内科学教学课件：类风湿关节炎第1节

1、类风湿关节炎类风湿关节炎 (Rheumatoid Arthritis，RA) 2015.6.16 The Painters Family 画家一家画家一家 雅各布乔登斯 Jacob Jordaens (1593-1678) The Painters Family 画家一家画家一家 雅各布乔登斯 Jacob Jordaens 1593-1678 目的要求目的要求 u了解了解病因和发病机制上有较新进展病因和发病机制上有较新进展 u熟悉熟悉基本病理学改变基本病理学改变 u掌握掌握临床表现临床表现 实验室和实验室和X X线改变线改变难点难点 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 讲课内容及时间安排讲课

2、内容及时间安排 第一节课第一节课 n 类风湿关节炎类风湿关节炎 概述概述 （ 55） 病因、发病机制病因、发病机制 （ 55） 基本病理变化基本病理变化 （ 55） 临床表现临床表现 （ 2020） 第二节课第二节课 实验室及辅助检查实验室及辅助检查（1313） 诊断诊断 （ 55） 鉴别诊断鉴别诊断 （1010） 治疗治疗 （1515） 小结与讨论小结与讨论 思考题及预习题思考题及预习题 （ 22） n 风湿病的基本概念风湿病的基本概念（1010） 第八篇风湿性疾病第八篇风湿性疾病 第一章第一章 总论总论 目的要求目的要求 n 了解风湿性疾病的概念、分类了解风湿性疾病的概念、分类 、临床特点

3、和诊断方法、临床特点和诊断方法 n 了解抗风湿药的分类和应用原则了解抗风湿药的分类和应用原则 风湿性疾病的概念风湿性疾病的概念 n风湿病在初级医疗保健中相当常见风湿病在初级医疗保健中相当常见 n目前国内外医学教育体制，内科医生所需的风湿病教育目前国内外医学教育体制，内科医生所需的风湿病教育 明显不足明显不足 n过去理解不够全面过去理解不够全面 风湿病风湿病= =风湿性关节炎风湿性关节炎 类风湿关节炎类风湿关节炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 n泛指影响骨、关节及其周围软组织等的一组疾病泛指影响骨、关节及其周围软组织等的一组疾病 如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等

4、ARAARA对关节炎和风湿病的命名和分类（对关节炎和风湿病的命名和分类（19931993年）年） 一一 、弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 二、脊柱关节病二、脊柱关节病 三、退行性变三、退行性变 四、与代谢或内分泌相关的风湿病四、与代谢或内分泌相关的风湿病 五、与感染相关的风湿病五、与感染相关的风湿病 六、肿瘤相关的风湿病六、肿瘤相关的风湿病 七、神经血管疾病七、神经血管疾病 八、骨及软骨病变八、骨及软骨病变 九、非关节性风湿病九、非关节性风湿病 十、其他有关节表现的疾病十、其他有关节表现的疾病 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类 主要疾病名称主要疾病名称 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔

5、组织病 类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征 系统性硬化症、炎性肌病、血管炎系统性硬化症、炎性肌病、血管炎 脊柱关节病脊柱关节病 强直性脊柱炎、强直性脊柱炎、ReiterReiter综合征综合征 银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎 退行性变退行性变 骨关节炎骨关节炎 晶体性晶体性 痛风、假性痛风痛风、假性痛风 感染感染 反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热 其他其他 纤维肌痛、骨质疏松症纤维肌痛、骨质疏松症 基本概念基本概念 n 风湿病风湿病 n 风湿风湿（rheumatismrheumatism） 关节、关节周围软组织

6、、肌肉、骨出现的慢性疼痛关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛 n 风湿病学风湿病学（rheumatologyrheumatology） 研究风湿性疾病和风湿的学科研究风湿性疾病和风湿的学科 n 风湿专科医生风湿专科医生（rheumatologistrheumatologist） 病名病名 靶器官病变靶器官病变 炎症性炎症性非炎症性非炎症性 骨关节炎骨关节炎关节软骨变性关节软骨变性 系统性硬化症系统性硬化症皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生 类风湿关节炎类风湿关节炎滑膜炎滑膜炎 强直性脊柱炎强直性脊柱炎附着点炎附着点炎 干燥综合征干燥综合征唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎 多发性肌炎多发性

7、肌炎/ /皮肌炎皮肌炎肌炎肌炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮小血管炎小血管炎 血管炎病血管炎病不同大小的动、静脉炎不同大小的动、静脉炎 痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症 风湿性疾病的病理特点风湿性疾病的病理特点 关节关节RAASOA痛风痛风SLE 周围关节炎周围关节炎有有有有有有有有有有 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP PIP 、MCPMCP、 腕腕 膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIPDIP 第一跖趾关第一跖趾关 节节 手关节或其手关节或其 他部位他部位 痛性质痛性质 持续，休息持续，休息 后加重后加重 休息后加重休息后加重活动后加重活动后加重 痛剧烈，夜痛剧烈，夜

8、 间重间重 不定不定 肿性质肿性质软组织为主软组织为主软组织为主软组织为主骨性肥大骨性肥大红、肿、热红、肿、热少见少见 畸形畸形常见常见部分部分小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变 对称性多关对称性多关 节炎节炎 不对称下肢不对称下肢 大关节炎，大关节炎， 少关节炎少关节炎 负重关节症负重关节症 状明显状明显 反复发作反复发作 脊柱炎和（或）脊柱炎和（或） 骶髂关节病变骶髂关节病变 偶有偶有 必有，功能必有，功能 受限受限 腰椎增生，腰椎增生， 唇样变唇样变 无无无无 常见关节炎的特点常见关节炎的特点 常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现 病名病名特异性表

9、现特异性表现 SLE颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎 pSS口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症 DM上眼睑红肿，Gottron征，颈部呈V形充血，肌无力 SSc雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性 GPA鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞 TA无脉，颈部、腹部血管杂音 BD口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应 风湿病的实验室检查风湿病的实验室检查 n 常规检查常规检查 三大常规，肝、肾功能三大常规，肝、肾功能 ESRESR、CRPCRP 球蛋白定量、补体球蛋白定量、补体 n 特异性检查特异性检查 自身抗体自身抗体 HLAHLA检测检测 关节液检查关节液

10、检查 病理病理 自身抗体自身抗体 n 抗核抗体（抗核抗体（ANA）CTD的筛选试验的筛选试验 n 类风湿因子（类风湿因子（RF） n 抗中性粒细胞胞质抗体（抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）对血管炎的诊断对血管炎的诊断 和活动性判断有帮助和活动性判断有帮助 n 抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（APL） n 抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱 病名病名ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体ANCA抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱 SLE抗抗dsDNA 抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体 抗抗SSA抗体抗体 阳性阳性少见少见 pSS抗抗SSA抗体抗体 抗抗SSB抗体抗体 阳性阳性少见少见 混合性结缔组织病混合性结缔组织病抗抗RNP抗体

11、抗体 DM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1）抗体）抗体 SScACA（抗着丝点抗体）（抗着丝点抗体） 抗抗Sc1-70抗体抗体 抗核仁抗体抗核仁抗体 RAAPF AKA 抗抗CCP抗体抗体 系统性血管炎系统性血管炎阳性阳性 GPAc-ANCA(PR3) 显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎P-ANCA(MPO) EGPAP-ANCA(MPO) 不同的弥漫性不同的弥漫性CTDCTD的自身抗体的自身抗体 风湿性疾病的诊断风湿性疾病的诊断 n 病史采集病史采集 n 体格检查体格检查 n 辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查 影像学检查：影像学检查：X X线，线，CTCT，MRIMRI，超声等，超声等

12、 风湿病的治疗风湿病的治疗 n 早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗 n 措施措施综合治疗综合治疗 一般治疗一般治疗教育、生活方式、锻炼、理疗、教育、生活方式、锻炼、理疗、康复康复 药物治疗药物治疗抗风湿药抗风湿药 手术治疗手术治疗 抗风湿药分类抗风湿药分类 n 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs） n 糖皮质激素糖皮质激素 n 改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（DMARDsDMARDs） 甲氨碟呤甲氨碟呤 柳氮磺砒啶柳氮磺砒啶 抗疟药抗疟药 金制剂金制剂 青霉胺青霉胺 雷公藤雷公藤 环磷酰胺环磷酰胺 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 环胞素环胞素 吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯 n 生物制剂生

13、物制剂 n 辅助性治疗辅助性治疗 第八篇风湿性疾病第八篇风湿性疾病 第一章第一章 总论总论 第二章第二章 风湿热风湿热 第三章第三章 类风湿关节炎类风湿关节炎 第四章第四章 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 第五章第五章 脊柱关节炎脊柱关节炎 第六章第六章 干燥综合征干燥综合征 第七章第七章 原发性血管炎原发性血管炎 第八章第八章 特发性炎性肌病特发性炎性肌病 第九章第九章 系统性硬化病系统性硬化病 第十章第十章 雷诺现象与雷诺病雷诺现象与雷诺病 、 第十四章第十四章 纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征 病病 例（一）例（一） n 患者女，患者女，3 35 5岁岁 n 主诉：近主诉：近3 3个月双手指关

14、节痛，早上明显个月双手指关节痛，早上明显 病病 例（二）例（二） n 患者女，患者女，5050岁岁 n 主诉：多关节肿痛十多年主诉：多关节肿痛十多年 类风湿关节炎（类风湿关节炎（ RA） 累及周围关节为主的多系统性、全身性自身免疫病累及周围关节为主的多系统性、全身性自身免疫病 关节炎特征关节炎特征慢性、对称性、多发性、周围性、慢性、对称性、多发性、周围性、侵蚀性侵蚀性 类风湿关节炎类风湿关节炎 侵蚀性侵蚀性慢性病情，反复发作最终可导致关节破坏慢性病情，反复发作最终可导致关节破坏 危害性危害性常见病：我国患病率常见病：我国患病率0.32%0.36%0.32%0.36% 致残致残 导致肢体残疾的主

15、要疾病构成导致肢体残疾的主要疾病构成 1. 脑性瘫痪，脑性瘫痪，2. 发育畸形，发育畸形，3. 侏儒症，侏儒症，4. 先天性疾病，先天性疾病，5. 脊髓灰质炎，脊髓灰质炎，6. 脑血管疾病，脑血管疾病，7. 周围血周围血 管病管病，8. 肿瘤，肿瘤，9. 关节病关节病，10. 地方病，地方病，11. 脊髓疾病，脊髓疾病，12. 工伤，工伤，13. 交通事故，交通事故，14. 脊髓损伤，脊髓损伤，15. 脑外伤，脑外伤， 16. 其他外伤，其他外伤，17. 结核性感染，结核性感染，18. 化脓性感染，化脓性感染，19. 中毒，中毒，20. 其他，其他，21. 原因不明原因不明 RA致残致残 9.

16、4% 百分率百分率% 2006年第二次全国残疾人抽样调查结果年第二次全国残疾人抽样调查结果 全国全国31个省，个省，覆盖覆盖13亿人口亿人口，抽出，抽出734个县个县(市、区市、区)，设计样本量，设计样本量260万万，占全国人口的，占全国人口的2% 脑血管病脑血管病 RARA的危害的危害 n 关节关节/ /肢体致残肢体致残 RARA病程达到两年者，其骨破坏率即为病程达到两年者，其骨破坏率即为50%50% RARA自然病程自然病程510510年致残率年致残率60%60% 造成人群劳动力丧失和致残的主要病因之一造成人群劳动力丧失和致残的主要病因之一 n 寿命缩短寿命缩短10101515年（病情严重

17、者）年（病情严重者） n 预后严重预后严重与与期淋巴瘤、冠心病类似期淋巴瘤、冠心病类似 病因与发病机制病因与发病机制 尚不明确，可能多种因素参与尚不明确，可能多种因素参与 n 环境因素环境因素 感染感染尚未发现直接感染因子尚未发现直接感染因子 吸烟吸烟 n 遗传因素遗传因素 n 免疫紊乱免疫紊乱 病因与发病机制病因与发病机制 n 环境因素环境因素 n 遗传因素遗传因素易感基因易感基因 RARA家族：一级亲属患家族：一级亲属患RARA的概率为的概率为11%11% 单卵双胞胎同时患单卵双胞胎同时患RARA的概率的概率12%30%12%30%，而双卵双胞胎，而双卵双胞胎4%4% 遗传基础遗传基础共同

18、表位共同表位(shared epitope)(shared epitope) HLA-DRHLA-DR4 4某些亚型的某些亚型的 链第三高变区的氨基酸排列有相同片段链第三高变区的氨基酸排列有相同片段 Immunogenetics, 2011; 63:45966 Ann Rheum Dis,2011; 70: 98-103 RARA遗传易感基因遗传易感基因 MBP CD247 UBE2L3 UBASH3A LCE3C_LCE3B MAPKAPK2 MKK6 MSK1 MSK2 病因与发病机制病因与发病机制 n 环境因素环境因素 n 遗传因素遗传因素易感基因易感基因 n 免疫紊乱免疫紊乱主要的发病

19、机制主要的发病机制 McInnes IB 365:2205-19 环境因素环境因素表观遗传修饰表观遗传修饰易感基因易感基因 转录后调转录后调 控异常控异常 抗原抗原 瓜氨酸化瓜氨酸化 关节炎前期关节炎前期 破坏免疫耐受破坏免疫耐受 关节炎前期关节炎前期 临床症状临床症状 结构损伤结构损伤 滑膜炎滑膜炎 伴随表现伴随表现 破坏免疫耐受破坏免疫耐受 感染触发感染触发 微血管病变微血管病变 神经内分泌免疫神经内分泌免疫 生物力学生物力学 RA基本病理改变基本病理改变 n 滑膜炎滑膜炎关节表现的基础关节表现的基础 滑膜衬里细胞增生，血管增生，炎症细胞浸润滑膜衬里细胞增生，血管增生，炎症细胞浸润 血管翳

20、形成，破坏关节软骨及软骨下骨组织血管翳形成，破坏关节软骨及软骨下骨组织 n 血管炎血管炎关节外表现的基础关节外表现的基础 是是RARA预后不良的因素之一预后不良的因素之一 风湿在关节外的任何组织风湿在关节外的任何组织 类风湿结节类风湿结节 特征：中心纤维素样坏死，外周上皮细胞浸润及纤维组织形成特征：中心纤维素样坏死，外周上皮细胞浸润及纤维组织形成 正常关节正常关节滑膜增生及关节囊水肿滑膜增生及关节囊水肿 血管翳及软骨糜烂破坏血管翳及软骨糜烂破坏 关节软骨及软骨下骨质破坏关节软骨及软骨下骨质破坏 晚期、发生骨性强直晚期、发生骨性强直 类风湿关节炎改变的病理基础类风湿关节炎改变的病理基础 RA滑膜

21、炎滑膜炎正常滑膜正常滑膜 血管翳血管翳 软骨破坏软骨破坏 骨质破坏骨质破坏 病病 理理 n 滑膜炎滑膜炎 滑膜衬里细胞增生，血管增生，炎症细胞浸润滑膜衬里细胞增生，血管增生，炎症细胞浸润 血管翳形成，破坏关节软骨及软骨下骨组织血管翳形成，破坏关节软骨及软骨下骨组织 滑膜炎滑膜炎 血管翳血管翳 软骨破坏软骨破坏 骨质破坏骨质破坏 n 血管炎血管炎关节外表现的基础关节外表现的基础 是是RARA预后不良的因素之一预后不良的因素之一 在关节外的任何组织在关节外的任何组织 类风湿结节：中心纤维素样坏死类风湿结节：中心纤维素样坏死 外周上皮细胞浸润及纤维组织形成外周上皮细胞浸润及纤维组织形成 类风湿结节类

22、风湿结节 中心纤维素样坏死中心纤维素样坏死 外周上皮细胞浸润及纤维组织形成外周上皮细胞浸润及纤维组织形成 类风湿血管炎类风湿血管炎 临床表现临床表现 n一般情况一般情况 n关节表现关节表现 n关节外表现关节外表现 （一）一般情况（一）一般情况 n 性别性别 女性多见，女性多见，3 3倍倍 n 发病年龄发病年龄 任何年龄任何年龄, 80% 35-50, 80% 35-50岁岁 n 起病起病 缓慢缓慢 n 病程病程 慢性，反复发作慢性，反复发作 （二）关节表现（二）关节表现 n 晨僵晨僵 持续时间与关节炎症的程度成正比持续时间与关节炎症的程度成正比 是是RARA病情活动指标之一病情活动指标之一 n

23、 关节炎关节炎 关节痛关节痛/ /压痛，关节肿压痛，关节肿 关节畸形，关节功能障碍关节畸形，关节功能障碍 特点：部位特点：部位周围小关节尤其是手关节周围小关节尤其是手关节 最常见腕、掌指、近指关节最常见腕、掌指、近指关节 对称性、持续性对称性、持续性 致残性致残性 近指关节梭形肿胀近指关节梭形肿胀 掌指关节尺偏掌指关节尺偏 (Ulnar deviation in MCP ) 天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形 (Swan neck deformity) 纽扣花样畸形纽扣花样畸形 (Boutonniere deformity) 望远镜手望远镜手 (Opera-glass hand) 类风湿足类风湿足 54

24、 早期常累及的关节早期常累及的关节 晚期受影响的关节晚期受影响的关节 颞颌关节颞颌关节 颈椎颈椎 髋关节髋关节 肩关节肩关节 特殊关节特殊关节 RARA关节炎的特点关节炎的特点 n 部位部位周围小关节尤其是手关节周围小关节尤其是手关节 最常见腕、掌指、近指关节最常见腕、掌指、近指关节 n 多发性多发性 n 对称性对称性 n 慢性慢性, ,反复发作反复发作 n 致残性致残性 关节功能障碍关节功能障碍 级：能照常进行日常生活和各项工作级：能照常进行日常生活和各项工作 级：可进行一般的日常生活和某种职业工作级：可进行一般的日常生活和某种职业工作 但参与其它项目活动受限但参与其它项目活动受限 级：可进

25、行一般的日常生活级：可进行一般的日常生活 但参与某种职业工作或其它项目活动受限但参与某种职业工作或其它项目活动受限 级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限 导致肢体残疾的主要疾病构成导致肢体残疾的主要疾病构成 1. 脑性瘫痪，脑性瘫痪，2. 发育畸形，发育畸形，3. 侏儒症，侏儒症，4. 先天性疾病，先天性疾病，5. 脊髓灰质炎，脊髓灰质炎，6. 脑血管疾病，脑血管疾病，7. 周围血周围血 管病管病，8. 肿瘤，肿瘤，9. 关节病关节病，10. 地方病，地方病，11. 脊髓疾病，脊髓疾病，12. 工伤，工伤，13. 交通事故，交通事故，14. 脊髓损伤，脊髓损伤，15. 脑外伤，脑外伤， 16. 其他外伤，其他外伤，17. 结核性感染，结核性感染，18. 化脓性感染，化脓性感染，19. 中毒，中毒，20. 其他，其他，21