教学模式在疾病编码带教的应用

1、摘要本文探索了以病例为基础、 以问题为中心的教学模式， 即与的联合教学模式，在医院病案编码实习带教中的应用。以-10第十五章为例，筛选出 6 个病例，包含了流产结局妊娠、阴道分娩、 剖宫产手术分娩这三个病种，围绕编码相关问题，引导学生去思考、 讨论，最后带教老师点评总结，最终解决问题。在这种联合教学模式的实践过程中，达到了教学互长的效果。此模式突破了传统的编码教学方法， 有利于提高学生解决问题的能力和编码思维能 力的培养，带教效果显著。 关键词编码实习；带教；教学 模式 1 目前国内病案编码实习带教多采用传统教学模式， 即学生在带 教老师身旁观摩编码工作， 带教老师在完成编码工作的同时带教学生

2、。 由于医院的编码工作普遍任务繁重， 有时甚至无暇顾及实习生的带教 效果，尤其是专科医院，学科较综合医院单一，学生仅凭观摩学习难 以掌握全面系统的编码知识， 如何完善编码带教方法， 提高实习生编 码技能，带领实习生在有限的时间内获得更好的学习效果， 成为亟待 解决的问题。 本文探索案例教学法 -, 和基于问题的教学法 -, 相 结合的教学模式 ,分析其在编码实习带教中的应用效果。 1 与相 结合的教学模式 11 教学方法案例教学法是以病例为先导，以问题为 基础，以学生为主体，以教师为主导的小组讨论式教学法。 最 早于 1912 年由爱丁堡大学的教授首先用于病理学的教学，是一种开 放式教学方法，

3、它贴近现实，可以促进学生思考，启发学生自主学习， 提高学习兴趣 1 。 12 教学方法-, 教学模式是以问题为基础、 学生为主体、教学为导向的小组讨论式教学方法， 让学生自己去分析、解决问题。 通过训练逐步培养学生自主学习的习惯与能力 2 。 13 联合教学模式将教学法与教学法相结合，由带教老师选出实际工 作中的病案作为教学病例，并提出问题，采用小组讨论的方式，不断 地激发学生去思考、探索，最终解决问题。 2 联合教学的应用 21 联合教学模式方法联合模式应用到 -10 第十五章病例编码带教中， 带教老师制定本章节的教学目标， 目的在于让学生了解本章的分类原 则及常见的疾病。 具体做法是选择一

4、组第十五章妊娠、分娩和 产褥期的典型病例，提出问题，学生阅读病案后选择主要诊断，并说 出选择的依据或遵循的分类原则。 遇到问题自己查工具书或相 关文献，最后由带教老师主持讨论并总结。 22 教学病案的选择 以 -10 第十五章的编码为例，第十五章是对妊娠、分娩和产褥期的疾 病或并发症的分类。 筛选出以下教学病例 1 流产结局妊娠病案 病例 1 部分性葡萄胎，盆腔炎性疾病伴有葡萄胎清宫术。2 阴道分娩病案病例 2孕 1产 1孕 38周顺产，头先露，妊娠期高血压， 胎儿宫内窘迫。病例 3孕 1产 1孕 38周顺产，头先露，活跃期延长，会阴I度裂伤伴有操作会阴裂伤缝合术。3剖宫产分娩病案病例 4孕

5、1产 1孕 38周剖宫产，头先露，疤痕子宫临产，妊娠 期高血压。病例 5孕 1产 1孕 38周剖宫产，头先露，胎儿宫内窘迫急诊剖宫产手术指征， 产后出血， 导致弥散性血管内凝血子宫切 除术指征。病例 6孕 1产 1孕 38周剖宫产，头先露，疤痕子宫择期手术指征，羊水栓塞。23 带教老师的准备老师首先要选出 能代表第十五章编码的代表性病例， 根据病例引导学生去查阅工具书 和文献，了解临床基础知识，不要仅仅满足了解某一个疾病，最好是 举一反三。 疾病与手术分类原则对部分初学者来说比较抽象、 枯燥，老师要正确引导学生将抽象的问题形象化、具体化、行为化， 引导学生学以致用， 要达到这种理想的教学效果，

6、 应用联合模式是目 前较好的教学方式， 老师必须非常重视， 整合出能代表本章节的案例 资源，让学生在案例中解决问题，在案例中实现编码员的角色体验， 为编码教学注入新的生机与活力。 老师要准备少的案例来说明 大部分知识点，例 2、例 3就体现得淋漓尽致，例 2 考察学生对围产期出现多个并发症不伴手术操作时如何选择主要诊断。 一般情 况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致3 ，例 1和例 3就是这一原则灵活应用的最好体现，很多学生因为例3伴有操作会阴裂伤缝合术而选择会阴I度裂伤做为主要诊断，这是错误的，产科的主要诊断应该是产科的主要并发症或伴随疾病 3 。主要诊断选择原则让学

7、生死记硬背并不难，如何在病案中应用才是关键，老师在案例中引导学生正确运用原则。24 对学生的教学方式学生组建联合教学小组，每组 3 人。在小组讨论时，鼓励每一位学生积极发言，说出主要诊断及原则。编码是建立在疾病和有关健康问题的基础上的， 所以学生首先要了解产科临床基础知识，建议使用的工具书是人民卫生出版社妇产科学第八版。 1病例 1 主要诊断为部分性葡萄胎， 原则一般情况下， 有手术治疗的患 者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 3 。 2病例 2 主 要诊断为胎儿宫内窘迫， 原则妊娠期合并症与分娩期合并症相比应以 分娩期的合并症为主要诊断。 3 病例 3 主要诊断为活跃期延长， 原则一般

8、情况下， 有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的 疾病相一致，并不是所有的主要诊断与主要手术治疗的疾病都必须一 致，在这份阴道分娩的病案， 所有的诊疗过程都是围绕活跃期延长开 展的，而此时的会阴裂伤缝合术只是分娩后的一个小操作， 所以其对 应的疾病不能作为主要诊断。 4 病例 4 主要诊断为疤痕子宫， 原则剖宫产应以手术指征为主要诊断 4 。 5 病例 5 主要诊断为 产后弥散性血管内凝血， 原则因胎儿宫内窘迫急诊剖宫产后出现产后 出血导致弥散性血管内凝血， 切除子宫， 应遵循急诊手术术后出现的 并发症可选择消耗更大、更严重的疾病诊断作为主要诊断原则。6 病例 6 主要诊断为疤痕子宫，原

9、则因疤痕子宫剖宫产，术后出现羊 水栓塞予抢救，经抢救成功，但是羊水栓塞不能作为主要诊断，遵循 择期手术后出现的并发症不作为主要诊断原则。 除此之外，学 生要了解这些疾病的诊断、对妊娠分娩的影响、处理，加深学生的临 床基础知识。 25 编码讨论会带教老师组织编码讨论会，老师对 学生阅读病案的方法、 主导词的查找、 主要诊断选择这一系列过程中 存在的问题进行总结并予点评。 同一疾病名称如例 5 的胎儿宫 内窘迫发生在不同时期编码不同，应变换主导词查找妊娠分娩。 还有一点值得注意的是， 受传统的课堂灌输、 考试分数评判的教学理 念的影响，学生出现对理论知识的死记硬背、不会灵活应用的现象。 教条地套用

10、理论最容易导致编码错误， 像案例 4 主要考察学生对梗阻 性分娩的掌握，梗阻性分娩是指类目 32、33、34 中的情况在临产时所造成的梗阻性分娩，或者说，当第一产程开始时，还存在有32、33、34 中的影响分娩的情况，就被认为是梗阻性分娩，此时应分类 于 64、 65、66 类目梗阻性分娩的适当亚目中 5 。 我国已开放 二孩政策，疤痕子宫再次妊娠也随之增加，若进入产程，编码655。这样编码是错误的，因为， 部分疤痕子宫是可以经阴道分娩的，疤痕 子宫并不是剖宫产的绝对指征， 疤痕子宫之所以剖宫产是因为疤痕子 宫如阴道试产，不除外有子宫破裂、胎儿窘迫、胎死宫内、孕母血压 过高的可能，并不是因为疤

11、痕子宫造成梗阻性分娩。 所以，当 疤痕子宫伴临产时，应编码 34。所以，带教老师要引导学生去思考，不死记硬背。3 与相结合的教学模式应用效果 31 学生学习能力的提高与相结合的教学模式改变了以老师为中心的课堂灌输 式教学模式，以学生为主体，围绕编码问题，在老师的引导下，学生 提出观点，通过查阅文献、书籍、网络和相互讨论，怀疑或证实各自 的观点，最后老师答疑， 学生通过提出问题 -回答问题 -论证问题的整 个过程获得理论知识和培养学习能力 6 。 32 学生编码思维能 力的培养第十五章的一个特点是同一疾病名称， 发生在不同时期， 编 码不同，比如胎儿宫内窘迫、宫内感染、妊娠期高血压疾病、产后出

12、血，对这些病种展开针对性的编码培训， 能够大大提升学生的编码思 维能力。 与相结合的教学模式鼓励学生阅读病案、发现问题解 决问题，不完全受医师诊断的牵制。 所谓编码思维能力培养是 让学生在病案的基础上编码， 了解医师诊断书写习惯但不受医师书写 习惯的影响。 疑难病例讨论有益于培养学生编码思维，普通病例也一样能培养编码思维的，而且往往越是简单的病例越容易出错。 如例 1，对于流产并发症，医师大多数情况下，是分开书写的部分性 葡萄胎，盆腔炎性疾病。 像这类病例，很多实习生编码 011、 739，这样编码是完全受到医师诊断的思维定式，医师诊断什么疾病 就编码什么疾病，没有建立起自己的编码思维。 通读

13、病案后发 现盆腔炎性疾病是在葡萄胎清宫后发生的， 是葡萄胎清宫后的并发症， 葡萄胎妊娠后的并发症有其特定的编码 08。33 带教老师的教学互长以问题为基础的教学融入到案例中， 以学生为主体， 使学生能够 根据病例和预设的问题独立查阅相关文献、工具书，最终得出答案。 同时，这也对带教老师提出更高的要求，带教老师在布置功课前，除 了充分掌握疾病分类的原则外， 必须阅读相关问题的近几年文献， 了 解最新进展，不断更新专业知识，否则很难达到预期带教效果。 将与相结合的教学模式应用到编码实习带教中， 就是以典型的案例作 为教学材料，在老师的精心策划与指导下，师生、学生之间通过双向 或多向互动，提高学生发

14、现问题、分析问题和解决问题的能力，教学 效果显著， 能让学习生较快的掌握编码的理论知识， 培养编码思维能 力，提高学生学习能力，提高编码准确性。 作者肖晓兰黄敏单 位 1 广西医科大学附属肿瘤医院病案室 2 广西壮族自治区妇幼保健院 病案统计科参考文献 1 魏占云,廖秋菊 ,王长远,等结合高仿真电脑 模 拟 人 在 肺 部 体 格 检 查 教 学 中 的 应 用 研 究 中 国 病 案 ,2016,171071-732-,1986,20481-4863焦建军病案首页主 要诊断的选择 中华医院管理杂志 ,2011,2711832-8344 中国病案 编 辑 部 产 科 主 要 诊 断 选 择 应 该 注 意 的 问 题 中 国 病 案 ,2007,8110002-00025 刘爱民 , 主编医