《创伤总论》

1、 2011.7.23 甬温线特别重大铁路交通事故，死亡甬温线特别重大铁路交通事故，死亡40人，人，200人受伤人受伤 2012年8月26日凌晨陕西省延安市境内发生的特大交通事故共造成36人 遇难。 2012年8月20日，重庆市合川区路段发生一两车碰撞的交通事故，事故造成12人死 亡1人受伤。 概述概述 创伤的病理生理创伤的病理生理 创伤的愈合创伤的愈合 临床表现及诊断临床表现及诊断 创伤的评估创伤的评估 创伤的处理创伤的处理 创伤是指机械、物理、化学或生物创伤是指机械、物理、化学或生物 等因素造成的机体损伤（广义）。等因素造成的机体损伤（广义）。 创伤是指机械性致伤因素作用于机创伤是指机械性致

2、伤因素作用于机 体所造成的组织结构完整性破坏或体所造成的组织结构完整性破坏或 功能障碍（狭义）。功能障碍（狭义）。 按致伤因素分类按致伤因素分类 烧伤烧伤 冷伤冷伤 挤压伤挤压伤 刃器伤刃器伤 火器伤火器伤 冲击伤冲击伤 爆震伤爆震伤 毒剂伤毒剂伤 核放射伤核放射伤 复合伤（多种因素所致）复合伤（多种因素所致） 按伤后皮肤完整性分类按伤后皮肤完整性分类 开放伤（皮肤破损）开放伤（皮肤破损） 擦伤、撕裂伤、刺伤、轧伤、切割伤、砍伤等。擦伤、撕裂伤、刺伤、轧伤、切割伤、砍伤等。 根据伤道类型再分为根据伤道类型再分为： 贯通伤：既有入口又有出口者贯通伤：既有入口又有出口者 盲管伤：只有入口没有出口者

3、盲管伤：只有入口没有出口者 切线伤：致伤物沿体表切线方向擦过所致的沟槽切线伤：致伤物沿体表切线方向擦过所致的沟槽 状损伤状损伤 反跳伤：入口和出口在同一点反跳伤：入口和出口在同一点 闭合伤闭合伤 （皮肤保持完整无开放性伤口）（皮肤保持完整无开放性伤口） 挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤、关节脱位挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤、关节脱位 和半脱位、闭合性骨折以及闭合性内脏和半脱位、闭合性骨折以及闭合性内脏 伤等。伤等。 按受伤部位分类按受伤部位分类 颅脑伤颅脑伤 颌面伤颌面伤 颈部伤颈部伤 胸（背）部伤胸（背）部伤 腹（腰）部伤腹（腰）部伤 骨盆伤骨盆伤 脊柱脊髓伤脊柱脊髓伤 四肢伤四肢伤 按伤情轻重分类

4、（批量伤员）按伤情轻重分类（批量伤员） 轻伤轻伤 主要是局部软组织伤，暂时失去作业主要是局部软组织伤，暂时失去作业 能力，但可坚持工作，无生命危险，或能力，但可坚持工作，无生命危险，或 只需要小手术者，伤员标记卡为只需要小手术者，伤员标记卡为绿色。绿色。 中等伤中等伤 主要是广泛软组织伤，上下肢开放性主要是广泛软组织伤，上下肢开放性 骨折，肢体挤压伤、机械性呼吸道阻骨折，肢体挤压伤、机械性呼吸道阻 塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤，塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤， 丧失作业能力和生活能力需要手术，丧失作业能力和生活能力需要手术， 但一般无生命危险。伤员标记卡为但一般无生命危险。伤员标记卡为黄

5、黄 色。色。 重伤重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者。指危及生命或治愈后有严重残疾者。 如因窒息、心跳呼吸骤停、大出血和如因窒息、心跳呼吸骤停、大出血和 休克等造成伤员有生命危险，需立即休克等造成伤员有生命危险，需立即 行紧急抢救性手术以控制大出血和改行紧急抢救性手术以控制大出血和改 善通气者，伤员标记卡为善通气者，伤员标记卡为红色。红色。 概述概述 创伤的病理生理创伤的病理生理 创伤的愈合创伤的愈合 临床表现及诊断临床表现及诊断 创伤的评估创伤的评估 创伤的处理创伤的处理 创伤后机体迅速产生局部和全身性创伤后机体迅速产生局部和全身性 防御反应，维持机体自身内环境的防御反应，维持机体自身内环

6、境的 稳定。稳定。 轻微创伤轻微创伤 以局部反应为主，全以局部反应为主，全 身反应较轻或持续时间短。身反应较轻或持续时间短。 严重创伤严重创伤 局部反应重，全身反局部反应重，全身反 应明显且持续时间长。应明显且持续时间长。 创伤性炎症反应创伤性炎症反应 充血充血-血管扩张 渗出渗出-白细胞（中性粒细胞、巨噬细胞）、纤维 蛋白原纤维蛋白(填充) 细胞增生细胞增生-成纤维细胞、肌纤维细胞、血管内皮 细胞、其他细胞。 创伤性炎症有利于创伤修复。炎症反应强烈或广泛创伤性炎症有利于创伤修复。炎症反应强烈或广泛 时不利于创伤治愈。时不利于创伤治愈。 创伤性全身反应创伤性全身反应 是致伤因素作用于机体后引起

7、的一系列是致伤因素作用于机体后引起的一系列 神经内分泌活动增强，并由此引发的各神经内分泌活动增强，并由此引发的各 种功能和代谢改变的过程。是一种非特种功能和代谢改变的过程。是一种非特 异性应激反应。异性应激反应。 疼痛、失血、失液等疼痛、失血、失液等下丘脑下丘脑- -垂体垂体 肾上腺皮质肾上腺皮质轴和交感神经轴和交感神经- -肾上腺肾上腺 髓质轴被激活髓质轴被激活大量儿茶酚胺、大量儿茶酚胺、肾肾 上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激 素和胰高血糖素释出。素和胰高血糖素释出。 血容量减少血容量减少肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛醛 固酮系统被激活。固酮系统被

8、激活。 创伤后机体总体上处于一种分解代谢创伤后机体总体上处于一种分解代谢 状态，表现为基础代谢率增高，能量状态，表现为基础代谢率增高，能量 消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加 速，糖异生增加。速，糖异生增加。 高血糖、高乳酸血症、血中游离脂肪高血糖、高乳酸血症、血中游离脂肪 酸和酮体增加、尿素氮排出增加（负酸和酮体增加、尿素氮排出增加（负 氮平衡）氮平衡） 水、电解质代谢紊乱（水、钠潴留，水、电解质代谢紊乱（水、钠潴留， 钾排出增多，钙、磷代谢异常）。钾排出增多，钙、磷代谢异常）。 创伤可影响机体的免疫系统，出现免创伤可影响机体的免疫系统，出现免 疫功能紊乱，主要

9、表现在吞噬细胞、疫功能紊乱，主要表现在吞噬细胞、 淋巴细胞和细胞因子三个方面。淋巴细胞和细胞因子三个方面。 概述概述 创伤的病理生理创伤的病理生理 创伤的愈合创伤的愈合 临床表现临床表现 创伤的诊断创伤的诊断 创伤的处理创伤的处理 （一）组织修复的基本过程（一）组织修复的基本过程 局部炎症反应阶段：局部炎症反应阶段： 在创伤后立即发生，常可持续在创伤后立即发生，常可持续3 35 5天。天。 主要是血管和细胞反应、免疫应答、血主要是血管和细胞反应、免疫应答、血 液凝固和纤维蛋白的溶解。目的是清除液凝固和纤维蛋白的溶解。目的是清除 损伤或坏死的组织，为组织再生和修复损伤或坏死的组织，为组织再生和修

10、复 奠定基础。奠定基础。 细胞增生分化和肉芽组织生成阶段：细胞增生分化和肉芽组织生成阶段： 成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、 迁移，分别合成、分泌组织基质（主要迁移，分别合成、分泌组织基质（主要 为胶原）和形成新生血管，并共同构成为胶原）和形成新生血管，并共同构成 肉芽组织。肉芽组织。 组织塑形阶段：组织塑形阶段： 主要包括胶原纤维交联增加、强度增主要包括胶原纤维交联增加、强度增 加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降 解；过度丰富的毛细血管网消退和伤解；过度丰富的毛细血管网消退和伤 口的粘蛋白及水分减少等。口的粘蛋白及水分减少等。

11、 （二）创伤愈合的类型（二）创伤愈合的类型 l一期愈合（原发愈合）一期愈合（原发愈合） 组织修复以原来的细胞为主，仅含少组织修复以原来的细胞为主，仅含少 量纤维组织，局部无感染、血肿和坏死量纤维组织，局部无感染、血肿和坏死 组织，再生修复过程迅速，结构和功能组织，再生修复过程迅速，结构和功能 修复良好。修复良好。 l二期愈合（疤痕愈合）二期愈合（疤痕愈合） 以纤维组织修复为主，不同程度地影响以纤维组织修复为主，不同程度地影响 结构和功能恢复。多见于损伤程度重、结构和功能恢复。多见于损伤程度重、 范围大、坏死组织多且常伴有感染而未范围大、坏死组织多且常伴有感染而未 经合理的早期外科处理的伤口。经

12、合理的早期外科处理的伤口。 （三）不利于愈合的因素不利于愈合的因素 感染感染 有异物或失活组织多有异物或失活组织多 血液循环障碍血液循环障碍 组织不能连接组织不能连接 如骨折制动不够；伤口裂隙过大、有死如骨折制动不够；伤口裂隙过大、有死 腔；组织层次对合不良等。腔；组织层次对合不良等。 全身性因素全身性因素 （1 1）营养不良）营养不良 （2 2）药物影响）药物影响 （3 3）免疫力低下疾病的影响）免疫力低下疾病的影响 概述概述 创伤的病理生理创伤的病理生理 创伤的愈合创伤的愈合 临床表现及诊断临床表现及诊断 创伤的评估创伤的评估 创伤的处理创伤的处理 局部表现：局部表现： 疼痛、肿胀、伤口、

13、创面、运动障疼痛、肿胀、伤口、创面、运动障 碍、器官功能障碍。碍、器官功能障碍。 全身表现：全身表现： 体温变化、循环和呼吸、尿量、体体温变化、循环和呼吸、尿量、体 重及其他改变。重及其他改变。 并发症：并发症： （1 1）感染：常见。）感染：常见。 （2 2）休克）休克 早期常为失血性休克，早期常为失血性休克， 晚期由于感染发生可导致脓毒症，甚晚期由于感染发生可导致脓毒症，甚 至发生感染性休克。至发生感染性休克。 （3 3）脂肪栓塞综合征）脂肪栓塞综合征 （4 4）应激性溃疡）应激性溃疡 （5 5）凝血功能障碍）凝血功能障碍 （6 6）器官功能障碍）器官功能障碍 急性肾功能衰竭、急性肾功能衰

14、竭、ARDSARDS、心脏和肝、心脏和肝 功能损害等。功能损害等。 询问受伤史询问受伤史 （1 1）受伤的情况）受伤的情况 了解致伤原因可明确创伤类型、性质和了解致伤原因可明确创伤类型、性质和 程度。程度。 了解受伤的时间和地点，以及受伤时的了解受伤的时间和地点，以及受伤时的 体位等。体位等。 （2 2）伤后表现及其演变过程）伤后表现及其演变过程 神经系统损伤：神经系统损伤： 有无意识丧失、持续时间及肢体瘫痪情况有无意识丧失、持续时间及肢体瘫痪情况 胸部损伤：胸部损伤： 是否有呼吸困难、咳嗽及咯血等。是否有呼吸困难、咳嗽及咯血等。 腹部损伤：腹部损伤： 最先疼痛的部位，疼痛的程度和性质最先疼痛

15、的部位，疼痛的程度和性质 及疼痛的范围扩大等情况。及疼痛的范围扩大等情况。 伤后的处理情况：伤后的处理情况： 包括现场急救、所用药物及采取的措包括现场急救、所用药物及采取的措 施等，如使用止血带时间。施等，如使用止血带时间。 （3 3）伤前情况）伤前情况 是否饮酒，了解有无相关疾病如高血是否饮酒，了解有无相关疾病如高血 压、糖尿病、肝硬化、尿毒症、血液病压、糖尿病、肝硬化、尿毒症、血液病 等，是否长期使用糖皮质激素？等，是否长期使用糖皮质激素？ 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 （1 1）实验室检查）实验室检查 （2 2）穿刺和导管检查）穿刺和导管检查 （3 3）影像学检查）影像学检查 概述

16、概述 创伤的病理生理创伤的病理生理 创伤的愈合创伤的愈合 临床表现及诊断临床表现及诊断 创伤的评估创伤的评估 创伤的处理创伤的处理 及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预 测转归及评估治疗效果。测转归及评估治疗效果。 常用的评估方法有：常用的评估方法有：格拉斯歌昏迷评分（格拉斯歌昏迷评分（GCSGCS ）、创伤评分（）、创伤评分（TSTS）、）、GRAMSGRAMS评分、评分、修订创伤修订创伤 评分（评分（RTSRTS）、急性创伤指数（）、急性创伤指数（ATIATI）、简明创）、简明创 伤定级法评分（伤定级法评分（AISAIS）、）、HannoverH

17、annover多发伤评分多发伤评分 （HPTSHPTS）、损伤严重度评分（）、损伤严重度评分（ ISS ISS ）、创伤）、创伤 及损伤严重度评分（及损伤严重度评分（TRISSTRISS）等。）等。 Champion HRChampion HR于于19811981年首次提出，最初目年首次提出，最初目 的是用于战场伤员分类。的是用于战场伤员分类。 计分方法：以格拉斯哥昏迷评分计分方法：以格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）为为 基础，结合心血管和呼吸来进行评定的基础，结合心血管和呼吸来进行评定的 方法。除方法。除GCSGCS总分以外，尚包括：总分以外，尚包括： 呼吸频率呼吸频率（respirator

18、y rate, respiratory rate, RRRR）为为1515秒秒 内呼吸次数乘以内呼吸次数乘以4 4； 呼吸幅度呼吸幅度（respiratory expansion, respiratory expansion, RERE）：）： 浅为胸部呼吸运动或换气明显减弱；困浅为胸部呼吸运动或换气明显减弱；困 难为辅助肌肉或肋间肌均有收缩难为辅助肌肉或肋间肌均有收缩 收缩期血压收缩期血压（systolic blood pressure, systolic blood pressure, SBPSBP） 毛细血管充盈情况毛细血管充盈情况（capillary refilling, capill

19、ary refilling, CRCR） ：回流正常为压前额或唇粘膜后回流正常为压前额或唇粘膜后2 2秒内再秒内再 充盈，超过充盈，超过2 2秒为迟缓。将秒为迟缓。将5 5项积分相加项积分相加 为创伤评分为创伤评分 。 分类分类 项目项目 程度程度 记分记分 总分总分 A 呼吸频率（次呼吸频率（次/min) 10-24 4 25-35 3 35 2 12 4 9.3312.00 3 6.679.20 2 96%)96%)。TS TS 为为4 41313分分 ，生理变化显著，抢救效果亦显著，生理变化显著，抢救效果亦显著 常以常以 TS 12TS 35次次/min 无自主呼吸无自主呼吸 胸腹胸腹

20、均无触痛均无触痛 胸或腹部有触痛胸或腹部有触痛 梿枷胸、板状腹或深梿枷胸、板状腹或深 的胸腹穿透伤的胸腹穿透伤 运动运动 正常（能按指令做动作）正常（能按指令做动作） 只对疼痛刺激有反应只对疼痛刺激有反应 无反应无反应 言语言语 正常（对答问题）正常（对答问题） 言语错乱、语无伦次言语错乱、语无伦次 发音听不懂或不能发音发音听不懂或不能发音 CRAMSCRAMS总分为总分为1010分，分， 9 91010分为轻度；分为轻度；7 78 8分分 为重度；为重度；6 6分为极重度。灵敏度为分为极重度。灵敏度为83%83% 91.7%91.7%，特异性为，特异性为49.9%49.9% 89.9%89.

21、9%。 19851985年年Clemmer TPClemmer TP等又对其进行了修正，使其等又对其进行了修正，使其 准确度更高。准确度更高。CRAMSCRAMS分值越低，死亡率越高。分值越低，死亡率越高。 分值分值7 7分属轻伤，死亡率分属轻伤，死亡率0.15%0.15%， 6 6分为重分为重 伤，死亡率为伤，死亡率为62%62%，重伤者应该转送，重伤者应该转送I I级创伤中级创伤中 心，而轻伤者则可转心，而轻伤者则可转IIII和和IIIIII级创伤中心。级创伤中心。 修订后的修订后的CRAMSCRAMS简便易用，将生理指标和解剖简便易用，将生理指标和解剖 部位相结合，是部位相结合，是国内院

22、前创伤评分国内院前创伤评分体系中应体系中应 用最多的方法。用最多的方法。Kilberg LKilberg L等使用其来预测创等使用其来预测创 伤结局，认为伤结局，认为4 4分的重伤患者如果被送往分的重伤患者如果被送往I I 级创伤中心，则生存率明显增加。级创伤中心，则生存率明显增加。 概述概述 创伤的病理生理创伤的病理生理 创伤的愈合创伤的愈合 临床表现及诊断临床表现及诊断 创伤的评估创伤的评估 创伤的处理创伤的处理 生命支持生命支持 维持生命同时明确损伤及并发症维持生命同时明确损伤及并发症 充分止血充分止血 防止进一步脑干及脊髓损伤防止进一步脑干及脊髓损伤 预防并发症预防并发症 3 3个阶段

23、个阶段 院前急救、院内救治、康复治疗院前急救、院内救治、康复治疗 3 3个要素个要素 通讯网络、交通运输系统、抢救治疗专通讯网络、交通运输系统、抢救治疗专 业组业组 3 3个环节个环节 急诊室、手术室、急诊室、手术室、ICUICU 4 4位一体位一体 院前急救、急诊科、手术室、院前急救、急诊科、手术室、ICUICU的模式的模式 。 现代创伤救治的主要目的：现代创伤救治的主要目的： 降低死亡率降低死亡率 减少并发症、后遗症减少并发症、后遗症 早期救命第一、治伤第二早期救命第一、治伤第二 “三边原则三边原则”： 边抢险、边急救、边边抢险、边急救、边 诊断诊断 基础创伤生命支持基础创伤生命支持 ba

24、sic trauma life support, basic trauma life support, BTLSBTLS 高级创伤生命支持高级创伤生命支持 advanced trauma life support, advanced trauma life support, ATLSATLS 后期生命支持：复苏和复苏后的加强治后期生命支持：复苏和复苏后的加强治 疗，防止继续损害疗，防止继续损害 延续抢救治疗：个体化综合治疗延续抢救治疗：个体化综合治疗 始终连续贯穿在整个救治过程中始终连续贯穿在整个救治过程中 急救有效性：急救反应时间急救有效性：急救反应时间 标志：标志：5min5min急救成功

25、率急救成功率 时间节点时间节点 10min 10min 控制可控制的出血、控制气道控制可控制的出血、控制气道 30min 30min 有效的干预、控制休克有效的干预、控制休克 1h 1h 开始确定性救命手术开始确定性救命手术 “白金十分钟白金十分钟” (EP10M emergency platinum 10 mins) 1994年年Shomaker 时间理念、高标准时间理念、高标准 减少和避免心脏停搏减少和避免心脏停搏 在紧急事件发生的最初在紧急事件发生的最初10min 10min 时间，是急救处置的时间，是急救处置的 关键，在期间进行急救，可大大缩短抢救时间、提关键，在期间进行急救，可大大缩

26、短抢救时间、提 高抢救成功率。高抢救成功率。 10min 到达医疗机构，医生紧急处理的最初到达医疗机构，医生紧急处理的最初 10min10min 可控制的止血可控制的止血 解除气道梗阻解除气道梗阻 建立呼吸回路建立呼吸回路 建立静脉通路建立静脉通路 实施相关的高级生命支持措施实施相关的高级生命支持措施 判断生命、决定救治判断生命、决定救治 气道控制和呼吸支持气道控制和呼吸支持 循环大通道建立循环大通道建立 查体、辅查查体、辅查 氧代谢监测指导控制内环境稳定氧代谢监测指导控制内环境稳定 确定性救命手术确定性救命手术 -环环紧扣的生存链环环紧扣的生存链 抗休克抗休克3030分钟分钟 创伤后发生休克，机体早期代偿创伤后发生休克，机体早期代偿 （伤后约（伤后约30min30min内）交感兴奋、体液重新分布，内）交感兴奋、体液重新分布， 自体输液。自体输液。 机体创伤早期的保护性反应机体创伤早期的保护性反应 休克控制时间要求休克控制时间要求： 失血、创伤性休克尽量在失血、创伤性休克