对象服务对象 辖区内辖区内35岁及以上岁及以上 原发性高血压患者原发性高血压患者 服务内容服务内容 筛查筛查随访随访体检体检 首诊测血压首诊测血压 对辖区内对辖区内35岁及以上常住居岁及以上常住居 民，每年在其第一次到乡镇卫民，每年在其第一次到乡镇卫 生院或村卫生室就诊时为其测生院或村卫生室就诊时为其测 量血压，记录在门诊登记或住量血压，记录在门诊登记或住 院登记内。院

6、登记内。 高危人群血压监测高危人群血压监测 每半年至少测量每半年至少测量1次血压，次血压， 记录在高血压高危人群监测记录在高血压高危人群监测 记录表内，并接受医务人员记录表内，并接受医务人员 的生活方式指导。的生活方式指导。 长期过量长期过量 饮酒者饮酒者 长期精神长期精神 紧张者紧张者 吸烟吸烟 肥胖者肥胖者 男性男性55岁岁 及更年期及更年期 后的女性后的女性 长期食用饱长期食用饱 和脂肪酸者和脂肪酸者 长期高盐长期高盐 饮食者饮食者 高血压高血压 家族史家族史 高危人群高危人群 非同日非同日3次血压测量值次血压测量值 未服药未服药持续服药持续服药 收缩压收缩压140mmhg 和（或）舒张

7、压和（或）舒张压90mmhg 无论血压高低无论血压高低 均可诊断为高血压均可诊断为高血压 随访方式：随访方式： 通过预约患者到门诊就诊通过预约患者到门诊就诊 电话追踪电话追踪 家庭访视家庭访视 随访要求：随访要求： 真实、完整、准确，录入及时。 对原发性高血压患者，每年要提供 至少4次面对面的随访。 随访分类随访分类 对血压控制满意对血压控制满意对血压控制不满意对血压控制不满意 收缩压收缩压140mmhg 且舒张压且舒张压90mmhg 收缩压收缩压140 mmhg和和 （或）舒张压（或）舒张压90 mmhg 随访评估：随访评估： 对高血压患者进行血压测量并评估：对高血压患者进行血压测量并评估：

8、 1. 存在危急情况，须在处理后紧急转诊，乡镇存在危急情况，须在处理后紧急转诊，乡镇 卫生院、村卫生室应在卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。 2. 若不需紧急转诊，即进行本次随访。若不需紧急转诊，即进行本次随访。 分类干预：分类干预： 1.对血压控制满意（收缩压对血压控制满意（收缩压140且舒张压且舒张压90mmhg）、无）、无 药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约进行下一次随访时间（一季度一次）。预约进行下一次随访时间（一季度一次）。 2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现

9、血压控制不满意，即收缩压140 mmhg和和 （或）舒张压（或）舒张压90mmhg，或出现药物不良反应的患者，结，或出现药物不良反应的患者，结 合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不 同类的降压药物，同类的降压药物，2周内随访。周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊 到上级医院，到上级医院，2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。 随访记录表

10、管理和使用：随访记录表管理和使用： 年初卫生院登记各村高血压患者名单在管理台账 上，然后将台账和随访记录表给村医，村医用文件夹 把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做随访时村 医要找到相应的高血压患者随访服务记录表，逐 项进行询问、检查和填写，根据血压测量结果进行分 类和用药指导，确定下次随访日期，并在台账上记录 随访时间，录入电子档案。 注意：1.随访工作的开展（血压测量）和记录表 填写必须同步进行。2.村医负责测量血压，卫生院负 责填写记录表模式不可取。 高血压患者健康体检：高血压患者健康体检： 对原发性高血压患者，每年进行对原发性高血压患者，每年进行1次较全次较全 面的健康检查，可与随访

11、相结合。面的健康检查，可与随访相结合。 65岁以下高血压患者体检的辅助检查部岁以下高血压患者体检的辅助检查部 分只包括空腹血糖。分只包括空腹血糖。 65岁及以上高血压患者按老年人体检完岁及以上高血压患者按老年人体检完 成。成。 考核指标：考核指标： 1.高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/年年 内辖区内高血压患者总人数内辖区内高血压患者总人数100% 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年 人口总数（人口总数（18周岁以上人口数）周岁以上人口数）成年人高血压患病成年人高血压患病 率（率（18.8%）。

12、）。 2.高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患按照规范要求进行高血压患 者管理的人数者管理的人数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100。 3.管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/ 已管理的高血压人数已管理的高血压人数100。 服务对象服务对象 辖区内辖区内35岁及以上岁及以上2型糖尿病患者。型糖尿病患者。 筛查筛查 对工作中发现的对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，记次空腹血糖，记 录在录

13、在糖尿病高危人群监测表糖尿病高危人群监测表内，并接受医务人员内，并接受医务人员 的健康指导。的健康指导。 糖尿病高危人群：糖尿病高危人群： 1.空腹血糖异常（空腹血糖在空腹血糖异常（空腹血糖在100-125 mg/dl之间）之间） 2.有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者 3.体型肥胖者体型肥胖者 4. 患有高血压、血脂异常或早发冠心病者患有高血压、血脂异常或早发冠心病者 5.以往怀孕时曾有过血糖升高或生育巨大儿（体重以往怀孕时曾有过血糖升高或生育巨大儿（体重4公公 斤以上）的女性斤以上）的女性 6.出生时体重低或婴儿期体重比一般小孩轻的人；出生时体重低或婴儿期体重比一般小孩轻的人； 7.年龄年龄

14、45岁者岁者 8.吸烟、体力活动少、生活压力大和精神持续紧张者吸烟、体力活动少、生活压力大和精神持续紧张者 9.长期使用一些影响糖代谢药物者，如糖皮质激素、长期使用一些影响糖代谢药物者，如糖皮质激素、 利尿剂等利尿剂等 随访方式：随访方式： 通过预约患者到门诊就诊通过预约患者到门诊就诊 电话追踪电话追踪 家庭访视等方式进行随访。家庭访视等方式进行随访。 随访要求：随访要求： 真实、完整、准确，录入及时真实、完整、准确，录入及时 对确诊的对确诊的2型糖尿病患者患者，每年提型糖尿病患者患者，每年提 供供4次免费空腹血糖检测，至少进行次免费空腹血糖检测，至少进行4次次 面对面的随访。面对面的随访。

15、随访分类：随访分类： 对血糖控制满意是指空腹血糖对血糖控制满意是指空腹血糖值值 7.0mmol/l 对血糖控制不满意是指空腹血糖值对血糖控制不满意是指空腹血糖值 7.0mmol/l 随访评估：随访评估： 通过测量空腹血糖和血压，对糖尿病通过测量空腹血糖和血压，对糖尿病 患者进行评估：患者进行评估： 1. 存在危急情况须在处理后紧急转诊，存在危急情况须在处理后紧急转诊， 乡镇卫生院、村卫生室应在乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主周内主 动随访转诊情况。动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，进行此次随访。若不需紧急转诊，进行此次随访。 分类干预：分类干预： 1.对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发

16、并发症 或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 2.对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应 的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加 现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周 内随访。 3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的 患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊 情况。 糖尿病患者随访记录表管理和使用：糖尿病患者随访记录表管理和使用： 年初卫生院登记各村糖尿病患者名单在管理年初卫生院登记各村糖尿病患者名单在管理 台账上，然后将台账和随访记录表给村医，村医用台账上，然后将台账和随访记录表给村医，村医用

17、文件夹把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做文件夹把记录表夹好，台账序号和记录表对应。做 随访时村医要找到相应的随访时村医要找到相应的2 2型糖尿病患者随访服型糖尿病患者随访服 务记录表务记录表，测量血糖并逐项进行询问、检查和填，测量血糖并逐项进行询问、检查和填 写，根据血糖测量结果进行分类和用药指导，确定写，根据血糖测量结果进行分类和用药指导，确定 下次随访日期，在台账上记录随访时间，录入电子下次随访日期，在台账上记录随访时间，录入电子 档案。档案。 注意：注意：1.1.随访工作的开展（血压测量）和记随访工作的开展（血压测量）和记 录表填写必须同步进行。录表填写必须同步进行。2.2.村医负责

18、测量血压，卫村医负责测量血压，卫 生院负责填写记录表模式不可取。生院负责填写记录表模式不可取。 健康体检：健康体检： 对确诊的对确诊的2型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行1次较全次较全 面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体 格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进 行粗测判断。具体内容参照行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康

19、档案城乡居民健康档案 管理服务规范管理服务规范健康体检表。健康体检表。 考核指标： 1.糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人 数/年内辖区内糖尿病患者总人数100 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年 人口总数成年人糖尿病患病率（9.7%） 2.糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病 患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100 3.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标 人数/已管理的糖尿病患者人数100 服务对象：服务对象： 辖区内辖区内65岁及以上常住居民数。岁及以上常住居民数。 要求准确掌握老年人口数，实行台账要求准确掌握老年人口数，实行台账 管理管理

20、。 服务内容：服务内容： 每年为老年人提供每年为老年人提供1次健康管理服务，次健康管理服务， 包括生活方式和健康状况评估、体格包括生活方式和健康状况评估、体格 检查、辅助检查和健康指导。检查、辅助检查和健康指导。 生活方式和健康状况评估： 通过问诊及老年人健康状态自评了解其通过问诊及老年人健康状态自评了解其 基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮 酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治 疗及目前用药和生活自理能力（老年人生活疗及目前用药和生活自理能力（老年人生活 自理能力评估表）等情况。自理能力评估表）等情况。 体格检查： 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺 部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、 听力和运动功能等进行粗测判断。听力和运动功能等进行粗测判断。 辅助检查： 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷 草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、 肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、肾功能（血清肌酐和