传统村落调查登记表(住建部)副本(20210121033953)

1、文档来源为：从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持 附件: 编号：第 号 传统村落调查登记表 村落名称：（本村属于：自然村、行政村） 所属镇（乡）：东回舍镇 所属县（区、市、旗）：平山县 所属市（地区、州、盟）：石家庄市 所属省（自治区、直辖市）：河北省 调查负责单位（盖章）： 调查负责人签字： 调查负责人联系电话： 填表日期：年 月 日 （一）村落基本信息 村落形成年代 元代以前 明代 清代 民国时期 建国以后 村落形成原因 村域面积 平方公里 村庄占地面积 亩 户籍人口 人 地形地 常住人口 人 貌特征 村集体年收入 万元 村民人均年收入 元 主要民族 族 列出产值较咼的 2-3

2、个主要产业 列入历史文化名村： 国家级省级 村落是否列入 列入特色景观旅游名村： 国家级省级 各级保护或示 列入少数民族特色村寨试点示范： 是否 范名录 其他，请注明名称及由哪一级认定公布： 有，规划名称是： 保护规划及 保护规划 规划批准单位是： 保护利用状况 无规划 保护利用状况 （可多选） 闲置废弃 照常使用，没有特别的保护措施 发展旅游和服务业 以博物馆的方式进行保护 其他，具体为： （二）村落传统建筑 注：传统建筑是指历史建筑、乡土建筑、文物古迹等类建筑。 如村落无传统建筑可不填写此栏。 基 本 信 息 建筑名称 （见注释） 建筑年代 建筑规模 （平方米） 各级文物保护单位 及数量

3、认定为历史建 筑的数量 国家级：处 省级：处 市级：处 县级：处 第三次全国文物普 查新发现不可移动 文物数量： 处 文保单位是否为古 市级政府认 疋： 处 县级政府认 疋： 处 注：建筑名称填写民居、祠堂、庙宇、书院、牌坊 等，以及乡土建筑名称，如徽派民居、XX故居，吊 脚楼、土楼、窑洞等。如传统建筑较多，可按表格 内容另加附页。 建筑群：是 否 全部传统建筑占村庄建筑总面积的比例：（%） 村 落 简 介 内容要求：简述村落整体风貌特征，传统建筑集中连片分布和保存的情况，主要传统建 筑建造工艺特点和文化内涵。（空白不足可另加附页） 图 纸 及 昭 八、 片 要求：提供村落平面布置图，并标明传

4、统建筑位置，提供反映村落整体风貌保持情况的 照片，提供传统建筑集中连片分布照片，提供各类重要代表性建筑主体和细部（如建筑 材料和工艺）照片，作为本栏附页。每张照片需注明拍摄对象和时间。 （三）村落选址和格局 注：如村落无保持传统特色的选址和格局可不填此栏。 对村落选址、格局有重要影响的历史环境要素及数量 注：历史环境要素名称 填写古河道、古树、古 井、传统公共空间等。 名称：数量：处（个、座） 名称：数量：处（个、座） 名称：数量：处（个、座） 名称：数量：处（个、座） 名称：数量：处（个、座） 选 址 和 格 局 简 介 要求:概述村落选址特色和形成背景，村落格局特征（如空间、路网、水系、寨

5、墙等）， 重要历史环境要素分布，以及村落整体风貌保存情况。 昭 八、 片 及 图 纸 要求：提供反映村落与周边环境协调性、体现村落选址特色和文化的照片或图纸，提 供反映街巷格局和公共空间布局照片或图纸，提供各类重要历史环境要素照片，作为 本栏附页。每张照片要注明拍摄对象和时间。 （四）村落承载的非物质文化遗产 注：如村落无非物质文化遗产可不填写此栏。 如有多项非物质文化遗产，可复制本表，作为续表，逐项登记 基 本 信 息 名称 级别 国家级省级 类型 民间文学传统音乐 传统舞蹈 传统戏剧曲艺民俗 传统体育游艺与杂技传统美术 传统技艺传统医药 是否确定传承人 是 否 项目存续情况 传承良好传承一

6、般，无专门管理濒危状态 与村洛依存程度 必须依托村落存在不需依托村落存在 活动规模 10人以下口0至30人 口0人以上全村参与 传承时间 连续100年以上 连续50年以上 非 物 质 文 化 遗 产 简 介 要求：概述非物质文化遗产的产生和发展，至今是否仍以活态方式传承，与村落的密切 关系，传承活动内容与形式。 昭 八、 片 要求：提供反映活动场景和活动空间的照片，提供重要传承活动器具、传承人照片，作 为本栏附页。每张照片需注明拍摄对象和时间。 （五）村落人居环境现状 居住在传统建筑的居民数量： 人 现有设施状况 V入户自来水 V垃圾收集设施 排水设施 入户煤气 （有即可勾选） 公交站点 V 卫生室 有线电视 消防设施 V已改造电网 基 础 资 料 已建成年 全村有 局部地段有 无 村内道路 上次维修为年前 公共照明 路面：沥青或水泥路 传统石、砖路 十路 其他 村内集中处理 公用 分户 污水处理设施 单户或多户分散处理 无处理 厕所 旱厕 水冲厕所 垃圾处理方式 卫生填埋简易填埋 直接焚烧送往镇（县）处理 要求：简介村庄内部和周边环境现状。 村 落 环 境 状 况 简 介 昭 八、 要求：对村落自然环境、居民居住条件、给水、排水、道路、垃圾收集处理和污水处理 片 设施等现状拍照记录，作为本栏附页，并注