以意识障碍为首发症状的主动脉夹层1例报告

1、以意识障碍为首发症状的主动脉夹层 1 例报告1 临床资料患者男性， 55 岁，病历号 196926。因“意识不清、烦躁 1 小时”于 2013年 12月 10日入院。患者于入院前 1小时无明显 诱因自诉胸部不适，无明显胸痛，随即出现意识不清，烦躁、胡 言乱语、不能与人正常交流，偶有四肢强直、口吐白沫，无恶心 呕吐，伴尿便失禁，患者于急诊行头部CT及心电图后以“意识障碍待查”收入院。否认“高血压”病史，饮酒史 30 年，平均 每日饮酒6两。入院时查体：体温 36.2 C,脉搏48次/分，呼 吸18次/分，血压122/58mmHg意识模糊，烦躁，胡言乱语， 无项强，双眼位居中，双侧瞳孔等大同圆、直

2、径3mm对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，四肢肌张力正常、肌容积正常，四肢均有 活动，具体肌力查体不合作，感觉及共济查体不能合作，双侧腱 反射对称， 双侧病理征阴性。 双肺呼吸音粗， 未闻及干、 湿罗音， 心浊音界正常，心率 48 次/ 分，心音低顿，心律齐，各瓣膜听诊 区未闻及杂音，腹平坦，肝脾未触及。肠鸣音5 次/ 分。急诊头部CT示右侧腔隙性脑梗死，心电图示窦性心动过缓。诊疗经过： 患者入院后初步诊断考虑脑梗死， 不除外酒精中 毒，入院后予以改善循环、神经营养、促醒，纠正心律失常、对 症治疗。但疗效欠佳， 并逐渐出现 5 烦躁明显， 偶尔表述有腹痛， 并多次排鲜红色血便， 当时测血压正常， 予

3、以急检肝胆脾彩超示脂肪肝，腹腔未见积液，予以停用改善循环药物，予以止血、抑酸药物，急检血常规示血红蛋白 163G/L,红细胞5.15 X 1012/L, 血小板152X 109/L ,凝血常规示凝血酶原时间 13.1s、纤维蛋白 原2.21g/L、部分凝血酶原时间 27s，肾功尿素氮6.36mmol/L， 肌酐121umol/L，肝功谷草转氨酶25U/L，谷丙转氨酶68U/L， 谷氨酰转肽酶68U/L，血淀粉酶107U/L，血脂肪酶39.6U/L，于 入院5小时后患者自诉胸痛后血压突然下降至90/50mmHg(予以多次测量双上肢血压均相差 20mmH)g ，心率上升至 98 次/分， 四肢末梢

4、紫绀，昏睡状态，急检心电图示低电压表现，心脏彩超 示大量心包积液，进一步查肺部CT示心包积液，左侧纵隔旁待除外积液， 降主动脉旁欠规整， 考虑不除外主动脉夹层所致休克 及心包积液，全腹CT示双肾不除外囊肿，予以镇静、调控血压 治疗，于入院后第2天转往吉林大学第一医院行主动脉CTA检查示主动脉夹层 I 型( DebakeyI 型)，累计范围包括升主动脉根 部至腹主动脉末端， 内膜第一破口位于升主动脉根部， 左侧锁骨 下动脉、左侧颈总动脉、腹腔干、肠系膜上动脉及左肾动脉均受 累，其中左侧颈总动脉、 肠系膜上动脉近端管腔内并有血栓形成， 腹主动脉散在钙化钙化斑块形成。 明确主动脉夹层的诊断， 家属

5、放弃治疗，自动出院。2 讨论主动脉夹层也叫主动脉夹层动脉瘤， 由各种因素导致主动脉 内膜撕裂，在血流的冲击下逐渐剥离形成夹层，使主动脉形成“真腔和假腔”， 血流经过内膜破口破入“假腔”， 如果剥离过 于严重或“假腔”内压力过大， 可使主动脉外膜呈瘤样扩张， 因 此得名“主动脉夹层动脉瘤”。 高血压、 动脉硬化是主动脉夹层 的主要病因，其次包括外伤、炎症、遗传异常等。主动脉夹层大 多数患者以疼痛起病，据文献报道，可见于 95%以上的患者，疼 痛为极为剧烈， 难以忍受； 疼痛性质呈搏动样、 撕裂样、 刀割样， 并伴有迷走神经兴奋表表现，如大汗、恶心呕吐、晕厥等，患者 因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、

6、大汗淋漓、面色苍白、心率加 速，但血压不低或反而升高。 低血压常是夹层分离导致心包填塞、 胸膜腔、 腹膜腔破裂的结果。 当夹层破裂或压迫累计相应器官时 可引起多系统受损表现。 心血管系统： 可出现主动脉主动脉瓣 舒张期杂音、脉压增宽或水冲脉，双上肢血压明显差别，夹层累 计冠状动脉时可出现心绞痛或心肌梗死， 夹层破裂到心包腔时可 引起心包积血。 神经系统： 夹层动脉瘤可影响无名动脉及左侧 颈总动脉导致脑供血受损， 导致缺血性脑血管病的发生， 可引起 头晕、意识障碍、偏瘫等。当脊髓动脉灌注受损时可导致下肢轻 瘫或截瘫。消化系统：夹层压迫食管可引起吞咽困难，累计腹 主动脉及其分支可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现，血 肿压迫肠系膜上动脉时可引起小肠缺血性坏死而发生便血。 泌 尿系统：夹层累计肾动脉可引起腰痛及血尿，肾脏急性缺血，可 引起急性肾衰。呼吸系统：夹层破入胸腔可引起胸腔积血，出 现胸痛、呼吸困难及咳血。现回顾该患者，本例以意识障碍为首发症状， 考虑为主动脉夹层影响到升主动脉，直接阻断了主动脉进入脑部分支的开口， 或夹层内的血肿延伸到主动脉的重要分支，如颈总动脉、颈内动脉及锁骨下动脉。引起分支口狭窄或闭合，导致脑血管急性缺血， 同时主动脉夹层发生后，主动脉管壁扩张，影响压力感受器，致 血压、心率下降，导致低灌注，加重脑缺血；患者入院后便血考 虑夹层撕裂后导致