JCI体系下的文件建设与管理1VIP

1、. JCIJCI体系下的文件建设与管理体系下的文件建设与管理 l医院管理文件控制规程 l医院行政文件管理制度 l电子医疗文件使用管理制度 . 医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 . 医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 1. 1. 目的目的 对医院管理文件的编写、审核、回顾、修改、批准等行 为进行规范，为医院的安全高效运作建立一套完整、合 理的管理体系，确保医疗护理服务质量和患者安全。 2. 2. 范围范围 对医院文件的编写、审核、回顾、修改、批准进行规范。 3. 3. 定义定义 医院管理文件：指医院质量管理的所有文件的总和，包 括制度、规程、职责、诊疗指南及其他操作性文件等。 .

2、医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 4. 4. 标准标准 4.1 文件的编写修改、审核和批准 院长全权负责医院所有管理方面的政策性、规程性文件（政策、 制度、规程、职责、服务范围等）的审批。院长可根据实际需要 由自己审批或委托医院其他领导代理审批。 4.1.1 医院管理性文件由各职能部门根据中华人民共和国医疗卫 生行政管理法律法规、JCI医院标准、结合医院实际运作 情况进行编写和修改，在文件编写和修改过程中职能部门 要征求相关科室或班组的意见。临床诊疗指南、操作性文 件及文书表格由临床、医技科室及各部门主管负责并根据 权威性参考书籍、文献资料、国家医疗卫生行政管理法律 法规、JCI医院标

3、准、结合医院实际运作情况进行编写和 修改。 . 医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 4.1.2 医院所有管理文件编写和修改后，由职能部门交各专 业委员会或负责本部门工作的医院主管领导审核，审 核后将签字的文件及电子文件交JCI办公室，由JCI办 公室对文件内容、排版进行核定后交院长或院长指定 的领导进行批准。批准后由JCI办公室负责文件下发。 JCI办公室每年将新文件和修改文件的情况向院长提 出书面报告。 4.1.3 新的或修改后的管理性文件发布后，各临床科室、行 政部门负责人要组织部门内的文件学习和培训，需要 进行技能培训的，由各职能部门组织。文件涉及的所 有员工，包括新入职员工都要得

4、到相应的培训。 . 医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 4.1.4 新的或修改后的政策、规程等管理文件发布后，职 能部门要监督下属单位执行，在执行过程中遇到困 难的，要及时报告医院主管领导，并反馈到JCI办公 室，对于确实需要重新调整或修改文件的，根据实 际情况和相应要求进行修改。 4.1.5 政策性和流程性外来文件的处理：凡是医疗行业卫 生行政主管部门或其他行政管理机构下达的涉及医 院日常运作的政策性和流程性文件，由负责行政文 件管理的部门收件后会签承办部门，承办部门根据 文件内容制定医院相应的政策或流程，执行4.1.2的 审批发放程序。 . 医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程

5、4.2 医院管理文件和资料的分类编号 4.2.1 JCI办公室负责将所有的医院管理文件和资料统一分类、 编号，并负责文件的保存、发放。编码方法如下： XXYY一0001001 其中XX：表示部门的汉语拼音缩写。YY：表示文件类别 汉语拼音缩写。0001：表示文件的序号。根据部门发布 文件类别依次排序。001：表示版本号。文件更新一次， 版本号数字增大一次。回顾文件版本号不变。外来文件 不编写版本号。 文件编码为该文件的终身码，不再更改，一个文件只允 许一个编号。该文件废除后，该文件的编码仍保留，新 的文件使用新的编码。 . 医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 医院管理文件职能部门汉语拼音

6、缩写如下表： 管理委员会：GL 医教科：YJ 护理部：HL 总务部：ZW 人力资源部：HR 财务部：CW 4.2.2 医院管理文件须另附文件审批表，审批表中 应写明文件发放范围，审核人及批准人在审 批表上签字。 . 医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 4.3 医院管理文件的管理与发放 4.3.1 医院管理文件的发放范围由JCI办公室根据各职能 部门的意见决定，一般文件由JCI办公室制作加密 电子档案通过院内邮箱下发，档案带有红色“E文 件发行章”，接受部门自行打印文件保存。有保 密要求的文件须打印下发，文件印有蓝色“文件 发行章”，接受部门在接受文件时须在文件发 布确认单上签字。 4.3

7、.2 医院管理文件为医院的受控文件，任何员工不得 将医院的医院管理文件泄漏。泄漏文件行为一经 发现，医院将视其情节轻重追究责任，必要时将 通过法律途径追究责任。 . 医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 4.4 医院管理文件保管和查阅 4.4.1 医院管理文件的签字原件由JCI办公室负责统 一归档保存，JCI办公室要对医院管理文件进 行电子备份。对于不同版本文件都要有备份 保存。 4.4.2 科室应建立文件册，将文件入册管理，并指 定人员进行文件的更新。 4.4.3 新员工入职后，新的或者修改的文件颁布后 应及时对文件涉及的有关员工进行与其职位、 职责相应的培训。 . 医院管理文件控制规程

8、医院管理文件控制规程 4.5 医院管理文件的回顾和修改 4.5.1 医院管理文件每年由JCI办公室负责组织相关 职能部门对本部门文件进行一次回顾和修改。 修改要根据运作过程中发现的问题进行，修 改后的文件不但要满足实际工作需要还要符 合JCI标准及国家的法律、法规。 4.5.2 科室或部门在对管理文件进行修改后要及时 把修改后的电子文件发送到JCI办公室，添加 的文字要以蓝字红下划线标识。修改文件必 须按照规定的程序进行审批后才正式生效。 . 医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 4.5.3 文件修改应有记录，修改日期记录在文 件首页表格式题头中的相应位置，同时 要更改文件的版本号。 4.

9、5.4 修改生效后，JCI办公室应通知原版文 件的所有单位更新文件。科室文件管理 人应及时整理文件册，保证文件册内文 件均为在用有效文件。 . 医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 4.6 医院管理文件的废除 对于不适应实际情况的文件，如果无法通过 修改解决问题时应及时废除。文件废除由各 职能部门以书面形式通知JCI办公室，JCI办 公室应及时将作废文件打印，交院长或院长 指定的领导签字，签字和电子文件均永久保 留。JCI办公室须通知文件的所有单位，同步 废除文件册内的文件。 . 医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 4.7 医院管理文件的有效性控制 JCI办公室应按医院管理文件类别，

10、编制最 新版本状态的医院管理文件清单，以确保医 疗系统各部门使用最新版本状态的文件和资 料，文件清单以电子版形式通过院内邮箱公 布，便于临床科室和职能部门查询。 . 医院管理文件控制规程医院管理文件控制规程 5. 5. 职责职责 5.1 由JCI办公室负责医院管理文件与资料的 收集、分类编号、整理、存档、保管和 发放。文件的发放范围根据文件内容由 各职能部门决定。 5.2 各医疗、护理、医技、行政后勤各科室 应指定人员负责本科室所使用文件管理。 . 医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 . 医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 1. 1. 政策政策 统一收发各类文件时所必须遵守的制度。

11、 2. 2. 目的目的 保证文件档案按正确程序及时处理。 . 医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 3. 3. 标准标准 3.1 医院所有上传下达的各类文件，由院办 按照统一收、发文程序办理登记、分类、 拟办、呈批、编号并存档。与各科室业 务有关而经常使用的文件，科室可保留 副本，由兼职资料员统一管理。 . 医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 3.2 医院人员通过会议、讲座、邮件等途径获得 的政策或相关机构给医院的文件资料，必须 将原件交院办登记处理，科室可留副本存查 或执行。 3.3 格式要求：所有发文，要求使用标准MEMO、 宋体、小四号字、15倍行距，并在页面下 端居中位置打印

12、页码，双面打印。特殊情况 可例外。 . 医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 3.4 管理要求 3.4.1 院办收文应盖收文日期印、登记、分 类并签名。 3.4.2 文件呈办时间规定：急件不超过24小 时，一般文件原则上在2天内批出，不 超过3天。 . 医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 3.4.3 借阅文件，应由部门主任签署后，经 院办审核，必须履行借阅登记手续， 原则上3天内送还。未按时送还者， 文件管理员应及时催还。未经允许， 不得私自复印，如工作需要，由院办 统一登记复印。秘密文档不得外借及 复印。 . 医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 3.4.5 正在使用中的文件的

13、认定和跟踪：各部 门的文件由各部门主管负责；JCI文件由 JCI办公室负责；医院最高管理层颁发的 文件由院办负责。 3.5 拟文和呈批程序 3.5.1 拟稿部门、科室和相关负责人签名院 办登记呈分管院领导审阅必要时院 长签批院办原件存档并将复印件送达、 指定部门。 . 医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 3.5.1.1 政府要求上报或对外工作的文件：院办专门人 员、院长签批。院办跟进、督办。 3.5.1.2 JCI规范类文件：分管院领导签批，JCI办跟 进、督办。 3.5.1.3 医疗业务执行类文件：医疗副院长签批，相 关职能部门跟进、督办。 3.5.1.4 其他文件：相关职能部门沟通成

14、文会签后，交 主管院领导签批，院办跟进、督办。 3.5.1.5 特殊文件：院办主任审批院办保存原件 院办严格按照指定范围将复印件分发至有关科 室执行。 . 医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 3.5.2 送政府部门相关机构的对外文件，应由 院办使用规定的红头文件格式，写明主 送、抄送、主题等，单面打印。经院领 导认可签发后，安排送出，底稿及原件 一份由行政部存档备查。 3.6 其他要求 . 医院行政文件管理制度医院行政文件管理制度 3.6.1 对收发的各类文件(包括文件传阅夹)和 档案，一律存放文件专柜内并锁好，不 得随手乱放，以防丢失。 3.6.2 医院JCI文件及统计报表、质控文件等

15、 的管理，严格按相关文件规定执行。 3.6.3 医院的规章制度管理及操作规程的制定、 修改，必须按医院管理文件控制规程 规定的审批权限进行审批。 . 电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 1. 政策 本政策包括了对门诊、急诊和住院病人的医疗、护理及其 他相关电子医疗文件的处理。HIS、LIS、PACS、电子病历 及其他软件系统均适用此政策。员工在进行系统登录、医 疗电子文件撰写、保存、修改、审核、归档、调阅时必须 遵守。 2. 目的 规范使用电子医疗文件的行为，使电子医疗文件的使用符 合国家法律法规和JCI标准要求。并为医院今后的电子签 名认证，实现全面电子病历化做好准备。 . 电

16、子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3. 标准 3.1 系统登录 3.3.1 员工在使用医院信息系统时，必须用 本人用户(工号)和密码登录，不得在 未经他人许可的情况下使用其他人员 的用户和密码进行登录和操作。 . 电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.3.2 以自己的用户(工号)登录后，所有电子 记录只能签本人的名字，不得代替他人 签名。没有独立工作资格的本院员工在 电子病历中所书写的医疗文件，在签名 时必须在自己的名字前画上“”。医 生记录科主任或上级医生查房意见时， 记录者同样要在自己的签名前画“”。 凡是画有“”的记录都必须有上级医 生的签名或盖章。 . 电

17、子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.1.3 在医院内部工作流程中，电子医嘱已取代纸质 医嘱，是护士、药师及其他工作人员执行医嘱 和处理病人的依据，只能由在本院有独立行医 资格的医生开出，电子医嘱所产生的相关法律 义务和责任与纸质医嘱相同，均由登录医生承 担。电子医嘱要按医院要求及时打印签名。没 有独立行医资格的医生没有登录电子医嘱系统 的权限，只能由有资格的带教医生登录后，在 带教医生的监控下开出电子医嘱，医嘱打印出 来后由带教医生签名或盖章。 . 电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.1.3（续） 由医务部确认没有独立资格的医生由谁带教，责任 要明确到人，医嘱

18、责任由带教医生承担。医嘱开出 的时间必须真实、准确，具体到分。医嘱内容必须 完整准确，有特殊需要时要在医嘱说明栏内进行说 明，以便其他相关人员执行医嘱时能够准确理解和 正确执行。 3.1.4 所有用户要对自己的默认密码进行修改，不准使用默认密 码。修改后的密码位数要求不少于6位，最多8位。并注意 保管和定时更换自己的密码，密码被盗用后所产生的相关 责任由该用户承担。 . 电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.2 电子医疗文件的时间书写规定 3.2.1 在电子病历中书写的所有记录必须记录真实的时 间，时间的记录必须准确记录到分，并按年、月、 日、时、分顺序记录。文本编辑时记录时间

19、为连 续形式，格式为：00000000 00：00，表格内 的时间记录要按表格要求拆开进行记录，格式同 前。如果是抢救记录，可在抢救完成后6小时内补 记，但在抢救记录中要说明。电子病历在保存文 档时，以默认的名称加插入系统的时间保存，不 准更改默认名称，以保持全院统一(系统会自动记 录创建时间，即使修改，也能查到记录的真实时 间)。 . 电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.2.2 电子医疗护理记录及其他记录必须按 要求在医院规定的时间内完成，不允 许提前书写或过期补写(抢救病人6小 时内补写)。 3.2.3 医嘱的下嘱时间由系统生成后不准修 改，抢救情况下补录的医嘱在医嘱说

20、明栏中进行说明。 . 电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.3 电子医疗文件的打印和签名 3.3.1 医院正式实施电子签名认证前，中国法律法规所要求的医疗 文件都必须打印。因此病历文书必须按照规定的时间定时打 印，按照手写病历的管理要求归档保存。在现阶段，打印病 历文件与手写病历具有同等法律效力，但电子病历无法律效 力。具体打印要求见附件1医疗文书打印要求(原则：国家 现行法律法规有要求的都打印)。但医院要求：出现并发症 或医疗意外的病人、医疗纠纷或医疗投诉病人、其他有医患 矛盾苗头的病人其电子医疗文件必须立即打印并签名。打印 电子医疗文件时，只能根据系统内的电子文件进行打印，

21、打 印出来的纸质文件必须与医院系统内的电子文件一致。禁止 任何人将电子文件复制出来，用其他软件处理后再打印。 . 电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.3.2 电子医疗文件打印出来后必须有签名或盖章。 医嘱中有多行是同一次开出的，中间可以拉线 代替。签名人不在时，可以由其上级审核后签 名或盖章。 3.3.3 医务部、护理部统一制作带有员工工号和姓名 的签名章。签名章只适用于医院内部医疗文件 的签名，签名章在其他情况下使用无效。签名 章的印模由医务部、护理部分别长期保存。签 名章丢失、损坏或签名人离职后，原签名章由 上述部门公布作废。 . 电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用

22、管理制度 3.3.4 科室质控员、上级医生、护士长和科主任要严把 电子病历质量关，按照医院相关政策要求，对下 级医生和护士的电子记录进行审核并签名。入院 记录、上级医生查房记录、科主任查房记录、多 科会诊记录、手术记录、阶段小结、抢救记录、 死亡讨论记录必须有相关责任人(上级医生、科 主任、会诊主持人、会诊专家等)签名。上级医 生、科主任审核后在电子病历内签名。全院大会 诊主持人、院外会诊专家可以手写签名。没有独 立行医资格但可以登录书写医疗护理记录的人员 其所书写的医疗文件由带教老师在电子病历中审 核和签名。 . 电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.4 医疗文件质量监控 3

23、.4.1 医院对医疗文件的质量监控以环节质量 监控为主。病人入院后其病历就列入质 量检查监控范围。 3.4.2 医院对医疗文件的质量监控由原来的以 纸质病历为依据改为电子病历与纸质病 历相结合，并且以电子病历监控为主。 . 电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.4.3 医院对病历质量的监控记录(缺陷记录) 将在HIS系统内以短信息的形式直接通知 到医生、护士和其他员工个人。监控记 录将在HIS中长期保存。 3.4.4 医院有权对医疗文件质量进行监控的部 门包括医教科、护理部、药剂科、院感 办、JCI办公室。由质改部每月对质量监 控结果进行统计。 . 电子医疗文件使用管理制度电子

24、医疗文件使用管理制度 3.5 电子医疗文件实施过程中的基本政策 3.5.1 对进行电子病历操作确有困难，暂时不能解决的 问题，可按纸质病历书写方式所遵循的原则进 行，但要报告相关主管职能部门批准，JCI办公室 审核报主管领导确认后执行。 3.5.2 在技术上能够进入电子病历，并已建立可供使用 模板，但由于设备原因暂不能执行的，可暂缓执 行，但要报告给主管职能部门批准。JCI办公室审 核报主管领导确认后执行。 . 电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.5.3 技术上能够进入电子病历、设备上能够完成的医 疗文件都要进入电子病历，并且必须以电子病历形 式进行记录。 3.5.4 由于员

25、工使用技能达不到电子病历使用要求的，由 信息科组织培训。并必须在规定时限内达到上岗要 求，否则不能上岗。特殊人员暂不使用电子病历 的，由院长批准，并请他人代录。 3.5.5 电子病历实施的范围、时间和具体要求，根据医院 安排进行。在实施过程中发现的问题要及时与主管 职能部门沟通，主管职能部门要及时将不能处理的 问题反馈到JCI办公室，共同研究解决办法。 . 电子医疗文件使用管理制度电子医疗文件使用管理制度 3.5.6 需要病人家属签名的医疗文件都要及时 打印出来让病人家属签名，打印出来的 知情同意书如果内容需要增加时，可在 电子文件中增加内容重新打印后再签名。 如果用手写增加了知情同意条款的，手 写条款必