临床常见症状的诊断

1、常见临床症状的诊断常见临床症状的诊断 与鉴别诊断与鉴别诊断 河南大学淮河医院心内科 何瑞利 心心 悸悸 整理ppt-邓跃林 概概 述述 心悸（心悸（palpitationpalpitation） 是一种自觉心脏跳动的 不适感或心慌感 心率加快心率加快 心跳不适心跳不适 心率缓慢心率缓慢 搏动有力搏动有力 整理ppt-邓跃林 病理生理机制病理生理机制 心脏收缩力增强心脏收缩力增强 心律失常心律失常 心脏神经症心脏神经症 整理ppt-邓跃林 概概 述述 心悸（心悸（palpitationpalpitation） 是一种自觉心脏跳动的 不适感或心慌感 心率加快心率加快 心跳不适心跳不适 心率缓慢心率

2、缓慢 搏动有力搏动有力 整理ppt-邓跃林 概概 述述 心悸（心悸（palpitationpalpitation） 是一种自觉心脏跳动的 不适感或心慌感 心率加快心率加快 心跳不适心跳不适 心率缓慢心率缓慢 搏动有力搏动有力 整理ppt-邓跃林 概概 述述 心悸（心悸（palpitationpalpitation） 是一种自觉心脏跳动的 不适感或心慌感 心率加快心率加快 心跳不适心跳不适 心率缓慢心率缓慢 搏动有力搏动有力 整理ppt-邓跃林 概概 述述 心悸（心悸（palpitationpalpitation） 是一种自觉心脏跳动的 不适感或心慌感 心率加快心率加快 心跳不适心跳不适 心率缓

3、慢心率缓慢 搏动有力搏动有力 整理ppt-邓跃林 概概 述述 心悸（心悸（palpitationpalpitation） 是一种自觉心脏跳动的 不适感或心慌感 心率加快心率加快 心跳不适心跳不适 心率缓慢心率缓慢 搏动有力搏动有力 整理ppt-邓跃林 2、心、心 律律 失失 常常 类型类型 类型类型 类型类型 早早 搏搏 心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 心心 律律 失失 常常 整理ppt-邓跃林 心脏早搏心脏早搏 1 心电图可明确心电图可明确 早搏期前收缩早搏期前收缩 是房性、交界是房性、交界 性、室性性、室性 2 根据病史、胸根据病史、胸 片和超声心动片和超声心动 图可明确是否图可明确是

4、否 有器质性心脏有器质性心脏 病病 3 评价心功能评价心功能 鉴别要点鉴别要点 整理ppt-邓跃林 房房 性性 早早 搏搏 整理ppt-邓跃林 室室 性性 早早 搏搏 整理ppt-邓跃林 交界性早搏交界性早搏 整理ppt-邓跃林 心心 动动 过过 速速 窦性心动过速窦性心动过速 多数无器质性心脏病多数无器质性心脏病 房性心动过速房性心动过速 常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病 非阵发性交界性心动过速 频率70130次/分，逐渐发生、逐渐停止 鉴 别 要 点 阵发性交界性心动过速心动过速 突发突止，心率在150250次/分，节律规整 1 2 3 4 整理ppt-邓跃林 心心 动动 过过 速速

5、心 房 扑 动 心率多在250350次/分，冲动大多 以固定房室比例下传，心室节律规整 心 房 颤 动 心房f波的频率为350600次/分，心 室律绝对不规则，QRS波不增宽 室性心动过速 频率在140200次/分，QRS波群宽大畸形， 时限通常0.12秒钟 鉴 别 要 点 5 6 7 整理ppt-邓跃林 窦性心动过速窦性心动过速 整理ppt-邓跃林 房性心动过速房性心动过速 整理ppt-邓跃林 非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速 整理ppt-邓跃林 阵发性交界性心动过速阵发性交界性心动过速 整理ppt-邓跃林 心心 房房 扑扑 动动 整理ppt-邓跃林 心心 房房 颤颤 动动 整理

6、ppt-邓跃林 室性心动过速室性心动过速 整理ppt-邓跃林 心心 动动 过过 缓缓 心心 动动 过过 缓缓 窦窦 缓缓 房室阻滞房室阻滞 窦性静止窦性静止 窦房阻滞窦房阻滞 整理ppt-邓跃林 窦性心动过缓窦性心动过缓 整理ppt-邓跃林 二度二度型房室阻滞型房室阻滞 整理ppt-邓跃林 二度二度型房室阻滞型房室阻滞 整理ppt-邓跃林 三度房室阻滞三度房室阻滞 整理ppt-邓跃林 3 3、心脏神经症、心脏神经症 整理ppt-邓跃林 治治 疗疗 原原 则则 1 12 23 3 明确病因明确病因 积极治疗积极治疗 原发病原发病 心律失常心律失常 根据其类型根据其类型 作相应处理作相应处理 无心

7、律失常无心律失常 对症治疗对症治疗 发发 绀绀 整理ppt-邓跃林 定义定义 v发绀发绀(cyanosis) 也称紫绀，指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血 红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。 在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显， 如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床 整理ppt-邓跃林 发生机制发生机制 v血液中血红蛋白氧合不全，脱氧血红蛋白增多血液中血红蛋白氧合不全，脱氧血红蛋白增多 脱氧血红蛋白绝对量50g/L v血液中含有异常血红蛋白，使部分血红蛋白失去携血液中含有异常血红蛋白，使部分血红蛋白失去携 氧能力氧能力 高铁血红蛋白30g/L 硫化血红蛋白5g/L 整理ppt-邓跃林

8、 病因与临床表现病因与临床表现 v血液中脱氧血红蛋白增多血液中脱氧血红蛋白增多 中心性发绀 周围性发绀 混合性发绀 v血液中存在异常血红蛋白衍生物血液中存在异常血红蛋白衍生物 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症 整理ppt-邓跃林 病因与临床表现病因与临床表现 v中心性发绀中心性发绀 产生原因：动脉血氧饱和度降低 类型 肺性发绀 心性发绀 整理ppt-邓跃林 病因与临床表现病因与临床表现 v中心性发绀中心性发绀 产生原因：动脉血氧饱和度降低 类型 肺性发绀 原因：肺通气、肺换气或弥散功能障碍，使氧气不 能进入或进行交换 呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸 腔积液、积气 整理ppt-邓

9、跃林 病因与临床表现病因与临床表现 v中心性发绀中心性发绀 产生原因：动脉血氧饱和度降低 类型 心性发绀 原因：肺内气体交换障碍；心脏与大血管间有异常 分流，1/3心排出量 心力衰竭、发绀型先天性心脏病 整理ppt-邓跃林 病因与临床表现病因与临床表现 v中心性发绀中心性发绀 特点 全身性发绀：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮 肤 发绀部位皮肤温暖 常伴杵状指（趾）、红细胞增多 整理ppt-邓跃林 病因与临床表现病因与临床表现 v周围性发绀周围性发绀 产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧 类型 淤血性周围性发绀 缺血性周围性发绀 周围毛细血管收缩 整理ppt-邓跃林 病因与临床表现病

10、因与临床表现 v周围性发绀周围性发绀 产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧 类型 淤血性周围性发绀 原因：体循环淤血、周围血流缓慢，组织内氧被过 多摄取 右心衰竭、缩窄性心包炎 整理ppt-邓跃林 病因与临床表现病因与临床表现 v周围性发绀周围性发绀 产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧 类型 缺血性周围性发绀 原因：循环血量不足、心排出量减少、周围血管痉 挛性收缩 严重休克、雷诺病 整理ppt-邓跃林 病因与临床表现病因与临床表现 v周围性发绀周围性发绀 产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧 类型 周围毛细血管收缩 寒冷或接触低温水 整理ppt-邓跃林 病因与临

11、床表现病因与临床表现 v周围性发绀周围性发绀 特点 肢体末梢与下垂部位发绀：肢端、耳垂、鼻尖 发绀部位皮肤温度低 按摩或加温后发绀可消失 整理ppt-邓跃林 病因与临床表现病因与临床表现 v混合性发绀混合性发绀 中心性与周围性发绀并存 常见于 左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭 心胸疾病合并周围循环衰竭 整理ppt-邓跃林 中心性发绀中心性发绀 周围性发绀周围性发绀 发绀部位发绀部位 全身性全身性 肢体末稍与下垂肢体末稍与下垂 部位部位 皮肤温度皮肤温度 温暖温暖冷冷 按摩或加温按摩或加温 无变化无变化 消失消失 杵状指杵状指常有常有少见少见 红细胞数红细胞数增多增多正常正常 动脉血氧饱和动脉血氧饱

12、和 度度 降低降低正常正常 整理ppt-邓跃林 病因与临床表现病因与临床表现 v高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 产生原因 Fe2+被Fe3+取代，失去与氧结合的能力 常见于 服用某些药物：伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯 丙砜、磺胺类 进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜 整理ppt-邓跃林 病因与临床表现病因与临床表现 v高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 特点 急骤出现，暂时性，病情危重 经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色 静脉注射亚甲蓝或大剂量VitC，可使青紫消退 整理ppt-邓跃林 病因与临床表现病因与临床表现 v硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 产生原因 有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在 便秘

13、或服用含硫药物，在肠内形成大量硫化物，作 用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白 特点 持续时间长，一旦形成不能恢复 整理ppt-邓跃林 v发绀对患者的影响发绀对患者的影响 呼吸困难 焦虑、恐惧 病因与临床表现病因与临床表现 呼呼 吸吸 困困 难难 整理ppt-邓跃林 呼吸困难呼吸困难 主观上主观上 客观上客观上 感到空气不足感到空气不足 呼吸费力呼吸费力 表现呼吸费力表现呼吸费力 重者鼻翼煽动，张口耸肩重者鼻翼煽动，张口耸肩 紫绀紫绀 端坐呼吸端坐呼吸 辅助呼吸肌参与活动辅助呼吸肌参与活动 呼吸频率、深度与节律的改变呼吸频率、深度与节律的改变 呼吸困难呼吸困难 整理ppt-邓跃林 病因、发生机制与临

14、床表现病因、发生机制与临床表现 病因病因 喉部疾病喉部疾病，如急性喉炎、喉水肿、喉癌、会厌炎等；，如急性喉炎、喉水肿、喉癌、会厌炎等； 气管疾病气管疾病，如气管肿瘤、气管异物、气管受压等，如气管肿瘤、气管异物、气管受压等 喉、气管、大支气管炎症、喉、气管、大支气管炎症、 水肿、痉挛、肿瘤或异物等水肿、痉挛、肿瘤或异物等 狭窄与狭窄与 阻塞阻塞 整理ppt-邓跃林 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 胸骨上窝胸骨上窝 锁骨上窝锁骨上窝 肋间隙肋间隙 “三凹征三凹征” 临床表现临床表现 明明 显显 凹凹 陷陷 吸气时吸气时 伴有干咳及高调吸气性喉鸣伴有干咳及高调吸气性喉鸣 整理ppt

15、-邓跃林 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 病因病因 慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱 小支气管狭窄或阻塞小支气管狭窄或阻塞 整理ppt-邓跃林 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 呼气延长、费力呼气延长、费力 临床表现临床表现 呼气性哮鸣音呼气性哮鸣音 整理ppt-邓跃林 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 病因病因 重症肺炎、重症肺结核重症肺炎、重症肺结核 大面积肺不张大面积肺不张 大量胸腔积液、气胸大量胸腔积液、气胸 广泛性肺纤维化等广泛性肺纤维化等 肺部广泛性病

16、变肺部广泛性病变使呼吸面积减少使呼吸面积减少 换气功能障碍换气功能障碍 整理ppt-邓跃林 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 吸气与呼气均费力吸气与呼气均费力 临床表现临床表现 常伴有呼吸音异常（减弱或消失）常伴有呼吸音异常（减弱或消失） 可有病理性呼吸音可有病理性呼吸音 呼吸频率增快呼吸频率增快 呼吸变浅呼吸变浅 整理ppt-邓跃林 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 心原性哮喘心原性哮喘 肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退 肺毛细血管的气体交

17、换功能障碍肺毛细血管的气体交换功能障碍 临床表现临床表现 整理ppt-邓跃林 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 右心房与上腔静脉压力感受器受刺激右心房与上腔静脉压力感受器受刺激 反射性地兴奋呼吸中枢反射性地兴奋呼吸中枢 血氧含量减少血氧含量减少酸性代谢产物增多酸性代谢产物增多 淤血性肝肿大、胸水和腹水淤血性肝肿大、胸水和腹水 呼吸运动受限呼吸运动受限 整理ppt-邓跃林 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 主要见于慢性肺心病、心包炎等主要见于慢性肺心病、心包炎等 原因原因 整理ppt-邓跃林 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 血中酸性代谢产物增多血

18、中酸性代谢产物增多 刺激呼吸中枢及刺激呼吸中枢及 外周化学感受器外周化学感受器 深长的呼吸深长的呼吸 (酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸) 体温升高和体温升高和 毒性代谢产物毒性代谢产物 刺激刺激 呼吸中枢呼吸中枢 呼呼 吸吸 增增 快快 呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制呼吸变慢、变浅呼吸变慢、变浅 * 常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸 整理ppt-邓跃林 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 颅内压增高颅内压增高 供血减少供血减少 呼吸中枢呼吸中枢 受刺激受刺激 呼吸呼吸变慢变慢 变深变深 精神或心理精神或心理 因素的影响因素的影响 呼吸呼吸浅

19、表浅表 而频速而频速 常伴呼吸性碱中毒，常伴呼吸性碱中毒， 出现手足抽搐症出现手足抽搐症 常主诉呼吸困难，常主诉呼吸困难， 但无呼吸困难的客观表现但无呼吸困难的客观表现 临床特点是临床特点是偶然出偶然出 现一次深呼吸现一次深呼吸，伴，伴 叹气样呼吸叹气样呼吸 属神经官能症范畴属神经官能症范畴 整理ppt-邓跃林 病因、发生机制与临床表现病因、发生机制与临床表现 红细胞携带氧减少红细胞携带氧减少 血氧量降低血氧量降低 呼吸加速呼吸加速 心率加快心率加快 整理ppt-邓跃林 伴随症状伴随症状 v (）发作性呼吸困难伴有哮鸣音发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤见于支气管哮喘、心

20、源性哮喘；骤 然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等。然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等。 v (二）二）伴一侧伴一侧胸痛胸痛：见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、 肺癌、急性心肌梗塞等。肺癌、急性心肌梗塞等。 v （三）（三）伴发热伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。 v （四）（四）伴咳嗽咳痰：伴咳嗽咳痰：见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症 等。等。 v （五）（五）伴大量泡沫样痰：伴大

21、量泡沫样痰：见于急性左心衰和有机磷中毒。见于急性左心衰和有机磷中毒。 v （六）（六）伴昏迷伴昏迷见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急 性中毒等。性中毒等。 整理ppt-邓跃林 心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 _ v 病因病因 左心衰竭左心衰竭 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 v 临床表现临床表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 吸气性：吸气性：“三凹征三凹征” v 端坐呼吸端坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长呼气性：呼气费力、延长 v 夜间

22、阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气混合性：吸气.呼气均费力呼气均费力 v （咯粉红色泡沫痰）（咯粉红色泡沫痰） 伴呼吸频率加快伴呼吸频率加快 v _ 胸胸 痛痛 整理ppt-邓跃林 胸痛的定义胸痛的定义 v定义定义： v胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要 由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程 度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。 v首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性 的

23、，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症 （ACSACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。 整理ppt-邓跃林 胸痛是常见的临床症状胸痛是常见的临床症状 美国拟诊美国拟诊ACS胸痛住院胸痛住院400万例万例/年年 30万万 90万万 约约80-90万万 200万万 SCD AMI UAP Non Cardiac 整理ppt-邓跃林 炎症炎症 外伤外伤 肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素 造成的损伤造成的损伤 组织内所产生的组织内所产生的 各种化学物质或各种化学物质或 组织张力组织张力 肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维

24、 脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感 觉纤维、觉纤维、 支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等 胸胸 痛痛 胸痛的发病机制胸痛的发病机制 与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关 K+、H+、组胺、组胺 与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系 缓激肽和缓激肽和5-羟色胺羟色胺 化学物质化学物质 整理ppt-邓跃林 胸痛的发病机制胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外，内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配，相同

25、脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛。性疼痛。 如心绞痛放射至如心绞痛放射至左肩及左前左肩及左前 臂内侧皮肤臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。；胆绞痛放射到右肩背。 放放 射射 性性 疼疼 痛痛 整理ppt-邓跃林 胸痛的临床表现胸痛的临床表现 胸壁病变胸壁病变心血管疾病心血管疾病 呼吸系统疾病呼吸系统疾病其他其他 临床表现临床表现 整理ppt-邓跃林 v多见多见 至少有至少有3030种疾病种疾病 v胸痛或胸部不适

26、占急诊胸痛或胸部不适占急诊2020-30-30。 v急诊：急诊： 5050 心血管疾病心血管疾病 ( (急性心肌梗死急性心肌梗死AMIAMI、不稳定、不稳定 心绞痛心绞痛UAUA、肺栓塞、肺栓塞PEPE、心力衰竭、心力衰竭HFHF） v门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消 化道病变、精神疾患化道病变、精神疾患 v其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜 炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 病因病因 整理ppt-邓跃林 病因病因家庭医生家庭医生 （）（） 急

27、救调度中心急救调度中心 （）（） 救护车救护车 （）（） 急诊室（）急诊室（） 心源性心源性2020606069694545 骨骼与肌肉骨骼与肌肉43436 65 51414 肺源性肺源性4 44 44 45 5 胃肠疾病胃肠疾病5 56 63 36 6 精神疾患精神疾患11115 55 58 8 其他其他1616191918182626 流行病学流行病学 整理ppt-邓跃林 胸痛的常见病因胸痛的常见病因 v 心血管源性心血管源性 1.1.心脏疾病：心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性（稳定性心绞痛，急性 冠脉综合征），冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣

28、病变，心肌炎二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及及 心肌病，心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X X综合征等；综合征等； 整理ppt-邓跃林 胸痛的常见病因胸痛的常见病因 2.2.血管疾病：血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。肺动脉高压。 整理ppt-邓跃林 胸痛的常见病因胸痛的常见病因 v 非心血管源性非心血管源性 1.1.肺脏及纵隔疾病肺脏及纵隔疾病 ： 支气管炎，支气管炎，各种肺炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜血胸，胸膜 肿瘤，肿瘤，肺癌，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。 整理p

29、pt-邓跃林 胸痛的常见病因胸痛的常见病因 v 非心血管源性非心血管源性 2.2.消化系统疾病：消化系统疾病： 食管反流，食管炎，食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，食管癌，食管裂孔疝，消化性消化性 溃疡，胃炎，溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死， 胆结石，胆囊炎等。胆结石，胆囊炎等。 整理ppt-邓跃林 胸痛的常见病因胸痛的常见病因 3. 3. 肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨多发性骨 髓瘤，髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。白血病对

30、神经的压迫或浸润。 整理ppt-邓跃林 胸痛的常见病因胸痛的常见病因 4.4.神经系统疾病神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.5.感染性感染性 带状疱疹，带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。胸壁软组织炎，流行性胸痛。 6.6.心理疾病心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。 整理ppt-邓跃林 心脏疾病心脏疾病 心血管性心血管性 血管疾病血管疾病 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病胸膜疾病 呼吸系统及其他呼吸系统及其他 肺部疾病肺部疾病 胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病 胸痛胸痛 皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾

31、病胸壁疾病- 骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾病腹部疾病 胸部外疾病胸部外疾病- 全身性疾病全身性疾病 临床思维临床思维 整理ppt-邓跃林 A. 筛选可能危及生命的高危患者；筛选可能危及生命的高危患者； B.B. 剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用。降低医疗费用。 急性胸痛的鉴别与处理对策急性胸痛的鉴别与处理对策 整理ppt-邓跃林 v 急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)(ACS) 不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UAUA） 急性急性STST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMISTEMI） 非非STST段抬高的心梗（段抬

32、高的心梗（NSTEMINSTEMI） v 肺栓塞肺栓塞(PE)(PE) v 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 危及生命的胸痛危及生命的胸痛 整理ppt-邓跃林 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS） Acute coronary syndromesAcute coronary syndromes 在冠状动脉粥样硬化病变的基在冠状动脉粥样硬化病变的基 础上，由于不稳定性斑块的破裂，础上，由于不稳定性斑块的破裂， 引起冠状动脉内血栓形成所致严重引起冠状动脉内血栓形成所致严重 心肌缺血（不完全或完全性堵塞），心肌缺血（不完全或完全性堵塞）， 而产生的一组进展性临床综合征。而产生的一组进展性临床综

33、合征。 整理ppt-邓跃林 Unstable angina or nonQ-wave MI Temporary resolution of instability Future high-risk lesion Acute MI ACS病理生理病理生理: 斑块破裂斑块破裂 整理ppt-邓跃林 不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血小斑块，大血 栓栓”，是，是ACSACS的病理生理基础。的病理生理基础。 不稳定斑块的主要特征包括不稳定斑块的主要特征包括: : (1) (1) 大的脂质池大的脂质池; ; (2) (2) 薄的纤维帽薄的纤维帽; ; (3) (

34、3) 丰富的炎性细胞丰富的炎性细胞; ; (4) (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; ; (5) (5) 容易破裂容易破裂 。 ACS病理生理病理生理 整理ppt-邓跃林 Acute Coronary Syndrome Non ST Elevation ST Elevation (30min) Unstable Angina Myocardial Infarction Non Qw MIQw MI Non ST Elevation MI (CK-MB 2倍上限，倍上限， cTnT 0.1 g/L) 整理ppt-邓跃林 ACS症状学症状学

35、心绞痛心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限， 病人常用手掌指示部位病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作时重要的临床特征反复发作时重要的临床特征 整理ppt-邓跃林 ACS症状学症状学 急性心肌梗死急性心肌梗死

36、 剧痛、持久的胸骨后绞痛剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常 改变改变 硝酸酯制剂无效硝酸酯制剂无效 整理ppt-邓跃林 其他高危胸痛患者其他高危胸痛患者 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 Acute aortic dissection 撕裂样疼痛；撕裂样疼痛； 可出现休克。可出现休克。 不治疗者，早期死亡率每小时达不治疗者，早期死亡率每小时达1% 。 整理ppt-邓跃林 主动脉夹层（动脉瘤）主动脉夹层（动脉瘤） 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部

37、放射不随呼吸及体位变化加重； 病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动 脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒 张期杂音；张期杂音； X X线检查主动脉增宽，线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强心脏血管彩超及增强 CTCT可确诊可确诊。 整理ppt-邓跃林 主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉 主动脉夹层的主动脉夹层的DSCT成像成像 整理ppt-邓跃林 PEPE是指各种栓子是指各种栓子 ( (包括血栓、气栓、包括血栓、气栓、 脂肪、羊水及瘤栓脂肪、羊水及瘤栓) ) 进入肺循环阻塞肺动进入肺循环阻塞肺动 脉或其他

38、分支脉或其他分支, ,引起肺循环障碍的临床和病引起肺循环障碍的临床和病 理生理综合征。理生理综合征。 pulmonary thromboembolism , PTE (PE) 整理ppt-邓跃林 急性肺栓塞急性肺栓塞 突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血 、休克以及胸骨后疼痛等症状；、休克以及胸骨后疼痛等症状； 胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常 于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈 及肩部放射；及肩部放射； 重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 是是 临床

39、上中老年突然死亡的重要原因之一，临床上中老年突然死亡的重要原因之一， 也是住院病人尤其是外科手术后病人突然也是住院病人尤其是外科手术后病人突然 死亡的重要原因。死亡的重要原因。 整理ppt-邓跃林 急性肺栓塞的临床诊断急性肺栓塞的临床诊断 v心电图呈心电图呈SQTSQT图形，电轴右偏，可见肺型图形，电轴右偏，可见肺型P P波波 及右束支传导阻滞图形。及右束支传导阻滞图形。X X线楔状阴影。动脉血气示线楔状阴影。动脉血气示 低氧血症和低碳酸血症，低氧血症和低碳酸血症，D-DimerD-Dimer大于大于500500g/Lg/L。 v多排强化多排强化CTCT可确诊。可确诊。 vD-Dimer D-

40、DimerD-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，测定对急诊排除肺栓塞有帮助， 短期两次测定短期两次测定D-DimerD-Dimer均低于均低于500g/L500g/L可基本排除急可基本排除急 性肺动脉栓塞，但大于性肺动脉栓塞，但大于500g/L500g/L不能确诊肺栓塞，不能确诊肺栓塞， 其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-DimerD-Dimer也升高。也升高。 整理ppt-邓跃林 肺栓塞的症状肺栓塞的症状 呼吸困难呼吸困难( (90%)90%)，尤以活动后明显；，尤以活动后明显； 胸痛胸痛(88%)(88%)，有两种性质，多数为胸膜，有两

41、种性质，多数为胸膜 性疼痛，少数为心绞痛发作；性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血咯血(30%)(30%)； 惊恐惊恐( (55%)55%)； 咳嗽咳嗽(50%)(50%)； 晕厥晕厥(13%)(13%)等。等。 临床有典型肺梗死三联症临床有典型肺梗死三联症 ( (呼吸困难、胸痛呼吸困难、胸痛 及咯血及咯血) )的患者不足的患者不足1/3 1/3 。 整理ppt-邓跃林 整理ppt-邓跃林 胸痛三联征急诊一站式检查胸痛三联征急诊一站式检查 整理ppt-邓跃林 整理ppt-邓跃林 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、 气急等；气急等；

42、 多在劳累后发生；多在劳累后发生； 心电图呈心电图呈ST-TST-T改变、左室肥厚、异常改变、左室肥厚、异常Q Q波；波； 超声心动图可确诊。超声心动图可确诊。 整理ppt-邓跃林 左左室室肥肥厚厚 瓣瓣下下梗梗阻阻舒舒张张功功能能异异常常 心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血 冠冠状状动动脉脉小小血血管管异异常常 LVSP LVEDP BP舒舒张张期期缩缩短短 HOCM的病理生理的病理生理 整理ppt-邓跃林 整理ppt-邓跃林 心肌炎心肌炎 v急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因 v感冒后发病感冒后发病 v胸痛非特异性，不规律，不剧烈胸痛非特异性，不规律，不剧烈 v

43、多局限，短暂多局限，短暂 v伴有心悸，气短等症状。伴有心悸，气短等症状。 整理ppt-邓跃林 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解， 某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解； 体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音； 可见于可见于10%10%健康青年女性；健康青年女性； 伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。 整理ppt-邓跃林 急性心包炎急性心包炎 突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持突发胸部锐痛、刺痛或压迫

44、感，呈持 续性或间歇性；较为剧烈，可与呼吸续性或间歇性；较为剧烈，可与呼吸 有关，持续时间多短暂。有关，持续时间多短暂。 多位于心前区及剑突下；多位于心前区及剑突下； 体检可发现心包摩擦音。体检可发现心包摩擦音。 整理ppt-邓跃林 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉壁有痛觉神经末梢；肺动脉壁有痛觉神经末梢； 当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出 现胸痛；现胸痛； 常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状； 右心导管造影可确诊。右心导管造影可确诊。 整理ppt-邓跃林 呼吸系统疾病：呼吸系统疾病： 胸膜炎与胸膜痛胸膜炎与胸膜痛 纤维素

45、性胸膜炎纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明 显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深 呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感； 隔胸膜炎隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放 射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病； 渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。 整理ppt-邓跃林 自发性气胸自发性

46、气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸 的体征，的体征， 其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。 但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸 困难及气胸的体征。困难及气胸的体征。 整理ppt-邓跃林 纵隔气肿纵隔气肿 多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致； 纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、 发绀及

47、心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿； 常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。 整理ppt-邓跃林 肺炎肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼； 疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧； 伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。 整理ppt-邓跃林 食管疾病食管疾病 急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂 孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。孔疝、食管癌、食管憩

48、室等均可引起胸痛。 胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常 伴有吞咽困难。伴有吞咽困难。 X X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。 常诉心尖部痛；常诉心尖部痛； 自感呼吸困难，叹气样呼吸。自感呼吸困难，叹气样呼吸。 整理ppt-邓跃林 腹部脏器疾病腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下 胸部疼痛，可有典型的腹部体征；胸部疼痛，可有典型的腹部体征； 亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下亚急性感染性心内膜炎并发

49、脾梗死，可出现左上腹及左下 胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心 呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音； 肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其 他典型表现；他典型表现； 整理ppt-邓跃林 腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎 胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病， 不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着 胆囊切除，此症可消失，胆囊切除，此症可消失，称为胆心综

50、合征。称为胆心综合征。 在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别 诊断，两者常合并存在，心电图、诊断，两者常合并存在，心电图、B超等检超等检 查有利于鉴别。查有利于鉴别。 整理ppt-邓跃林 胸壁病变胸壁病变 1.1.胸壁外伤和感染胸壁外伤和感染 局部有红肿热痛，有时出现液波感局部有红肿热痛，有时出现液波感 和淤点淤斑。和淤点淤斑。 2.2.带状疱疹带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至 绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过 中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或

51、灼痛。中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。 整理ppt-邓跃林 胸壁病变胸壁病变 3.3.肋间神经炎肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿胸痛呈刺痛或灼痛，沿 肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱 旁、腋中线及胸骨旁显著。旁、腋中线及胸骨旁显著。 整理ppt-邓跃林 胸壁病变胸壁病变 4.4.流行性胸痛流行性胸痛 多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，多发生在夏秋季，青少年、儿童多见， 起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、 尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，

52、可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。 整理ppt-邓跃林 胸壁病变胸壁病变 5.5.非化脓性肋软骨炎（非化脓性肋软骨炎（TietzeTietze病）病） 好好 发于第发于第1-41-4肋软骨，局部增粗，隆起、肋软骨，局部增粗，隆起、 肿胀有压痛，青壮年多见，肿胀有压痛，青壮年多见，3-43-4周后可周后可 逐渐消失。逐渐消失。 整理ppt-邓跃林 精神性胸痛精神性胸痛 功能性胸痛功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛 中，功能性胸痛占有相当的比例，常见中，功能性胸痛占有相当的比例，常见 的有心神经官能症、过度通气

53、综合征等。的有心神经官能症、过度通气综合征等。 表现多样、易变、短暂或持续；表现多样、易变、短暂或持续； 需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并 存在存在 双心病变双心病变 整理ppt-邓跃林 循环循环 呼吸呼吸消化消化 胸痛胸痛 骨骼肌骨骼肌 神经系统神经系统 明确病因明确病因 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 整理ppt-邓跃林 鉴鉴 别别 要要 素素 体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查 相结合，快判断相结合，快判断 整理ppt-邓跃林 询问病史询问病史 1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于很多疾病引起的胸痛

54、，常有一定的部位，胸痛部位有助于 病因判断。病因判断。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明 显压痛；显压痛； 胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； 心绞痛常在胸骨后或心前区。心绞痛常在胸骨后或心前区。 整理ppt-邓跃林 询问病史询问病史 2.胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病 情危急情况。情危急情况。 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； 心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感

55、或窒息感；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感； 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。 整理ppt-邓跃林 询问病史询问病史 3.胸痛的时间及影响胸痛的因素 胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具 典型特点典型特点 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续 1-5min1-5min即缓解即缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解 疼痛疼痛 整理ppt-邓跃林 询问病史询问病史 4.胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有