高乳酸血症与乳酸酸中毒

1、Company LOGO 主要内容主要内容 3 . . 乳酸的产生乳酸的产生 v机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力, , v内脏内脏, ,大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生成的主大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生成的主 要来源要来源, ,乳酸的生成只能来自丙酮酸的转化乳酸的生成只能来自丙酮酸的转化, ,因此因此 乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。 4 . . v乳酸为无氧糖酵解的产物乳酸为无氧糖酵解的产物 v第一阶段第一阶段葡萄糖在细胞质无氧条件下转化成丙酮酸葡萄糖在细胞质无氧条件下转化成丙酮酸 ，丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下生成乳酸或进人

2、线，丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下生成乳酸或进人线 粒体参与第二阶段反应，粒体参与第二阶段反应，即即有氧条件下丙酮酸在丙有氧条件下丙酮酸在丙 酮酸脱氢酶的作用下生成乙酰辅酶，后者参与三酮酸脱氢酶的作用下生成乙酰辅酶，后者参与三 羧酸循环。灌注不足、羧酸循环。灌注不足、缺缺氧条件下，丙酮酸则转化氧条件下，丙酮酸则转化 为乳酸，即进为乳酸，即进入入糖酵解过程。正常情况下大部分丙糖酵解过程。正常情况下大部分丙 酮酸进人线粒体参与第二阶段反应。酮酸进人线粒体参与第二阶段反应。 乳酸的产生乳酸的产生 5 . . v在无氧条件下丙酮酸不能进人线粒体参与第二阶段在无氧条件下丙酮酸不能进人线粒体参与第二阶段 反应

3、，大量乳酸随之产生。糖酵解是细胞广泛存在反应，大量乳酸随之产生。糖酵解是细胞广泛存在 的代谢途径，机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的的代谢途径，机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的 能力，特别是在耗能较多的组织细胞如神经细胞、能力，特别是在耗能较多的组织细胞如神经细胞、 脑、骨骼肌细胞和血红细胞内更加活跃。脑、骨骼肌细胞和血红细胞内更加活跃。 乳酸的产生乳酸的产生 6 . . 乳酸 氨基酸 丙酮酸 乙酰辅酶A 葡萄糖 糖酵解 LDH NADH+H CO2 +H2O 三羧酸循环 NAD+ 糖异生 (缺氧条件) （有氧条件） 糖酵解：葡萄糖或糖原在无氧或缺氧条件下，分解为乳酸同时产生少量ATP的过程，由

4、于此过程与酵母菌使糖生醇 发酵的过程基本相似，故称为糖酵解。 糖异生：由简单的非糖前体（乳酸、甘油、生糖氨基酸等）转变为糖（葡萄糖或糖原）的过程。在哺乳动物中，肝 是糖异生的主要器官，正常情况下，肾的糖异生能力只有肝的1/10，长期饥饿时肾糖异生能力则可大为增强。 病理生理病理生理 7 . . v体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏50%,50%,其次是其次是 肾脏肾脏25%,25%,骨骼肌和心肌骨骼肌和心肌25%25%。 v肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线 粒体氧化供能粒体氧化供能, ,在乳酸清除中占有重要的地位，在乳酸

5、清除中占有重要的地位， 不仅清除量大，且速度快；不仅清除量大，且速度快； v肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加。肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加。 乳酸的清除乳酸的清除 8 . . v乳酸最大生成率可达到乳酸最大生成率可达到3500mmol/d3500mmol/d。 v乳酸最大转化能力肝脏就达乳酸最大转化能力肝脏就达4400mmol/d,4400mmol/d,加加 上肾脏的最大转化能力上肾脏的最大转化能力, ,说明机体对乳酸的说明机体对乳酸的 转化清除具有非常大的储备能力。转化清除具有非常大的储备能力。 v生理状态下生理状态下, ,乳酸的生成和消除维持动态平乳酸的生成和消除维持动态平 衡

6、衡, ,乳酸的生成增加或消除减少，都会产生乳酸的生成增加或消除减少，都会产生 高乳酸血症高乳酸血症。 乳酸的清除乳酸的清除 9 . . 乳酸的代谢乳酸的代谢 v 乳酸通过糖代谢替代途径产生。乳酸通过糖代谢替代途径产生。 v当足够的氧保持当足够的氧保持3-3-磷酸甘油醛脱氧酶磷酸甘油醛脱氧酶(NAD)(NAD)与与NADHNADH 适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶A A，乙酰辅，乙酰辅 酶酶A A进入三羧酸循环，进入三羧酸循环， v每一分子糖完全氧化产生每一分子糖完全氧化产生3838个个ATPATP分子。分子。 10 . . 在缺氧的情况下在缺氧的情况下 vN

7、ADHNADH蓄积，抑制了乙酰辅酶蓄积，抑制了乙酰辅酶A A的形成，使丙酮酸通的形成，使丙酮酸通 过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅 产生产生2 2个个ATPATP分子。分子。 v这就导致了乳酸大量生成和这就导致了乳酸大量生成和ATPATP形成减少。形成减少。 v因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早 期、定量指标。期、定量指标。 11 . . v有氧环境下，某些因素造成的丙酮酸脱氢酶的有氧环境下，某些因素造成的丙酮酸脱氢酶的 抑制或者是糖酵解的加速抑制或者是糖酵解的加速, ,导致丙酮酸浓度的导致丙

8、酮酸浓度的 增加增加, ,也能使乳酸浓度增加。也能使乳酸浓度增加。 在有氧的情况下在有氧的情况下 12 . . v乳酸透过细胞膜乳酸透过细胞膜 游离酸的自由扩散 离子交换，促进乳酸转运出细胞膜。 在无氧代谢状态下乳酸以氢离子为载体穿过细胞 膜，血中乳酸和氢离子浓度同时增加。 v高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的。高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的。 v高乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳高乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳 酸的主要来源可能是缺氧。酸的主要来源可能是缺氧。 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 13 . . v血乳酸升高的主要危险是酸中毒。血乳酸升高的主要危险是酸中毒。 v乳酸是一种比碳酸

9、更强的代谢酸。乳酸是一种比碳酸更强的代谢酸。 v基础状态下基础状态下, ,肝脏每天约摄取转化乳酸肝脏每天约摄取转化乳酸 1290mmol/L1290mmol/L v当肝摄取转化乳酸的能力完全损害时当肝摄取转化乳酸的能力完全损害时,H+,H+就会就会 以至少以至少50mmol/h50mmol/h的速率在体内蓄积。几小时内的速率在体内蓄积。几小时内 就会发生代谢性酸中毒。就会发生代谢性酸中毒。 v如果伴有乳酸生成过多如果伴有乳酸生成过多, ,这个酸中毒过程就会这个酸中毒过程就会 更快发展更快发展, ,从而导致体内代谢的严重紊乱。从而导致体内代谢的严重紊乱。 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 14 . . v动

10、物实验表明，高乳酸血症可以损害蛙心房肌动物实验表明，高乳酸血症可以损害蛙心房肌 的收缩力的收缩力, ,致正常大鼠运动耐力下降致正常大鼠运动耐力下降, ,降低氧化降低氧化 磷酸化和抑制心肌组织糖的利用磷酸化和抑制心肌组织糖的利用, ,可能是促使可能是促使 心肌损伤和心律失常的机制之一。心肌损伤和心律失常的机制之一。 v但是但是, ,对休克所致的乳酸性酸中毒对休克所致的乳酸性酸中毒, , 纠正酸中纠正酸中 毒毒, ,并不能实质性地改变临床结果。并不能实质性地改变临床结果。 v对乳酸升高的危害性的本质认识尚未完全明了。对乳酸升高的危害性的本质认识尚未完全明了。 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 15 . . v

11、乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心肺复乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心肺复 苏后等各种形式的缺氧，在苏后等各种形式的缺氧，在ICUICU及外科手术及外科手术 中多见，可以是相对缺氧，亦可以是绝对中多见，可以是相对缺氧，亦可以是绝对 缺氧；缺氧； v乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能异常乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能异常 时，尤其是肝硬化、各种肾病。时，尤其是肝硬化、各种肾病。 高乳酸血症和乳酸酸中毒病因高乳酸血症和乳酸酸中毒病因 16 . . v组织氧供不足组织氧供不足 全身或局部组织灌注不良,导致氧的供需不平衡各类 休克时均存在全身组织灌注不足 肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注 心肺功能不全者

12、全身组织氧供降低 高乳酸血症常于休克早期即已出现高乳酸血症常于休克早期即已出现, ,且先于休且先于休 克征群克征群, ,休克前休克前1-3h1-3h即可出现轻度乳酸增高。即可出现轻度乳酸增高。 乳酸生成过多乳酸生成过多 17 . . v隐匿性组织灌注不足隐匿性组织灌注不足 高血压伴发的心脏损伤(包括心肌肥大、心功能障 碍) 体外循环心脏手术时，心肌细胞对乳酸的利用降低, 释放增加。 v氧供不能满足氧耗氧供不能满足氧耗 剧烈运动 癫痫发作 乳酸生成过多乳酸生成过多 18 . . v应激致高儿茶酚胺血症应激致高儿茶酚胺血症 危重病、应激状态下血儿 茶酚胺浓度升高,使细胞 膜cAMP激活,促进糖酵解

13、 过程,导致高乳酸血症。 1999年James等观察到败 血症和外伤病人虽无组织 缺氧现象,但其血乳酸值 和儿茶酚胺浓度呈正相关； Bundgard等也通过体内试 验验证了肾上腺素致乳酸 增高的现象。 乳酸生成过多乳酸生成过多 NADH/NAD+ 19 . . v组织中毒性缺氧：某些药物、毒物抑制了氧组织中毒性缺氧：某些药物、毒物抑制了氧 化还原酶化还原酶, ,使组织不能充分利用氧使组织不能充分利用氧, ,导致用氧导致用氧 障碍性缺氧。障碍性缺氧。 如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧：每分子 硝普钠放出5分子氰化物,后者与氧化型细胞色素 氧化酶中的Fe+结合,使其失去传递电子的功能, 以致生物

14、氧化过程中断,丙酮酸的正常利用被抑制 而转化成乳酸,因而发生高乳酸血症。 乳酸生成过多乳酸生成过多 20 . . v线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒体线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒体DNADNA 聚合酶活性。聚合酶活性。 mtDNA变异 mtDNA缺失 抑制人体DNA聚合酶，损害mtDNA合成，导致神 经元、脂肪细胞、肌肉、胰腺等细胞内mtDNA缺失， 影响线粒体内膜电子传递链的氧化磷酸化反应， ATP减少。 乳酸生成过多乳酸生成过多 21 . . v严重肝病严重肝病 v酮症酸中毒，酮体抑制肝脏对乳酸摄取酮症酸中毒，酮体抑制肝脏对乳酸摄取 v嗜酒，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸转化嗜酒，乙醇氧

15、化升高丙酮酸向乳酸转化 乳酸清除不足乳酸清除不足 22 . . 乳酸代谢紊乱的分类乳酸代谢紊乱的分类 v正常人血乳酸浓度为正常人血乳酸浓度为1.01.00.5 mmol/L0.5 mmol/L v高乳酸血症：血乳酸浓度轻到中度升高高乳酸血症：血乳酸浓度轻到中度升高(2 (2 5mmol/L)5mmol/L)，无代谢性酸中毒。，无代谢性酸中毒。 v乳酸酸中毒：血乳酸浓度持续升高乳酸酸中毒：血乳酸浓度持续升高(5mmol/L)(5mmol/L)， 伴有代谢性酸中毒伴有代谢性酸中毒。 23 . . 乳酸酸中毒的分类乳酸酸中毒的分类 vA型型: 发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合发生乳酸中毒，且有组

16、织灌注不足或氧合 不足的组织低氧血症的临床证据。不足的组织低氧血症的临床证据。 vB型型:虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据， 但有隐匿性组织灌注不足存在。但有隐匿性组织灌注不足存在。 B1 与基础疾病有关的乳酸中毒 B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒 B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒 其他,如D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖。 24 . . A A型型( (有组织低氧血症的临床证据有组织低氧血症的临床证据) ) v休克休克( (心源性、脓毒性、低血容量性心源性、脓毒性、低血容量性) ) v局部低灌注局部低灌注( (肢体和肠系膜缺血肢体和肠系膜缺血)

17、 ) v严重低氧血症严重低氧血症 vCOCO中毒中毒 v严重哮喘严重哮喘 25 . . B1(B1(与基础疾病有关的乳酸中毒与基础疾病有关的乳酸中毒) ) v糖尿病糖尿病 v肝病肝病 v恶性肿瘤恶性肿瘤 v嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 v维生素维生素B1B1缺乏症、营养不良缺乏症、营养不良 26 . . B2(B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒由药物和毒素引起的乳酸中毒) ) v双胍类双胍类 v利奈唑胺利奈唑胺 v立普妥立普妥 vNRTIs v受体兴奋剂受体兴奋剂 v氰化物氰化物 硝普钠硝普钠 27 . . B3(B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒由先天代谢障碍导致的乳酸中毒) ) v葡萄糖葡萄糖6磷酸

18、酶缺乏症磷酸酶缺乏症 v1, 6-二磷酸果糖酶缺乏症二磷酸果糖酶缺乏症 v丙酮酸羧化酶缺乏症丙酮酸羧化酶缺乏症 v丙酮酸脱氢酶缺乏症丙酮酸脱氢酶缺乏症 v氧化磷酸化酶缺乏症氧化磷酸化酶缺乏症 28 . . 监测乳酸意义监测乳酸意义 v脓毒性休克脓毒性休克 血乳酸2mmo1/L，4mmol/L，病死率为14.04% 血乳酸4mmo1/L，10mmol/L，病死率为42.67% ; 血乳酸10mmo1/L，病死率为78.79% ; 29 . . 监测乳酸意义监测乳酸意义 v严重肝病严重肝病 血乳酸7.0mmol/L时病死率为100%。 30 . . 监测乳酸意义监测乳酸意义 v创伤创伤 血乳酸1.4mmo1/L，病死率为0; 8.7mmo1/L，病死率为90%; 13mmol/L，病死率为100%。 31 . . 乳酸酸中毒临床表现乳酸酸中毒临床表现 v起病急起病急 v深大呼吸深大呼吸 v神志改变或持续的神经系统病变神志改变或持续的神经系统病变 v心功能异常、心律不齐心功能异常、心律不齐 32 . . 乳酸酸中毒的治疗乳酸酸中毒的治疗 v治疗原发病治疗原发病 v去除诱因：休克、缺氧、肝肾衰竭、可能引起乳去除诱因