自考内科护理支气管哮喘

1、第三节 支气管哮喘 目的要求： 识记：1、概念；2、常见病因及激发因素 领会：1、哮喘的发病机制及病理生理改变 2、哮喘的典型临床表现 3、诊断要点 4、治疗目标机常用措施 应用：难过按照护理程序哮喘患者病进行健康教育 （尤其是回避过敏原和正确使用定量吸入器） 由于哮喘和医生的束 手无策而死于维也纳 贝多芬 1770-1827 概 述 哮喘: 一个全球性的问题 全球患者已达全球患者已达3 3亿亿 发病率和疾病严重度在上升发病率和疾病严重度在上升 每年死亡每年死亡180 000180 000患者患者 医疗资源的占用与花费很高医疗资源的占用与花费很高 Global Burden of Asthma

2、, GINA 2004 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细 胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细 胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与 的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症 导致气道高反应性的增加，并引起反复 发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症 状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧， 通常出现广泛多变的可逆性气流受限， 多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 定义定义 病因和发病机制病因和发病机制 一、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高， 亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物 尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、 SO2 感染 如病毒、细菌、寄生虫等 食物 如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物 心得

3、安、阿司匹林 气候变化、运动 二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎 症、气道反应性增高及神经等因素 相互作用有关 上皮损伤上皮损伤 炎症细胞浸润炎症细胞浸润 血管扩张血管扩张 黏液腺肥大黏液腺肥大 水肿水肿 黏液黏液 基膜增厚基膜增厚 NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 哮喘时的气道形态学改变 气道平滑肌 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分钟达到高峰，2小时

4、后逐渐恢 复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长， 可达数天 病病 理理 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支 气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡 巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中 性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增 加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下 纤维化 急性急性 炎症炎症 慢慢 性性 炎炎 症症 气道气道 重塑重塑 支气管收缩支气管收缩 黏膜水肿黏膜水肿 气道分泌增多气道分泌增多 增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量

5、 上皮损伤上皮损伤 细胞增殖细胞增殖 增加细胞外基质增加细胞外基质 气道狭窄气道狭窄 症状症状 气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性 哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重 临床表现临床表现 一、症状 典型表现为发作性伴有哮鸣音的呼 气性呼吸困难，多在夜间或清晨发作 和加重。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同 常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 二、体征 呼气相延长伴广泛哮鸣音 重症哮喘患者哮鸣音可消失（沉默 胸） 实验室和其它检查实验室和其它检查 1、血液检查 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少， 缓解期可恢复正常 4、动脉血气分析 5、胸部X线检查

6、 6、特异性变应原的检测 诊断标准诊断标准 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒 感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有 下列三项中的一项阳性 （1）支气管激发试验或 运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3） 呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率 20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断 (一一)分期 根据临床表现支气管哮喘可 分为急性发作期 （exacerbation）、慢性持续期 （persistent）和缓解期。缓

7、解期 系指经过治疗或未经治疗症状、 体征消失，肺功能恢复到急性发 作前水平，并维持4周以上 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应 分为三个部分 1、治疗前哮喘病情严重程度的 分级：包括新发生的哮喘患者和既 往已诊断为哮喘而长时间未应用药 物治疗 见表1 哮喘治疗的目标是达到并维持 临床控制（6项） 哮喘临床控制的定义： 无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 评估哮喘控制水平评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗 根据临床控制状况对哮喘分类， 分为控

8、制，部分控制，未控制 基于哮喘临床控制的哮喘治疗 为达到哮喘控制的治疗方案 推荐首选用药方案 基于哮喘控制的治疗策略基于哮喘控制的治疗策略 为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案 控制控制： 维持并确定维持并确定 最低控制治疗级别最低控制治疗级别 部分控制：部分控制： 考虑升级治疗考虑升级治疗 以达到哮喘控制以达到哮喘控制 升级治疗直至升级治疗直至 达到哮喘控制达到哮喘控制 根据哮喘控制水平调整治疗方案 基于哮喘临床控制的哮喘治疗 哮喘控制哮喘控制 哮喘控制哮喘控制 哮喘控制哮喘控制 哮喘治疗模式哮喘治疗模式 容易误诊的疾病 哮喘 咳嗽变异型哮喘 喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎

9、喉炎 COPD 并发症并发症 气胸、纵膈气肿、肺不张、 慢支、肺气肿、 支气管扩张、间质性肺炎、肺 纤维化和肺源性心脏病 治治 疗疗 一、治疗目标 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任 何症状 2防止哮喘加重 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4保持正常活动（包括运动）的能力 5避免哮喘药物的不良反应 6防止发生不可逆的气流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间 症状 2哮喘发作次数减至最少 3无需因哮喘而急诊 4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂 5没有活动(包括运动)限制 6PEF昼夜变异率600g/d)或口服泼尼松20 60mg/d 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100 300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗 胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气 注： *各级治疗中除了规则的每日控制药物 治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂 以缓解症状， 但每日吸入次数不应多于34次 *其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱 能药物、口服短效2激动剂、短作用茶 碱 *间歇发作哮喘，但发生严重急性发 作者，应按中度持续患者处理 上述方案为基本原则，必