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文档简介

1、皮肤病生活质量指标调査表年龄：性别：DLQI得分: 诊断：第几次就诊于本院：文化程度：此份问卷调査的目的是度虽在过去一个星期里而，你的皮肤问题对你的生活影响有多大，请你在每一条问题的其中一个空格画1在过去一个星期里，你的皮肤瘙痒，酸痛，痛或者非常严重口刺痛的程度怎样呢？严重口2在过去一个星期里，你因为皮肤问题而产生尴尬 或者太注意自己的程度怎样呢？少些口无口非常严重口 严重口少些口3在过去一个星期里，你在上街购物，打扫屋子或者 花园（院子）的时候，皮肤问题对你的影响有多大？4 在过去一个星期里, 的影响有多大？你的皮肤问题对你选择衣服方而无口非常严重口 严重口少些口无口非常严重口 严重口少些口

2、无口5.在过去一个星期里，你的皮肤问题对你的社交或者休闲非常严重口生活的影响有多大？严重口少些口6 在过去一个星期里,你的皮肤对你做运动适成的困难有非常严重口多大？无口 无关 口7.在过去一个星期里，你的皮肤有没有防碍到你的工作严重少些有或者学习？没有口无关如果是“没有S在过去一个星期里，你的皮肤问题对你 大做工作或者读书方而造成的问题有多大?不大口8在过去一个星期里，你的皮肤问题引起你同配偶或者非常严重口同好朋友或者亲戚之间的问题有多大？严重少些无口 无关 口9.在过去一个星期里，你的皮肤问题引起性方而的困难有非常严重口多大？严重 口少些口无口 无关 口10在过去一个星期里，皮肤护理带给你的问题有多大？ 非常严重

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