医疗文书规范

1、 （一）入院记录中的诊断：最多四个诊断。（一）入院记录中的诊断：最多四个诊断。 1、初步诊断： （1）患者入院时一律写“初步诊断”, 由住院医师书 写 （2）写在“入院记录”最后中线右侧。 2、 修正诊断： （1）由主治医师及以上资质写出，经治医师是主治医 师资质的也可以写 （2）凡症状待诊的、“出院诊断”与“入院诊断”相 差太大的，必须写“修正诊断”。 （3）写在右下方与初步诊断上下对齐的位置。 3、补充诊断： （1）由主治医师及以上资质写出。 （2）凡“初步诊断”遗漏的和住院期间新生的疾 病 必须写“补充诊断”。 （3）在右下方与“初步诊断”上下对齐的位置书 写 4、出院诊断： （1）上级

2、医师在患者出院前作出。 （2）与“初步诊断”同一格的左侧顶格书写。 （3）每份出院病历必须有“初步诊断”和“出院 诊断”。 （4）由經治医生负责请上级医师书写。 修正诊断、补充诊断、出院诊断要签名、写日期。 （二）入院诊断： “入院诊断”是指患者住院后由主治医 师或上级医师首次查房所确定的诊断，而 非“初步诊断”，即“入院诊断”不等于 “初步诊断”。 在病程记录中体现，不要在“入院记 录”的诊断中书写。 （三）运行病历的排列： “手术室文书”改为按日期顺序排列。 具体排列位置：病程记录术前讨论术前 小结手术室文书手术记录术后首次病程记 录。 手术室各种文书按发生时间先后顺序排列。 “手术安全核

3、查表”和“手术风险评估表” 排在“手术室文书”中。每一例手术均需执行。 （四）术后第一次病程记录写为“术后首次病程记 录”。 （五）应该书写“术前讨论”的手术病例是：手术 难度大、新开展的手术、病情较重。 （六）首次病程记录： 1 入院时间与体温单上记录一致。 2 诊断依据：“不要写根据病史、症状、体 征及辅助检查结果此诊断成立”。 3 鉴别诊断：“不能仅仅写诊断明确，无需 鉴别”；（诊断明确的同一种疾病、反复住院 患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇腭裂、有病理 金标准支持诊断的疾病可以写为“根据患者既往 肿瘤病史、进行治疗，病理诊断为 肿瘤故此诊断明确。”） （七）手术器材的名称、型号、产地等说

4、明贴在手 术记录单上。 一一入院记录入院记录 （一）主诉 1 内容：是指促使患者本次住院就诊的主要 症状（体征）及持续时间。 2 要求： 根据主诉能产生第一诊断，写出 后，自己反复考量，它能不能产生第一诊断，不 能产生，说明你写的主诉是不成功的。 （2）要简洁、明了、规范、严谨，一 般不超过20个字，字数太少也产生不了第一诊断。 如上次病历点评时有一主诉：“头晕10天”。 它别说产生第一诊断了，就连是哪个科的 疾病都产生不了，眼科、耳鼻喉科、各内 科外科都有头晕。 （3）一般不以诊断或化验结果为主诉 内容，但在确实没有症状和体征的情况下， 诊断名词、异常检查结果都可以写入主诉。 如：“食管癌术

5、后2个月，右上腹痛一周”。 （4）数字要用阿拉伯数字。 （二）现病史 1 内容：发病情况、症状特点、伴随症状、 发展变化、重点鉴别、病后总情况。 发病情况：记述发病的时间、地点、缓 急、前驱症状、病因和诱因。时间和地点 都有，发病的缓急少有，前驱症状很少有， 病因和诱因已经写成习惯了：“无何诱 因”。 有很大一部分病人是有原因和诱因的， 只是你没有采集到。 症状特点：包括主要症状的部位、性质、 持续时间和程度。重要的症状要详细记述。 如疼痛要详细记述部位，性质是指隐疼、 钝疼、绞疼等；程度是指可以耐受、较重、 不能耐受；时间是指持续、间断、间歇等。 如呕吐要详细记述呕吐的性状、时间、 次数、量

6、、色泽、气味道。 最近有一病历现病史中有这样一句： 患者出现恶心、呕吐。就完了，没有下文。 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-5-172021-5-17Monday, May 17, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-5-172021-5-172021-5-175/17/2021 10:25:01 PM 11、人总是珍惜为得到。2021-5-172021-5-172021-5-17May-2117-May-21 12、人乱于心，不宽余请。2021-5-172021-5-172021-5-17Monday, May 17, 2021 13、生气是拿别人做错的

7、事来惩罚自己。2021-5-172021-5-172021-5-172021-5-175/17/2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月17日星期一2021-5-172021-5-172021-5-17 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年5月2021-5-172021-5-172021-5-175/17/2021 16、业余生活要有意义，不要越轨。2021-5-172021-5-17May 17, 2021 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2021-5-172021-5-172021-5-172021-5-17 伴随症状：要记述出现的时间、特点、

8、演变、 及其相互关系。 发展变化：包括两项内容：一是病情是持续 性还是间歇发作，是进行加重还是逐渐好转，其 因素是什么；二是发病以来在院内院外诊治经过 及结果，要详细记述。 重点鉴别：记述与诊断有关的阴性和阳性症 状。 病后一般情况：包括精神状态、睡眠、饮食、 大小便、体重等，消化道疾病已经对上述内容详 细记述，这里不要重复。 2 要求： （1）现病史的采集和书写过程中，脑海 中时刻要有六项内容这根弦。是否写全。 （2）凡与现疾病相关的病史，虽年代久 远也要在此重点记述。 （3）凡与现疾病无关的病史，但仍需治 疗疾病的病史，另起一行记述。 （4）凡意外事件及法律事故，不要主观 臆断。 （5）要

9、用医学术语，不要出现不准确词 语，如大约、左右、第一时间等。 （6）不要罗列辅助检查结果。 （7）“重点鉴别”项，应层次重点鉴别， 即病史记述中随时做鉴别。 （8）“病后一般情况”另起一行书写。 （9）病人提供的药名、诊断和手术名称 要加引号。 （三）个人史： （1）出生地及长期居留地，血吸虫病疫 水接触史，地方病或传染病流行地区接触 史。 （2）生活习惯、烟酒、药物、麻醉毒 品用量和年限。 （3）职业生活条件，工业毒物、粉尘、放射 接触。 （4）冶游史，婚外性行为，性病史。有一份 病历这样写：“夜游史”、“野游史”。 （5）小儿外科应重点记述出生史及围产期情 况、喂养史、生长发育史及生活习惯

10、。 （四）婚姻史： 包括结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况， 是否近亲结婚。若配偶死亡，写明死亡原因及时 间。不要写子女健康情况。 （五）月经史 要用格式标示，四个部位的数字不能空。 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白 带等。 （六）生育史：要用格式标示。 （七）家族史：记录父母、兄弟、姐妹 及子女健康情况。 二二首次病程记录 （一）内容： 病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别 诊 断、诊疗计划。 1 本病例特点：经治医师通过对患者 的病史、体征、辅助检查进行全面分析、 归纳、整理后，写出本病例特点。 2初步诊断：如果为待查，应在待查后面写出 临床首先考虑的疾病诊断。不能写“根据病史、 症状

11、、体征及辅助检查结果此诊断成立”。 3 诊断依据：从病史、症状、体征、辅助检 查结果，提供支持诊断的有力证据，要具体。 4 鉴别诊断：根据初步诊断，列出需要鉴别 的疾病及其鉴别要点。不能写“诊断明确，无需 鉴别”。 5 诊疗计划：即刻需要进行的诊断治疗措施。 包括：护理等级，饮食，检查、检验及其目 的，用药及其目的 （二）要求： 1 “本病例特点”和“诊断依据”都是通过 对病史、体征、辅助检查进行全面分析、整理、 归纳后写出自己的东西。 2 不要写“根据病史、体征、辅助检查， 诊断成立”、“诊断明确，无需鉴别” “完善 各项检查”。 3 更不能把“现病史”、“外科情况”、 “辅助检查结果”原份

12、不动搬到这里。 最近查到一份病历就是这样，把病史、 症状、体征、检查不加分析、归纳，原份不动 抄在“本病例特点”、“诊断依据”、“入院 情况” 4 这里的入院时间要与体温单上的入院时间相 一致。 5 由本院注册的执业医师书写。实习、试用期 的、进修人员均不能书写。 三三术前小结 内容：简要病情、术前诊断、手术指征、手术 名称和方式、麻醉方式、注意事项 要求：1 所有手术，均应在术前作出，包括急 诊手术、介入诊疗。 2 由经治医师书写，本院上级医师必 须审签。 3 例如： 简要病情：主因食欲不振1周入院。1周来 患者无诱因出现食欲不振，伴嗳气，间断呃逆， 无返酸、烧心，无腹疼、腹泻，3天来未排便

13、。就 诊我院急诊科，行腹部平片提示小液平。查体：T、 P、R、BP 神清懒言，浅表淋巴结未触及，双肺 未闻及干湿性罗音，心率84次/分，律齐，腹软， 无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 结肠镜检查未见异常。 术前诊断：急性阑尾炎？ 诊断依据：右下腹疼痛：查体：右 下腹压痛、反跳痛及肌紧张。 手术指征：急性阑尾炎，出现局限性腹膜炎。 拟施手术名称及方式： 术前准备： 三三手术记录 内容：1一般项目（姓名、性别、科别、病房、 床号、病案号） 2手术日期 3术前诊断 4术 中诊断 5手术名称 6术者及助手姓名 7麻醉方 法 8手术经过：患者体位 消毒铺巾 手术切口 显露方法 探查过程和发现

14、决定手术方式的依据 手术的主要步骤 缝线种类型号 缝合方法 引流物位置和数目 吸出取出物名称性质数量 送何标本 患者术中情况 麻醉效果 出血量及输血指征、种类、数量、 反应 输液数量、名称 术后观察项目及处置。 （二）注意事项： 1 变更手术方案，应先征得家属同意签字，注 明时间。 2 手术器材名称、型号、产地、期限等说明贴 在手术记录单上 3 切除的器官脏器家属同意后方可处理并记录。 4术中如遇意外应详细记录抢救措施和过程。 5 术者应为一人，多科室协作完成的手术，术 者可为2人。 四四出院记录 内容： 入院日期、出院日期、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、 出院医嘱

15、、康复指导、随访意见、签名。 要求： 1 诊疗经过：包括诊断依据、疾病名称、 手术名称、手术方式、病理诊断、确定诊断的 过程、治疗原则、治疗措施及转归 2 出院医嘱：包括饮食、休息、康复注意 事项， 用药名称、剂量、用法 什么情况下随 访、随访内容 病理结果报告的时间。 五五上级医师查房记录 科主任、主任（副主任）： 1 解决疑难病例 2 新入院、危重患者的诊断、治疗。 3决定重大手术及特殊检查、治疗。 4 抽查医嘱、病历、护理质量 5听取医师、护士对诊疗护理的意见 6 教学 7首次查房记录在患者入院72小时内完成。 8 书写查房医师的姓名、专业技术职务、对 病情的分析、诊疗意见。 （二） 主

16、治医师： 1 首次查房记录应当48小时内完成。 2 包括查房医师的姓名、专业技术职务、 补充的病史和体征、初步诊断、诊断依 据、鉴别诊断、诊疗计划。 六六日常病程记录 内容：1 症状、体征变化分析 2 辅助检查结果分析 3 治疗措施更改及原因 4 输血及血液制品的原因、目的、成 分、血型、数量、观察情况、输血效果。 5 持续检查的指征或原因 6 诊断完善 7 上级医师的诊断和处理意见 8病情评价，每位患者都要进行评估。 （以后建立评估机制，包括的内容多）。 9 向家属交代病情及家属意见。 10 其他事宜。 （二）要求： 1危重患者最少每天一次； 2 病重者至少2天一次 3 普通患者至少3天一次

17、 4 新入院患者连续3天记录，包括首次病程记 录。 5手术患者，术前一天有术前小结、手术医师 查房记录。 6术后连续3天应有术者或上级医师查房记录， 不包括术后首次病程记录。 7 出院前一天应有上级医师查房记录。 8 记录要确切、重点突出，有分析、有综合 判断。 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。21.5.1721.5.17Monday, May 17, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。*5/17/2021 10:25:01 PM 11、人总是珍惜为得到。21.5.17*May-2117-May-21 12、人乱于心，不宽余请。*Monday, May 17, 2021 1

18、3、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.5.1721.5.17*May 17, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月17日星期一*21.5.17 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年5月*21.5.17*May 17, 2021 16、业余生活要有意义，不要越轨。*5/17/2021 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*21.5.17 谢谢大家谢谢大家 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。21.5.1721.5.17Monday, May 17, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。*5/17/2021 10:25:01 PM 11、人总是珍惜为得到。21.5.17*May-2117-May-21 12、人乱于心，不宽余请。*Monday, May 17, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.5.1721.5.17*May 17, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月17日星期一*21.5.17 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年5月*21.5.17*May 1