入学申请表-杭州未来科技城双语幼儿园

1、维翰国际教育集团幼儿部 未来科技城双语幼儿园 入学申请表（面谈） Stude nt Applicati on Form 备注Note：（此栏由园方填写For School Use Only） Applicati on received on 学校收到日期： In terviewed on新生接见日： Registered on 注册日期： Starts school on 入学时间： Others 其他 编号No.: 班级 双语班 International 普通班Chinese 大班K3 中班K2 小班K1 托班Pre-K 申请年级 Class Level Applied For: 幼儿照片

2、 Child s Photo 个人资料 Personal Information *幼儿中文姓名：*幼儿英文姓名 Child s Chine Name Child s Englishame： * 性别 Sex：男 Male女 Female 民族： *身份证号码（或台胞证、护照） *出生日期Date of Birth : YY年/ MM月/DD日出生证：有 无 * 宗教 Religion: * 国籍 Nationality : * 家庭住址 Home Address* 住址电话 Home Number: （中文 Chines 区 （英文 English） district *紧急联系人：与孩子的

3、关系 * 联系电话 Con tact Number： *电子邮件Email（请字迹清晰）: * 户籍类别 Household Register Categories 未来科技城户籍 杭州户籍 Hangzhou（哪个区） 浙江省其他城市户口 Other City（市、县、区） 夕卜省市户口 Other Provinces in Chin （省市县/区） 外籍 Expatriate 香港 Hong Kong 台湾 Taiwan 澳门 Macau 华侨 Overseas Chinese 要求入学时间 Prefer to start school on:年 YY月 MM日 DD *生源来源：阿里巴巴未

4、来科技城户籍未来科技城在册企业其他（此项园方统计用） 家长资料 Parents Information 父亲Father 母亲Mother 中文姓名Chinese Name 英文姓名English Name 公司名称 Company 联系电话 Con tact nu mber 身份证号 个人健康记录 Personal Health Record 1. 幼儿曾否有下列症状？ Has this child ever had any of the following? If so, please indicate *扌由筋 Convulsion引发原因 Cause * 哮喘 Asthma * 心、肺

5、（请详细列明） Cardiovascular/Pulmonary Disease（Please specify in detail） * 血液病（请详细列明） Blood Disease （Please specify in detail） * 手术（请列明名称及日期）Surgical Operation （Please specify the operation and date） * 其他（请详细列明） Others（Please specify in detail） 2. 幼儿是否对药物或某类食品敏感（如：牛奶、海鲜、黄鳝、鸡蛋、牛肉、猪肉、芋艿、蚕豆、 花生、虫咬、其他）？ Is th

6、is child allergic to any kind of medicine or food （e.g. Penicillin, Aspirin, seafood, milk, insect bites）? 否No 是 Yes （名称 Name） （过敏程度 Allergic degree :轻度 mild 中度 moderate 重度 severe ） 3. 幼儿是否需要长期或经常服食/涂抹药物？ Is this child con sta ntly tak ing any medici ne? 否 No 是 Yes （名称 Name）（原因 Reasor） 4. 本人同意在意外或紧急

7、时，园方把幼儿送往合适之医院就诊。 In case of any accident or emergency, I hereby authorize the School to send my child to the appropriate hospital for treatme nt. 否 No是 Yes 5. 本人同意幼儿如有不适或意外，可在本园卫生保健室治疗（急救包括小伤及擦伤）。 In case of any sick ness or accide nt, I hereby authorize the School to adm ini ster first aid to this child in the School s medical room （incl