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![患者自费项目知情同意书_第3页](http://file2.renrendoc.com/fileroot_temp3/2021-5/18/15a11097-88ad-4670-8bf3-64471b475e30/15a11097-88ad-4670-8bf3-64471b475e303.gif)
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尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据有关规定,下列药品/材料/诊疗项目等费用,不属于或者部分不属于医保、公费医疗等报销 范围,此种药品/材料/诊疗项目等费用须由患者个人承担。有关此种药品/材料/诊疗项目等需要患者个人承担费用的情况,医师已经向患方详细告知。患方可以选择是否使用此种药品/材料/诊疗项目。签署时间项目名称(包括包房间费)患者意见(填与同意或/、同意)患者或授权委托人或法定监护人签名护士签名精品资料精品资料welcome todownload !欢迎您的下载,资料仅供参考!
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