第二十六讲心包与胸腔疾病与电解质异常的心电图诊断

1、b六 心包与胸腔疾病及电解质异常的心电图诊断1、心包疾病与心包积液急性心包炎是最常见的心包疾病，其心电图特征为：急性心包炎之初，纤维素渗出，可以听到明显心包摩擦音，此时尚未产生明显的心包积液。此期的 心电图表现为：面对心脏外膜的导联 ST段凹面向上抬高，伴有明显 J波。ST 段主要出现在下壁导联、I导联、V2-V9导联。而面对心腔的aVR导联ST段压 低。一般近心底的导联，V1、aVL （相对垂位心时）ST段抬高不明显。急性心包炎早期往往有明显胸痛、胸闷，并有明显的ST段凹面向上抬高。应与急性心肌梗死、急性心肌炎鉴别。也需要与早期复极综合征鉴别。而一旦渗出明显，心包腔渗出液增多后 ST段会比较

2、快恢复，而转为心动过 速、T波逐渐转倒置。此期X线、心超都有明确影像改变。如果处理及时，心包腔渗出液少，ST段抬高时间会较长。B超与X线看不 到明显心包积液会怀疑心包炎诊断。图6-1急性心包炎心电图画0.咖VST段凹如拾A 0.附L AET段凹曲怡 AC. RbVB9 167477hiEstBIB 牴0. 2bV本图心率88次/分，I、II、III、aVF导联、V2-V6等面向心外膜面的导联 ST段呈凹面向上抬高0.20.35mV，其中除V2导联外，均有明显J波，aVR 导联ST段前的小波折也属于J波！而面对心室腔的aVR导联ST段压低0.2mV 其中V1导ST也呈斜上型压低约0.05mV。各

3、导联的T波未见异常。这份图与急性心肌梗死与早期复极综合征鉴别。主要看演变。早期复极综 合征，没有演变，而且一般出现在心率较慢情况下，急性心肌梗死的演变一般 比较典型，出现异常 Q波。个别急性心肌心包炎就比较难鉴别，需密切结合临 床。急性心包炎临床资料对诊断有很大帮助，一般未明显渗出时，检查可以听 到心包摩檫音。心包摩檫音消失后凭其它体征及X线检查常能做出正确诊断。急性心包炎多是病毒感染引起，因此往往发病前一周内有感冒症状！然后才有 胸痛气紧等心包炎的症状。图6-2 急性心包炎心电图-18小时后复查图心电图除心室率增加到115次/分外，与首次图无明显改变。注意发报告时 要与前面做的图对比！写在报

4、告诊断后面！心动过速也是急性心包炎的心电图特征之一！图6-3急性心包炎心电图一第三天复查图第三天复查图，主导心律有窦性转为心房颤动。抬高的 ST段明显回落，I、 II、川、aVF、V4-V6导联T波由正向转为低平、双向或倒置。 aVR导联的T 波由倒置转为正向。符合急性心包炎演变特征 .此时，已经有较明显的心包积液！急性心包炎为何会出现ST段抬高及ST段回落后的T波改变？原因是心包炎时心包的脏层也发生炎症，造成心包膜下心肌轻度损伤性改 变。如果损伤严重的心肌心包炎，其心电图改变与急性心肌梗死极其相似，要 注意鉴别。ST段回落后的T波改变原因也是心包膜下心肌轻度损伤所致！图6-4 大量心包积液心

5、电图-显著肢导联低电压2005- t于牛汁:扣F7、niiU1该图为女性73岁患者心电图。原因不明的大量心包积液反复发生数年。心 电图示：窦性心律，频率90次/分，P-R间期、QRS时限、Q-T间期均在正常 范围内。各肢导联 QRS电压v 0.3mV，胸导联V1、V6导联QRS电压也明显降 低，V1-V5导联R/SV1, ST-T无明显改变。大量心包积液，常表现为肢导联或胸导联低电压。这个图肢导联及V1与V6导联QRS电压显著降低。象这样显著低电压一定要注意查找原因。如果不是心肌心包炎，损伤到心外膜下心肌，单纯心包积液，特别是急性 的心包积液的心电图往往没有 ST-T改变。急性心包积液量不是很

6、多，心电图往往不典型，所以不宜以心电图无明显 低电压改变来否定心包积液。如下图。图6-5中等量心包积液心电图-QRS电压正常rr7%厂10 pwFV口配 *男33岁急性肺炎患者心电图，超声显示中等量心包积液，各房室腔轻度增 大，但肢导联与胸导联 QRS电压均正常，心电图也基本正常。（066193-陈）2、胸腔积液心电图胸腔积液可以是肺组织受压，心脏向对侧移位。胸腔液体导电能力比肺 组织差，明显胸腔积液可以使相应导联 QRS电压降低。胸腔积液比心包积液对心脏的心肌影响更小一些，所以其心电图一般没有 明显的ST-T改变胸腔积液也与心包积液一样，中等量以下的胸腔积液，心电图也往往无明 显低电压的心电

7、图改变。图6-6胸腔积液心电图-左胸腔大量积液男，56岁。因胆囊炎伴左胸大量积液住院。心电图示：窦性心率，频率101次/分，P-R、QRS、Q-T时限正常。左侧导联（I、aVL、V5、V6）低电压及 V2V6导联显著低电压，ST-T正常。这是一个图很有特征性意义的心电图！整个在左侧胸壁的V2-V6导联QRS都显著低电压！且差别不大，无明显 ST-T改变。心包积液是不会这个样子的！胸腔积液比心包积液对心脏的心肌影响更小一些，所以其心电图也没有明 显的ST-T改变。胸腔积液也与心包积液一样，中等量以下的胸腔积液，心电图 也往往无明显低电压的心电图改变。图6-7胸腔积液心电图-左胸腔中等量积液1VI

8、AJIJIJUTJI1tw FcrSmfe ao&Tit i 1D2VE3698*M*匸匚二门2、m 猱目HFd.七氏J二】1 ：】卩F舉4斗了FT本图表现为左侧导联低电压与胸导联 R波递增不足，QRS随呼吸改变。类 似左侧气胸心电图出现左侧导联低电压的特征性改变。这个图也没有明显ST-T改变，这是胸腔积液与急性心包炎的重要鉴别要点！图6-8胸腔积液心电图-左胸腔中等量积液2JIJIr-j-JIJIJIJI押：田恥 0)100肛I -II F】TRTLfVF这也是中等量左胸腔积液心电图。这份心电图仅表现为右胸导联R波电压高过左胸导联。注意要排除正后壁心肌梗死！为何右胸导联的QRS电压比左胸还高

9、？胸腔积液也像气胸一眼把左肺压缩，心脏移位。 V1-V3导联下面的胸壁更 接近心脏表面，其次，被压缩的左肺更靠近纵膈（ V2V3），实变的肺组织传导 功能增强，这两个因素均可使右胸导联的 QRS电压比正常高。而左胸导联由于 其下面是液体，液体的导电能力比肺组织差，所以其 QRS电压会比正常低。3、左侧气胸心电图气胸心电图与胸腔积液心电图产生机理相似，大量气体进入胸腔，可以压 缩肺组织，也可以使纵膈、心脏向右移位。但气体的导电能力比液体更差，而 且气体聚集在上方，不像液体下沉。所以两者也有差别。由于右侧气胸心电图特征性不强，所这里仅介绍左侧气胸心电图。图6-9左侧气胸心电图（左肺压缩 60% ）

10、 1左侧气胸心电图的典型表现为： 胸导联R波丢失（递减）左侧导联（I、aVL、V5、V6）低电压。（3）顺钟向转位。（4）无明显ST-T等改变。注意左侧导联与左胸导联是有点不同的。左胸导联就是指V4-V6导联，不包括I、aVL导联。本图为男性45岁自发性左侧气胸患者的心电图，因胸闷就诊。心电图表现为：I、aVL、V5、V6 导联低电压，RV2RV3RV4RV5RV2RV3RV4vRV5vRV61V2导联的R波因实 变肺组织导电能力增加电压变高，V3-V5导联因气体浮在其上面而电压变低了。该图表现为顺钟向转位，也没有ST-T改变，没有异常Q波，不像前壁心肌梗死。图 6-14左侧气胸心电图（左肺压

11、缩8% 3-胸片该胸片由于胸腔气体较少心脏没有明显偏移，左心缘清晰，肺组织受 压程度轻，无肺纹理部分主要在左心缘稍外，相当于中带处。图 6-15左侧气胸心电图（左肺压缩85% 4-出现异常Q波该图除符合一般左侧气胸心电图改变-顺钟向转位、左侧导联低电压， 胸导联R波丢失，无明显ST-T改变。其特别之处是 V6呈qs型V1-V5也有异常 小q波，下壁导联R波也明显丢失，呈rsrs型。左侧气胸产生异常Q波较少见，要注意与心肌梗死鉴别。产生原因应该是 心脏位置改变，加上心脏由于肺组织被压缩而缺乏肺组织覆盖有关。图 6-16左侧气胸心电图（左肺压缩85% 4-出现异常Q波复查图lOu/kV 25n/s

12、 9R;(H5O d)10Cflz这是前面气胸患者，经抽气处理后复查心电图。粗看起来，该图除V1V2导联QRS5不正常外，其它基本恢复正常，异常 Q波消失、顺钟向转位明显改善， 左侧导联电电压消失。其实还有其它问题，如SV5V6粗钝，RaVRfl钝，V4-V6导联的R及S波都不符合正常的心电图特征！V1V2导联呈R波为主，SV5V6粗钝外，R波与S波电压都是逐渐增大，还是 考虑胸腔气体还没有吸完有关！左侧气胸产生异常Q波要与急性心肌梗死鉴别，进行抽气处理后复查心电 图对比，就可以知道这些异常 Q波不是心肌梗死所致！气胸致心电图改变的产生机理已有众多文献予以论述，但不同的报道，气 胸的心电图改变

13、差别很大。一般文献报道，左侧气胸心电图常有：窦性心动过速、肺型 P波、电轴右 偏、顺钟向转位、V1 V2导联QRS电压随呼吸周期忽高忽低及 ST-T改变，出现 率均为 50%以上( 50.881.6%),其它单项改变出现率在50%以上的有（1）低电压。（2）顺钟向转位。（3） 胸导联R波递增不良或逆递增（RV4 RV5 （4）下壁导联ST-T改变。（5）QRS 振幅改变。我们总结50多例左侧气胸心电图主要改变是：（1）胸导联R波丢失（递减） 左侧导联（I、aVL、V5 V6）低电压。（3）顺钟向转位。 无明显ST-T等 改变。窦速、肺P、电轴右偏及下壁导联ST-T改变少见。左侧气胸心电图改变的

14、产生原理是：1）、左肺被压缩到肺门附近，使 V2-V3导联下面肺组织密度增强，电导能力增加，QRS电压增高，特别V2导联QRS电压增高，此外，由于心脏右移， V1 导联所面对心脏的部位已不是原来的部位， 可能是V2或V3的部位，故出现RV1 RV2 RV3的逆递增现象。刚才那个左胸腔积液 V1V2导联电压高，V5V6导联电压低也是这个道理！2）、左胸腔气体（压力）增加心脏受压而向右移位，心脏相对变悬垂位，左心缘离左胸导联距离增加，同时由于气体的电导力比正常肺组织低，从而使远 离左心缘的I、aVL、V5-V6导联QRSt压明显降低，从而产生左侧导联低电压。 部分心脏移位及钟向转位不明显，或胸腔的

15、气体上浮可仅影响V3 V4导联，而使胸导联R波电压呈两侧高中间低（如前面肺组织压缩8%这例）。3）、气胸时左心缘右移变直，左膈面降低，心脏由正常位转为相对悬垂位， 心脏顺钟向转动，故气胸患者往往发生顺钟向转位。4） 、气胸，特别是开放性气胸可使纵隔随呼吸左右摆动，V1-V3导联以至 大多数导联R波电压随呼吸改变。不同患者，气胸原因不同，胸腔积气程度、心脏受压位移程度不同，个别伴胸腔积液或积血，故不同患者气胸心电图表现不大一致。但我认为不管是外伤患者还是非外伤患者，心电图出现胸导联R波逆递增现象，左侧导联低电压，顺钟向转位与胸导联 QRS8幅随呼吸改变，应考虑有 左侧气胸可能。同时还要排除心肌梗

16、死、显著右心室肥大等疾病，以及可产生胸导联 R波 递减的右位心、右旋心、悬垂位心等情况，个别 RV3 RV4 RV5 RV6者可为正 常变异、图 6-17垂位心心电图本图是男性26岁垂位心心电图。左侧导联电压相对降低，特别是 V5V6导 联，而且呈明显顺钟向转位，有 RV2RV3RV4RV5RV导联R波丢失的特征, 胸片检查符合悬垂位心，无气胸特征，心脏超声检查正常。所以属于正常变异。七、电解质异常心电图诊断电解质紊乱引起的特殊心电图异常主要是心肌细胞内外的离子浓度异常改 变，影响到心肌细胞跨膜电位所致。这些改变通常是可逆的，但是如果不及时 处置，其发展是相当危险的。其中比较重要的是：电解质紊

17、乱加重原有的心律 异常，弓I起非特异性心律或心率改变，弓I起继发性心室内传导异常及复极异常。电解质紊乱最常见与最重要的是钾异常-高钾与低钾1低血钾心电图低血钾时主要表现为复极异常的心电图改变。复极异常时渐进性的，一般 在心电图上表现为心律加速，肢体导联与胸导联T波振幅逐渐降低，而U波振幅则逐渐升高，以致逐渐出现 T-U融合呈驼峰样，U波大于T波。同时伴随着 ST段逐渐压低与Q-T间期延长。血钾低于3.0mmol/L,多数人都有比较典型的心电图改变。如果血钾进一步降低，低于 2.5mmol/L，往往会出现ST段明显压低与T波 倒置，而U波却正向明显增高。同时容易合并明显快速复杂的心律失常，明显

18、肢体无力。个别较明显低血钾患者QRS波群的振幅与时限都会增宽，出现房内传导阻 滞（假性肺型P波）、房室传导轻中度时间延长与室间传导延缓。严重低血钾 时QR列以明显增宽，同时振幅也增高，这点与高钾不同。注意急性的血钾降低，大于 2.5mmol/L以上病人很容易出现肢体软瘫、呼 吸肌麻痹及恶性心室心律失常致死。千万不可麻痹大意！但缓慢的血钾丢失，血钾可以降到很低。我见过甲心低钾患者，血钾降低到1.6mmol/L，还可以扶搀着走进诊室看病。图 6-18低血钾心电图T诫坦贏 llOmm/mV褰性心此2、左室高电压备久贰做费。（1L II, V3N阳4、Sft於苻合低血辉心电图改 变，5菠増編T“l-P

19、矗含）n讣灯20Q4i】m 11 本图II、III、aVF导联U波0.10.2mV,胸导联V2V6导联U波增高 0.40.55mV,大部分呈T-U融合状态。此外，尚有左室高电压，R波为主导联ST段水平或下垂型压低，T波低平（低血钾所致）。U波增高、T-U融合主要见于低血钾患者的心电图，偶见于脑血管意外。但 要注意脑血管以意时，过分使用脱水剂时，会造成低血钾而出现U波增高与T-U 融合。图 6-19显著低血钾心电图-血钾2.25mmol/LsbJ点后0, 06sP i +*37751 y ”群本图心率110次/分，有T波减低呈低平、双向或倒置，而 U波增高，ST段 压低三种典型低血钾心电图特征。

20、这里 V2导联的T-U融合就属于驼峰样改变。根据我的观察，血钾低于2.5mmol/L时，多数心电图会出现典型的 U波增 高的同时伴ST段压低，T波倒置。ST段压低与T波倒置越明显，血钾降低程度 越重。图 6-20显著低血钾2: 1房室传导f7IIF1 认.W毀娄0 旬frrm%血存机Hhual/L订-陀-V3 T4 TK -W6本心电图患者的血钾 6.85mmol/L。窦性心律，109次/分，P-R、QRS匀正常。 Q-T间期0.29s。各导联T波尖窄，两肢对称。V2V4导联T波高达1.7mV2.0mV II导联T波电压也高达0.85mV。正常T波电压应该是多少？正常T波电压以R波为主导联T波

21、高度应大于1/10R，但一般最高T波电压， 肢导联w 0.5mV,胸导联w 1.0mV。T波增高是指T波在肢导联0.5-0.6mV，胸 导联1.5mV。常常称巨大T波或T波高耸。理论上或一般书本上描述高钾时 Q-T间期都是缩短的，但我所见到的很少 是Q-T缩短的。这里0.29在正常范围吗？正常 Q-T间期110次/分是0.26-0.33之间，均 值0.297秒图 6-22小儿腹泻脱水血浓缩致高血钾(6.35mmol/L)心电图：aVH SVT iVF JI1JkiI AaV?1T J、|i j Hl tuj(V31 1 11 i II 17F,WWJ-1V4 1/5 V$ tl/2)KJIii

22、这个图心率220 次/分，各导联的T波都尖窄，其中肢导联的I、II、aVR 的电压都超过0.6mV,V2V4导联达到或超过1.5mV.。符合高血钾心电图特征。注意V1-V3导联标准定标电压是1/4的，及2.5mm=1mV勺。小儿腹泻容易导致脱水、低钾等水电解质混乱。现在却出现高血钾心电图是否错了？不错！脱水严重了也会导致血液浓缩，这个时候就可出现相对高钾现象。但处理与真正高血钾不同，这是必须明确的！图 6-23脱水及低钾纠正后心电图(1)IV2(12)1(4V5V6!1这是治疗后血钾正常后记录的心电图。心率降至162次/分，部分导联出现伴J波的ST段凹面抬高外，余无明显异常。为何两份图前后出现

23、如此大的差别？这与低钾后心脏收缩无力，扩大，纠正低钾后心脏缩小，位置跟着改变有 关；其次，可能还与电极放置部位有关。图 6-24明显高钾心电图Ultsr H4.+汕cftini2236 图 1 血国7 7nimol/Lm们也弭x(IDW*V EW “12即tT117.AJtil;-fW-i-M-.h本图患者血钾7.7 mmol/L。各导联均有窦性P波，但P波电压相对低。心 率96次/分，P-R间期0.20s，Q-T间期0.48s。QRS增宽达0.16s。各导联T波 尖窄，两肢对称。V2、V3电压高达1.5mV 1.9mV。这是很典型的明显高血钾的心电图，QRS宽钝，终末部分特别宽，但又不呈典型

24、的束支阻滞。图 6-25高血钾窦室传导图13II曲 / / y 守yy / / j_L一 一 . +臭 T f A v I x本图为男64岁慢肾功能衰歇患者心电图，血钾16mmol/L?R-R整齐，心率较快，达97次/分。QRS宽0.18秒，T波增高尖窄，升支较降支陡峭，V4V5导 联高达3.03.4mV,肢导联aVF、II导联的T波电压也达0.70.8mV.这份图与室速较难分辨！诊断窦室传导，是基于慢肾，T波明显高尖及血钾显著增高，QRS电压相对 低，心电图符合窦室传导的特征！I、V4-V6导联有胚芽样r波，也就是说表现为S波显著增宽，而非室早的 QS性的 QRS.图 6-26高血钾窦室传导

25、2这是男65岁心肌病患者心电图。血钾 9.3mmol/L。全图看不到P波，QRS时限宽0.27秒，呈每3个一组，V2-V5导联T波电压高达1.7-2.5mV. , T波升 支较降支陡峭。符合高血钾心电图改变。本图如此规则的三联律，考虑交界性早搏三联律行吗？图 6-27高血钾窦室传导2-治疗后复查图r“m+30. iDBQ lizi-i -IS： m;-it-TX_-H-=,上（ai1R|a,4 . f w,Jma：W|8BW I K t S5l rtjrMilMF-工二f “釦 站巨三旦“ KF1 *尸亠上-.i Om/輛闺听F T陵尖甲gli : 1 ?.il 于甘i- i- L-4 it.

26、 :冷-g -可FUr 此为上图患者经处理后18分钟记录心电图。血钾 8.3mmol/L, QRS宽度明显变窄，T波仍明显尖窄，V2V3导联T波电压还在1.2-1.7mV。短时间内心电图明显改变，实际上图记录前已经处理，还未起作用本图仍没有P波，但QRS明显变窄了。如果前面的图是室速，短时内 QRS 宽度明显变窄就不好解释。所以前图考虑窦室传导是正确的。室律 QRS是不会 转变窄的。图 6-28新生儿低钙低血钾心电图本图是产后15分钟婴儿，发现心动过缓做心电图。心房率152次/分，心室率76次/分（生理性二度II型AVB。ST段平直延长0.240.36s，Q-T间期 0.52s oST段及Q-

27、T间期均明显延长。查电解质：血钾2.8mmol/L,血钙0.5mmol/L。 经治疗1天恢复正常。这个图在讲ST段平直延长是也讲过了的！这里看到的R-R间的正向波是T还是U?按照其比较尖窄，两支对称，考虑 T较好。而且下壁导联与 V1V3导联P波还是清晰可见。复合电解质混乱的心电 图与单纯低血钾是不一样的。不能认为显著低血钾一定会有明显U波！个别较明显低血钾患者 QRS波群的振幅与时限都会增宽，出现房内传导阻滞（假 性肺型P波）、房室传导轻中度时间延长与室间传导延缓。严重低血钾时 QRS 可以明显增宽，同时振幅也增高，这点与高钾不同。新生儿对电解质混乱、缺血、炎症更敏感！低钾也是可以引起房室传

28、导阻滞的 引起一度AVB较常见。图 6-29新生儿低钙低血钾心电图治疗后图本图恢复正常新生儿140次/分左右的心率，P-R间期0.09秒，ST段恢复正 常，R波为主的导联ST段均呈略斜上型。属于正常心电图。经处理后血钾、血钙恢复正常，恢复房室 1；1传导阻滞，ST段平直延长消 失了！也说明这份图的房室传导阻滞与 ST段平直延长是低钾低钙所致！讨论:图6-15上面的二行字）是不是：该老师：该胸片由于胸腔气体稍心脏没有明显有一 胸片由于胸腔气体少心脏没有明显右移”的意思？-不错！应该是 该胸片由于胸腔气体较少心脏没有明显偏移，左心缘清晰，肺组织受压程度轻，无肺纹理部分主要在左心缘稍外，相当于中带外。”由于没有校对好，出错了！谢谢指正。-山羊老师：再讲讲窦室传导”好吗？-所谓窦室传导是高血钾时，当血清钾浓度大于7.0mmol/L时，P波电压会逐渐降低，到 8.0mmol/L逐渐看不清P波，即所谓窦室传导。 其原因是血钾过高使心房肌麻痹，窦性激动无法使心房肌激动产生P波，或激动产生向量极小，P波难以看清楚，但可以从传导束下传心室 使心室激动。-山羊窦室传导，又称弥漫性完全性心房肌阻滞，是指在高血钾时，由于心 房肌对