健康风险评估表

1、健康风险评估日期：年 月曰健康风险评估调查表调查日期：口年月口调查员:请在正确的答案后面，打V。 1性别：男 女2. 出生日期：年月日3. 职业：农林牧渔水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员商业、服务人员国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人办事人员和有关人员专业技术人员军人其他劳动者在校学生未就业(11)家务(12)离退休人员4.文化程度未接受正规学校教育小学未毕业小学毕业初中毕业高中/中专/技校大专毕业 本科毕业 研究生及以上5. 婚姻状况未婚 已婚 同居 丧偶离婚 分居其他6. 身高：厘米7. 体重：公斤8. 您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：是 否9.

2、您是否听说过全民健康生活方式日？是否，请跳至题11.10. 您能说出具体是哪一天吗？ 月日11. 您认为健康生活方式包括哪些内容：A. 平衡饮食B. 适量运动C. 不吸烟D. 不酗酒是 否是 否 是 否是 否E.保持心理平衡是是是否否否F. 保持充足的睡眠G. 讲究个人卫生12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：A.心脏病是否B中风是否C.糖尿病是否D.肿瘤是否E.高血压是否F高血脂是否G.超重、肥胖是否13.您有卜列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一是否B. 口味比较咸是否C.经常吃油腻的食品如红烧肉等是否D.蔬菜、水果摄入不够是否E.锻炼不够是否F吸烟是否G.经常酗酒是否1

3、4.与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）无变化食物种类多样化多吃蔬菜、水果注重粗细搭配多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。其他，请列出_15. 您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？每天都吃有时吃很少吃 不吃16. 您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？每天都吃有时吃很少吃 不吃17您知道推荐的成人身体活动水平吗？A. 生活、出行加运动，每天至少运动 6000步。是否B. 每周至少150分钟中等强度有氧运动是否18. 与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？增加 减少无变化19. 您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次

4、至少10分钟的活动）。每周天；平均为每天 小时分钟20. 您每周平均有几天步行超过10分钟？每周天；平均为每天 小时分钟21. 您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能 超过多少克吗？2克 6克9克 不知道22. 您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？A.高血压是否B.心脏病是否C中风是否23. 您是否自觉控制食盐的摄入？是 否24. 与一年前相比，您的口味是否有变化?变咸 变淡 无变化25. 您是否通过以下措施控制食盐的摄入?A.使用限盐勺等量具，控制用量。是否B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。是否C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。是否D.烹调食物时，

5、少放味精。是否E菜 9成熟时或出锅前再放盐。是否F少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。是否G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。是否H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。是否26. 您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗?10克 25-30克40克 不知道27. 您有没有自觉控制油的摄入？是 否28. 与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？变多 变少无变化29.您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入?A.使用控油壶，控制用量。是否B.尽可能不用或少用烹调油。是否C.用煎的方法代替炸。是否D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。是否E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。是否F不喝

6、炒菜的菜汤。是否30.您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？知道，（回答18.5-23.9为正确） 不知道31.您知道健康腰围是多少？知道，男性，厘米（回答85厘米为正确）；女性，厘米（回答80厘米为正确）不知道32.您有没有自觉控制体重？是否33.与一年前相比，您的体重是否有变化？变轻变重无变化34.您是否通过以下措施控制体重？A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。是否B.限制总能量和脂肪摄入量。是否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。是否D.有意识地多锻炼。是否E.限制饮酒。是否F经常测量体重，预防体重增长过多、过快。是否G.使用腰围尺、BMI （身高体重指数）尺，看是否超

7、重。是否35.吸烟会增加患哪些疾病的风险？A.各种癌症（尤其是肺癌）是否B.心脏病是否C.呼吸系统疾病是否D中风是否36.您现在吸烟吗？A.是的，每天吸是否是 否是 否B. 是的，但不是每天吸C. 不吸37.通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的 以及卷烟末端散发出的烟雾）超过 15分钟？几乎没有1天2天及以上38.酗酒有什么害处？A.酒精中毒是否B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等是否C.易发生意外伤害是否39.过去12个月里，您饮酒的频率如何？每天5-6天/周3-4天/周1-2天/周1-3天/月少于1天/月从来不喝，请跳至题41 040.a.对男性：过去

8、12个月里，您一次喝酒超过2.5两咼度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的频率如何？每天或几乎每天（5天/周）1-4天/周1-3天/月低于1/月从未41.b.对女性：过去12个月里，您一次喝酒超过2两咼度白酒,或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒，或1斤2两葡萄酒，或2.5斤青稞酒的频率如何？每天或几乎每天（5天/周）1-4天/周1-3天/月低于1/月 从未41. 您如何保持口腔卫生？早晨刷牙，饭后漱口早晚各刷一次牙早晚各刷一次牙，进食后漱口 只在晚上睡觉前刷牙其他， 42. 平时您外出回家时，您的洗手习

9、惯是？从不马上洗手感觉到手脏了才洗手感觉到不脏，不用洗手放下手中的物品，马上洗手43. 您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）发生的意识？是 否提问到此为止，谢谢您的合作!调查问卷说明问题11 :请逐一询问A-G中每一项是不是健康生活方式？问题12 :请逐一询问A-G中每一种疾病是不是与不健康生活方式有关系？问题13 :请逐一询问被调查对象是不是有 A-G中的不健康生活方式？问题14:被调查对象可以选择-中的选项；如果有其他变化，可以列出。问题15 :新鲜水果的定义：不包括罐头、果脯等加工后的水果。问题16 :新鲜蔬菜的定义：不包括腌、晒、泡制等的蔬菜。问题17 :请逐一询问A

10、-B中每一项是不是推荐的成人身体活动水平？问题18 :旨在了解被调查对象在过去7天中进行各种体力活动的时间，包括工 作、交通行程、家务劳动，以及闲暇时间（体育锻炼、娱乐活动）中的各种体力 活动。重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动。中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。问题22 :请逐一询问被调查对象是否认为多吃盐与 A-C中每一种疾病有关系？ 问题25 :请逐一询问被调查对象是否通过 A-H中的每一种措施控制食盐的摄 入？问题29 :请逐一询问被调查对象是否通过 A-F中的每一种措施控制烹调用油的 摄入？问题30 :如果被调查对象回答1

11、8.5-23.9,即知道。问题31 :如果男性被调查对象回答 85厘米，即知道；如果女性被调查对象回 答80厘米，即知道。问题32 :请逐一询问被调查对象是否采取 A-G中的每一项措施控制体重。问题33 :请逐一询问被调查对象是否认为吸烟会增加A-D中每一种疾病的风险？问题34 :请逐一询问被调查对象是否认为酗酒有 A-C中列出每一种危害？问题40 :如果被调查对象是男性，请使用问题 a;如果是女性，请使用问题b.生活方式指导一、合理饮食1. 每天选择食物品种越多越好。2. 每天保证足量的谷类摄入，粗细搭配。3. 建议成人每天吃新鲜蔬菜300克500克，最好深色蔬菜占一半。4. 每天吃新鲜水果

12、200克400克。5. 每天坚持饮奶300克或相当量的奶制品（酸奶 300克、奶粉40 克）。6. 常吃适量的鱼（每天75克100克）、蛋（25克50克）、禽和 瘦肉。7. 多吃大豆及其制品，每天摄入 40克大豆或其制品。8. 控制烹调用油，每人每天烹调用油摄入量不宜超过 25克或30克。9. 限制盐摄入，健康成年人一天食盐（包括酱油和其他食物中的 食盐量）摄入量不超过6克。10. 坚持一日三餐，进餐定时定量，切忌暴饮暴食；早餐吃好，午餐 吃饱，晚餐适量。11. 足量饮水，合理选择饮料。二、适量运动1. 日常生活少静多动。2. 养成规律运动的习惯。3. 主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼，维持

13、和提高关节功能。4. 采取必要的防护措施，避免运动损伤。三、戒烟限酒1. 吸烟有害健康。2. 被动吸烟有害健康3. 吸烟者越早戒烟越有益健康。4 .饮酒应限量。四、疫苗接种1儿童家长或儿童监护人要按规定建立预防接种证并妥善保管。2. 家长要按照规定的免疫程序带儿童接种疫苗。五、日常卫生1. 勤洗手是预防传染病的重要措施。2. 经常开窗通风，保持室内空气流通，每天不少于3次，每次15分钟。3. 注意饮食和饮水卫生，不吃不洁或半生食物。六、合理用药1. 抗生素是治疗细菌性感染性疾病的有效药物，滥用抗生素 会使细菌产生耐药。2. 提高安全用药的意识，用药时要明确药物的用途、用法与不良 反应。3. 预

14、防药物依赖还来不及享受美丽的锦瑟华年，就已经到了白发迟暮，一生匆匆而过。生命，就是这样匆匆，还来不及细细品味，就只剩下了回忆。生命匆匆，累了就选择放下，别让自己煎熬痛苦，别让自己不堪重负。放下该放下的，心才会释放重负，人生才能安然自如。人生就是一个口袋，里面装的东西越多，前行的脚步就越沉重。总觉得该得到的还没有得到，该拥有的却已经失去，苦苦追寻的依然渺茫无踪。心累，有时候是为了生存，有时候是为了 攀比。只有放下羁绊前行脚步的重担，放下阴霾缭绕的负面情绪，才能感受到柳暗花明又一村”的豁然开朗，领悟到 一蓑烟雨任平生”的超然物外。人生太匆匆，累了，就放一放吧，何苦要执拗于一时的成败得失!很多时候，

15、我们用汗水滋养梦想，可是，梦想是丰满的，现实是骨感的。每个人都渴望成功的鲜花围绕自己，可是，谁都不是常胜将军，都会猝不及防地遭遇人生的滑铁卢。唉声叹气只 会让自己裹足不前，一蹶不振只能让自己沉沦堕落。如果真的不能承受其重，就放一放，重新审视前方的道路，选择更适合自己的方向。有些东西，本就如同天上的浮云，即使竭尽全力，也未必能揽之入怀。或者即使得到，也未必能提高幸福指数。所以与其为得不到的东西惶惶终日，不如选择放下，为心减负，轻松前行。一人难如百人愿 ，不是所有的人，都会欣赏和喜欢自己。所以，我们不必曲意逢迎他人的目光，不用祈求得到所有人的温柔以待。真正在意你的人，不会对你无情无义，不在意你的人

16、，你不过是轻若鸿毛的可有可无。做最好的自己，静静地守着一江春水的日子，让心云淡风轻，怡然自若。人生本过客，何必千千结。不是所有的相识都能地久天长，不是所有的情谊都能地老天荒。有些人终究是走着走着就散了，成为我们生命中的过客。爱过，恨过，都会装点我们原本苍白的人生，感谢曾经在我们生命中出现过的人。如果无缘继续红尘相伴，就选择放下吧，给自己和对方都留一段美好的回忆和前行的空间。鱼总是自由自在地在水中快乐游弋，是因为鱼只有七秒钟的记忆，只在一瞬间，鱼便忘记了所有的不愉快。所以，忘记所有的不愉快，才能为美好的情绪留出空间，才能让心情灿然绽放。林清玄说：一尘不染不是不再有尘埃，而是尘埃让它飞扬，我自做我

17、的阳光。是呀，世事喧嚣纷扰，放下纷扰，做一个阳光快乐的人，做自己快乐的主人！还来不及享受美丽的锦瑟华年，就已经到了白发迟暮，一生匆匆而过。生命，就是这样匆匆，还来不及细细品味，就只剩下了回忆。生命匆匆，累了就选择放下，别让自己煎熬痛苦，别让自己不堪重负。放下该放下的，心才会释放重负，人生才能安然自如。人生就是一个口袋，里面装的东西越多，前行的脚步就越沉重。总觉得该得到的还没有得到，该拥有的却已经失去，苦苦追寻的依然渺茫无踪。心累，有时候是为了生存，有时候是为了 攀比。只有放下羁绊前行脚步的重担，放下阴霾缭绕的负面情绪，才能感受到柳暗花明又一村”的豁然开朗，领悟到 一蓑烟雨任平生”的超然物外。人

18、生太匆匆，累了，就放一放吧，何苦要执拗于一时的成败得失！很多时候，我们用汗水滋养梦想，可是，梦想是丰满的，现实是骨感的。每个人都渴望成功的鲜花围绕自己，可是，谁都不是常胜将军，都会猝不及防地遭遇人生的滑铁卢。唉声叹气只 会让自己裹足不前，一蹶不振只能让自己沉沦堕落。如果真的不能承受其重，就放一放，重新审视前方的道路，选择更适合自己的方向。有些东西，本就如同天上的浮云，即使竭尽全力，也未必能揽之入怀。或者即使得到，也未必能提高幸福指数。所以与其为得不到的东西惶惶终日，不如选择放下，为心减负，轻松前行。一人难如百人愿 ，不是所有的人，都会欣赏和喜欢自己。所以，我们不必曲意逢迎他人的目光，不用祈求得到所有人的温柔以待。真正在意你的人，不会对你无情无义，不在意你的人，你不过是轻若鸿毛的可有可无。做最好的自己，静静地守着一江春水的日子，让心云淡风轻，怡然自若。人生本