工伤申请书怎么写｜工伤索赔的申请书范文.doc

1、【个人简历范文】 第一篇工伤索赔书范文 申请人某某 性別X 年龄XX岁 身份证号 123456789123456789 住址某某某市某某某社区某组某某号 电话 123456789 被申请人某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间岀现工伤。现 经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为右手环指中卩中部离断、功能完全丧 失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用 1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。 2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。 3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月

2、，田莉的离 岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人:某某 某年某月某日 第二篇 申请人 2、住院期间工资57810元（2710/30*64）； 3、住院期间家人的护理费2880元（45*64天）： 4、一次性医疗补助5420元（2710元*2月）； 5、一次性伤残就业补助32520元（2710元*12月）： 6、一次性伤残补助金24390元（2710元*9月）; 7、鉴定费300元; 8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）65040元（271元*12月*2）； 事实及理由2017年6月30日17时左右采煤工*在煤矿井下采煤时，因片帮被肝石砸 伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为多

3、发肋骨计折并血气胸：创伤性湿肺并胸壁皮下气肿： 右腓柠颈計折。2017年7月22日被 8、第二次手续费4800元。 9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）65040元（271元*12月*2）； 事实及理由20匕年8月15日，申请人X在煤矿井下砌雀时被肝石砸伤左脚，被送往宣 威市中医院医治，经医院初步诊断为右足背挫裂伤； 1、 2、左第五指竹开放性竹折； 3、左足背异物残留： 4、左第二趾卄撕脱性朴折。曲靖市人力资源和社会保障局于201x年12月26曰会议讨 论决定予以认左为工伤（曲人工认字30440号）20年月第。日经曲靖市劳动能力鉴左委员 会鉴泄为九级伤残（曲人鉴委字（201x）第号）。综上所述

4、，申请人因工受伤，依法应享受工 伤的相关待遇，请贵委支持申请人的谙求为谢。 此致宣威市劳动仲裁委员会 申诉人X 二0X年月 第五篇 赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 LDK （工伤）结字第结字第LDK号 结案报告单位人事行政部伤（亡）职员工基本信息 工号姓划性别入职时间 工伤经办人 岗位剑称 身份证号 一、工伤事故认立鉴定以及费用支付情况工伤事故认怎/鉴泄以及费用支付情况认左鉴定 以及费用支付情况 XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至 X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为XXXXX。根据工伤保险条例第十四条 第（一）款有关规泄，经南昌市劳动和社会保障局作岀该职工此次受到的伤害为工伤，并经 南昌市劳动能力鉴沱委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴左意见，对照劳动能力鉴定职 工工伤与职业病致残等级（GBT16180-2006）综合鉴左。鉴定结论为劳动功能障碍（伤残） XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用 XXX元。工伤保险报销医疗费用