中国脑保护药物指南gm12010ppt课件

1、2021/4/261 2021/4/262 2021/4/263 中国颅脑创伤脑保护药物指南中国颅脑创伤脑保护药物指南 中国医师协会神经外科医师分会中国医师协会神经外科医师分会 中国神经损伤专家委员会中国神经损伤专家委员会 中华神经外科杂志中华神经外科杂志 24:723-725,2008 24:723-725,2008 2021/4/264 中国颅脑创伤脑保护药物指南中国颅脑创伤脑保护药物指南专家专家 顾 问：王忠诚 只达石 张玉琪 江基尧（执笔） 张建宁 费 舟 刘佰运 黄 楹 刘伟国 杨小锋 张 赛 徐 蔚 李维平 于明琨 朱剑虹 高 亮 袁绍纪 洪 涛 张国斌 雷 鹏 林贵军 王 宁 张

2、 军 李国平 武文元 温玉星 杨 辉 孙晓川 蔡学见 杭春华 2021/4/265 中国颅脑创伤脑保护药物指南中国颅脑创伤脑保护药物指南宗旨宗旨 为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治 疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢 复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果； 减轻国家和病人的医疗负担； 2021/4/266 中国颅脑创伤脑保护药物指南中国颅脑创伤脑保护药物指南依据依据 通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗 颅脑损伤病人疗效的I级临床循证医学证据(Evidence Class I)； 经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员 会20多位专家的认真讨论和仔细

3、分析，做出比较客 观结论（2008年8月，南京） 2021/4/267 国际多中心循证医学国际多中心循证医学I级证据级证据 大剂量激素 大剂量白蛋白 镁 尼莫地平 其他 2021/4/268 大剂量激素与颅脑创伤病人 Lancet 364:1321-8,2004 2021/4/269 0.8 Corticosteroid worseCorticosteroid better Corticosteroid- allocated Placebo- allocated 1 052 / 4 985 (21.1%) 893 / 4 979 (17.9%) 1.18 (1.091.27

4、) p 0.001 Death within 14 days 2021/4/2610 Risk ratio (95% CI) CorticosteroidPlacebo ICU Seizure Haematemesis or melaena requiring transfusion Wound infection with pus Pneumonia treated with antibiotics Other treatment with antibiotics Neurosurgical operation One or more complications2889/4979 (58.0

5、%)2942/4985 (59.0%) 995/4881 (20.4%)1018/4896 (20.8%) 2097/4880 (43.0%)2102/4892 (43.0%) 604/4871 (12.4%)653/4890 (13.4%) 142/4874 (2.9%)155/4885 (3.2%) 61/4877 (1.3%)77/4885 (1.6%) 373/4885 (7.6%)425/4892 (8.7%) 2447/4870 (50.2%)2412/4886 (49.4%) Corticosteroid worse Corticosteroid better 0.811.21.

6、41.6 Effects on complications 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-5-172021-5-17Monday, May 17, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-5-172021-5-172021-5-175/17/2021 10:14:43 PM 11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2021-5-172021-5-172021-5-17May-2117-May-21 12、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2021-5-172021-5-172021

7、-5-17Monday, May 17, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-5-172021-5-172021-5-172021-5-175/17/2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2021年年5月月17日星期一日星期一2021-5-172021-5-172021-5-17 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年年5月月2021-5-172021-5-172021-5-175/17/2021 16、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，

8、不要越轨。2021-5-172021-5-17May 17, 2021 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2021-5-172021-5-172021-5-172021-5-17 2021/4/2612 0.5 Risk ratio (95% CI) Overall (95% CI) MRC CRASH trial 2004 Heterogeneity chi- squared = 18.11 (14 Heterogeneity chi-squared = 26.46 (15 Alexander 1972 Ransohoff1972 Faupe

9、l1976 Cooper 1979 Hernesniemi Pitts 1980 Saul 1981 Braakman 1983 Giannotta 1984 Dearden 1986 Zagara 1987 Gaab 1994 Grumme 1995 Chacon 1987 Stubbs 1989 Zarate1995 Sub total Alexander 1972 Ransohoff Faupel Cooper 1979 Hernesniemi 1979 Pitts 1980 Saul 1981 Braakman Giannotta Dearden Zagara Gaab Grumme

10、Chacon 1987 Stubbs 1989 Zarate - Adjusted control 22/55 13/18 36/83 9/50 47/80 21/62 4/12 21/136 49/195 (16/28)x2 (13/27)x2 (38/74)x3 (7/16)x4 0/5 893/4979 (17.9%) 0/30 (5/54)x2 432/1230 (35.1%) 1325/6209 (21.3%) 13/18 36/83 9/50 47/80 21/62 4/12 21/136 49/195 (16/28)x2 (13/27)x2 (38/74)x3 (7/16)x4

11、0/5 893/4979 (17.9%) 0/30 (5/54)x2 432/1230 (35.1%) 1325/6209 (21.3%) -allocated 16/55 9/17 16/67 26/49 35/81 114/201 8/50 44/81 34/72 33/68 4/12 19/133 38/175 1/5 13/98 1052/4985 (21.1%) 0/30 410/1194 (34.3%) 1462/6179 (23.7%) Corticosteroid - 16/55 9/17 16/67 26/49 35/81 114/201 8/50 44/81 34/72 3

12、3/68 4/12 19/133 38/175 1/5 13/98 1052/4985 (21.1%) 0/30 410/1194 (34.3%) 1462/6179 (23.7%) 12 Corticosteroid betterCorticosteroid worse 1.12 (1.05 1.20) d.f.) p = 0.2 1.18 (1.09 1.27) d.f.) p = 0.03 0.96 (0.851.08) 2021/4/2613 大剂量白蛋白与颅脑创伤病人 N Eng J Med 367:874,2007 2021/4/2614 2021/4/2615 镁与颅脑创伤病人

13、Lancet Neurol 6:29,2007 2021/4/2616 华盛顿大学牵头 7家美国多中心随机临床研究 499例急性中重型颅脑创伤病人 低剂量组(血浆浓度1.0-1.85mmol/l),高剂量组(1.25-2.5mmol/l) 和对照组 伤后8小时内静脉连续给药 死亡率:对照组(48%)低剂量组(54%)(p=0.007) 高剂量组(52%)(p=0.7) 2021/4/2617 尼莫地平与颅脑创伤和尼莫地平与颅脑创伤和tSAH病人病人 纳入纳入5项试验项试验 HIT1 （n71） HIT2 （n268） HIT3 （n121） HIT4 （n577） Pillai （n37） L

14、ancet Neurol 2006; 5: 102932 2021/4/2618 尼莫地平对尼莫地平对tSAH病人不良预后的影响病人不良预后的影响 不良预后的定义：不良预后的定义：死亡、植物人状态、严重病残死亡、植物人状态、严重病残 尼莫地平对尼莫地平对tSAH病人死亡、植物人状态和严重病残无显著影响病人死亡、植物人状态和严重病残无显著影响 Lancet Neurol 2006; 5: 102932 2021/4/2619 尼莫地平对尼莫地平对tSAH病人死亡率的影响病人死亡率的影响 尼莫地平对尼莫地平对tSAH病人的死亡率无显著影响病人的死亡率无显著影响 Lancet Neurol 2006

15、; 5: 102932 2021/4/2620 指南指南专家推荐专家推荐 药药 物物国际国际I级证据级证据 意见意见 超大剂量激素，镁，超大剂超大剂量激素，镁，超大剂 量白蛋白量白蛋白 存在增加病人死亡率存在增加病人死亡率 的风险的风险 强烈不推荐使用强烈不推荐使用 钙拮抗剂，谷氨酸受体拮抗钙拮抗剂，谷氨酸受体拮抗 剂，自由基清除剂，缓激肽剂，自由基清除剂，缓激肽 拮抗剂，线粒体保护剂拮抗剂，线粒体保护剂 无效无效 不推荐使用不推荐使用 肽类神经营养药物肽类神经营养药物未做未做I级循证医学研究级循证医学研究慎用慎用 ATP, CoA, Vit C Vit B6 无无I级循证医学研究级循证医学研

16、究, 但但 长期使用，经济、无毒长期使用，经济、无毒 推荐使用推荐使用 2021/4/2621 中国颅脑创伤脑保护药物指南中国颅脑创伤脑保护药物指南说明说明 鉴于国际多中心临床研究设计仍存在某些不合理性， 如：国际前瞻性随机双盲多中心临床对照研究的药 物剂量明显超过我国临床实际使用剂量（连续静脉 滴注4白蛋白液体28天，48小时静脉滴注超大剂量 甲基强的松龙21.2克突然停止激素，等）。 中国神经外科医师应该结合颅脑损伤病人实际情况， 依据中国药典，合理选择使用脑保护药物。 2021/4/2622 中国颅脑创伤脑保护药物指南中国颅脑创伤脑保护药物指南说明说明 由于临床医学不断进步，药物治疗颅脑

17、损伤病人的I 级循证医学证据将不断增加，中国颅脑损伤脑保 护药物治疗指南将不断修改完善，我们将及时客 观地反映将来神经外科和神经科学领域最权威的科 学结论，造福颅脑损伤病人。 中国神经外科医师应该与相关药厂联合攻关，积极 开展前瞻性随机双盲多中心临床对照研究（循证医 学I级证据），开发治疗颅脑损伤病人有效的脑保护 营养药物，确实提高颅脑损伤病人治疗效果。 2021/4/2623 中国颅脑创伤脑保护药物指南中国颅脑创伤脑保护药物指南说明说明 中国颅脑损伤脑保护药物治疗指南属于神 经外科专家推荐方案，仅供我国神经外科医师 临床参考指导，不具有法律效果 (保护临床医师) 2021/4/2624 GU

18、IDELINES guidelines are NOT a goal, but a tool GUIDELINES SHOULD NOT DEPRESS CLINICAL CREATIVITY THINK OUTSIDE THE BOX 2021/4/2625 中华创伤杂志中华创伤杂志 25：673，2009 尊重客观事实；尊重客观事实； 不要盲目崇拜；不要盲目崇拜； 设计不合理；设计不合理； 长期研究；长期研究； 种族差异；种族差异； 2021/4/2626 中华创伤杂志中华创伤杂志 26：6，2010 2021/4/2627 GM1生物学特点 生物膜双脂层的主要成份 BBB通透性好 给药方

19、便 无毒副作用 2021/4/2628 德国Hrman医师 60例急性闭合性颅脑外伤病人采取随机双盲对照前瞻性临床研究; 药物使用方法：静滴GM1 100mg/d，连续8周。 长期随访结果发现GM1治疗的急性颅脑创伤病人的情绪和智力均优于对照 组病人(p0.05)。 Horman M. Efficacy and safety of ganglioside GM1 treatment in the rehabilitation of patients following closed traumatic brain injury. Results of an interim evaluation

20、. In: New Treands in Ganglioside Research: Neurochemical and Neuroregenerative Aspects. Ledeen RW, Hogan EL, Tettamanti G, Yates AJ, Yu RK (eds), Fidia Research Series, Vol 14, Liviana Press, Padova 1988, pp595- 604. 2021/4/2629 美国Geisler医师 34例急性脊髓外伤患者进行随机双盲前瞻性对照研究； 药物使用方法： 16例GM1治疗组病人每天给予静注GM1 100m

21、g，疗程为1832日。对照组 在相同时间安慰剂治疗； 采用Frankel分级判断损伤平面以下运动感觉功能、采用ASIA评分判断受累肌肉功能情况； 临床随访1年结果表明GM1能明显改善Frankel分级和ASIA评分（治疗组36.9分，安慰剂组 21.6分， p=0.047）；临床研究证明GM1具有促进脊髓伤后神经功能恢复和生活质量。 Geisler FH, Dorsey FC, Coleman WP. Recovery of motor funciton after spinal cord injury-a randomized, placebo-controlled trial with G

22、M1 ganglioside. N Eng J Med, 1991, 324: 1829- 1838. 2021/4/2630 意大利Papo医师 119例自发性蛛网膜下腔出血患者进行随机双盲对照前瞻性临床研究； 60例为GM1治疗组、59例为安慰剂； GM1治疗组病人在发病后24小时内给予静注GM1 500mg、第2天给予静注GM1 300mg、第3天给予静注GM1 200mg、第4-7天给予静注GM1 200mg。对照组在 相同时间安慰剂治疗； 结果表明GM1治疗组病人GCS评分明显高于对照组(21天, =0.02)，死亡率 （GM1组18.3%, 对照组23.7%）。 Papo I, B

23、enedetti A, Carteri A，et al: Monosialoganglioside in subarachnoid hemmorrhage. Stroke, 1991, 22:22-26. 2021/4/2631 意大利Lenzi医师 16个医学中心开展GM1治疗805例急性缺血性脑中风病人的随机双盲对照前瞻性临床循证医 学研究, 有效病例为792例。 GM1治疗组病人在发病后5小时内给予静注GM1 200mg、12小时后给予静注GM1 100mg、 第2-21日每天给予静注GM1 100mg。对照组在相同时间安慰剂治疗。 采用加拿大神经功能评分(Canadian Neurol

24、ogical Scale)判断神经功能。4个月随访结果发现 两组病人生存率无差异，但脑中风发作4小时内使用GM1治疗的病人神经功能和生活质量明 显优于对照组(p0.016)。 Lenzi GL, Grigoletto F, Gent M, et al. Early treatment of stroke with monosialoganglioside GM1. efficacy and safety results of early stroke trail. Stroke, 1994; 25: 1552-1558. 2021/4/2632 典型病例一 江某 男 23岁， 南京工程兵学院学

25、生。车祸 致特重型颅脑损伤、特急性硬脑膜下血肿、双侧脑 疝手术血肿清除+去骨瓣减压术。GCS 4分，双瞳散 大10天。术后静脉GM1 100mg 3周 改为肌注 GM1 40mg 连续使用6月。病情稳定后加高压氧和理疗。 病人持续昏迷4月清醒。伤后1年生活可以自理。间 断使用GM1 40mg 3年，结婚成家。 2021/4/2633 典型病例二 钟某 女19岁。徐州解放军某医院。车 祸致重型颅脑损伤、急性硬脑膜下血肿、单 侧脑疝手术血肿清除+去骨瓣减压术。持续昏 迷7天。GCS 9分。高压氧治疗+GM1 40mg 2个 月。 2周清醒，2个月基本恢复正常。同年高 考入南京林业大学。 2021/

26、4/2634 典型病例三 王XX，女 42岁。黑龙江哈尔滨市某医院。 出血性脑中风脑疝手术。持续昏迷79天请会诊。 GCS8分。气管套管拔除、高压氧治疗+GM1 40mg 3周 病人清醒。继续用药3个月病人生活自理。 2021/4/2635 典型病例四 季某某，男，50岁。于2003年1月头部被打伤。急性硬脑 膜外血肿 + 颅底骨折 + 右侧视神经和动眼神经损伤。遗留 视力下降和右侧瞳孔散大。由于是警察英雄，一直在医院康 复治疗100天。采用 GM1 100mg 1次/日 1个月 改为 GM1 25mg 1次/日 2个月 。出院前视力和瞳孔恢复至正常。 2021/4/2636 GM1在中国临床

27、应用 大多数省市都曾使用； 安全有效、无明显并发症； 神经损伤修复再生（神经外科、神经内科、骨科）； 确切疗效仍然需要I级循证医学证据（RCT）. 2021/4/2637 第十届国际神经创伤大会第十届国际神经创伤大会 上海上海,2011,2011年年4 4月月 WWW.INTS2011.COMWWW.INTS2011.COM 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。21.5.1721.5.17Monday, May 17, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。*5/17/2021 10:14:44 PM 11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。21.5.17*May-2117-May-21 12、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。*Monday, May 17, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.5.1721.5.17*May 17, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大