抗菌药物合理应用

抗菌药物的合理应用韶关市第三人民医院2017年4月27日1抗生素使用不当案例分析2

例1女孩患者，10y，43kg。咳嗽1w，加重,就诊。体检：神清，精神可，咽红。心（-），两肺呼吸音稍粗，腹平软，N系统（-），WBC:6.8×109，N:50.6%。治疗措施：应家长要求头孢拉定,0.5g×6+10%Glu250ml/ivgtt×2天,继后头孢克洛口服。用药后:患儿主诉腰酸、下肢乏力。复诊：尿常规：蛋白（+），白细胞++患方诉讼：医方用药超量引起肾损1、剂量、用法的不适宜3分析头孢拉定说明书：用法用量：小儿按体重12.5～25mg/kg/次，每6h1次,0.05g～

0.1g/kg/日。患儿43kg，单剂量应0.537g～1.075g/43kg/次,一日总量应≤4.3g。原因：本例总量3g不超,但因单次使用过大，将1日剂量一次性静脉给，加入液体少、浓度过高，导致急性肾损伤42、用药疗程不适宜例2

女性老年，87y，家属认为有肺部感染，到某院就诊用药情况：

4月21日～5月1日（11天）奈替米星+克林霉素

5月2日（1天）奈替米星+头孢唑啉钠

5月3日～5月9日（7天）奈替米星+左氧氟沙星

5月10日～5月25日（死亡）左氧氟沙星+头孢他啶奈替米星（说明书）：1、一般不宜超过14日，以减少耳、肾毒性的发生。

2、肾毒性副反应为0.7%，尤其老年人、肾损害、接受长时期或超推荐剂量的病人发生更加频繁。分析：用了20日>14日，87岁因轻度肾功能减退,减量使用5例3女，66岁,2011.11.17“头痛、头晕15年，维持性血液透析10天，入住A院;既往史：脑出血1年，脑梗塞3年；入院诊断：高血压III级；高血压肾病；慢性肾功能不全；Hb79g/L。面色苍白，无出汗，自诉腹痛。晨体温37.8℃，CRP偏高，存在炎症反应，给予头孢美唑静推（医嘱单执行时间为9时）11时，出现头皮发痒，无皮疹，大汗淋漓，BP90/60mmHg14：58，宣告死亡3、皮肤过敏试验6患方诉讼：有青霉素及头孢类药物过敏史，严重肾功能损害，应在皮试后用药为有头孢类药物过敏史者使用头孢美唑，导致患者严重药物过敏休克死亡。7分析说明书禁忌症：（1)对该品及其它头孢菌素类药过敏者禁用。（2)严重肾功能损害，应适当调节给药剂量及给药间隔等。

1、病史有头孢克洛缓释胶囊禁忌。医方仍给头孢美唑静推。2、肾功能不全一次性推注2g头孢美唑钠,用量偏大，据当时的肌酐清除率应为1g/48h为宜。其后头皮发痒、局部水肿、血压下降等临床表现符合药物过敏反应。3、引起的药物过敏，不能排除与其后诱发心肌梗死、休克以及死亡之间的因果关系。84、儿童用药/适应症例4男8岁2006.6.9因阵发性腹痛半天，解黄稀便3次伴呕吐3次至*中心医院就诊。体检：脐周轻压痛，余无特殊发现。血常规检查报告：白细胞18.2×109/L，中性92%，大便常规报告：粘冻，白细胞6-8/HP。诊断：胃肠炎？予头孢他定，胃复安、思密达等治疗。6.11腹泻较前好转，至卫生院就诊，予5%glu+庆大霉素8万u(80mg)(32kg量）+KCl0.25g静滴qd*2d，思密达。7.29因发现听力差,至五官科医院就诊，诊断为神经性耳聋。小儿

静滴，一次2.5mg/kg，每12h1次；或一次1.7mg/kg，每8h1次。疗程为7～14d9患方诉讼:1、在患儿腹泻好转，未进行大便常规及病原学检查的基础上，对没有氨基糖苷类抗生素使用指征的小儿盲目使用庆大，造成患儿左耳听力完全丧失。2、使用方法错误，将1日剂量1次静滴，也是导致患儿发生左耳聋的重要因素。3、医方的诊疗过错行为和患儿左侧耳聋存在着必然的、直接的因果关系，被认定构成三级丁等医疗事故。

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我国约有5000万-8000万残疾人，1/3为听力残疾，其致聋原因60%-80%与使用过氨基甙类抗生素。

11“千手观音”21位演员中18人因药致聋12反应停致海豹样畸形

13二硝基酚致白内障

二硝基酚14

己烯雌酚

阴道腺癌15青霉素过敏的不良反应

16阿莫仙过敏的不良反应17

环丙沙星致皮下出血

18环丙沙星致光敏性皮炎19环丙沙星致光敏性皮炎20急性肾功能衰竭致过敏性紫癜和环丙沙星和诺氟沙星21环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜22环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜23环丙沙星致双手剥脱性皮炎24

抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药，已经成为全球性的公共卫生问题。世卫组织在２０１１年将世界卫生日的主题确定为“遏制细菌耐药性，今天不采取行动，明天将无药可用”,直指全球出现的“滥用抗生素”现象。中国是公认的“滥用抗生素大国”

。致病细菌的多样性感染疾病的多态性抗菌药物的庞杂性病人个体的差异性药物滥用的普遍性耐药现象的严峻性抗菌药物临床应用指导原则（2015年新版）抗菌药物临床应用管理办法（卫生部第84号文）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫生部第38号文）中国在行动！25关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）的通知国卫医发〔2016〕43号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委（卫生局）、发展改革委、教育厅（教委、教育局）、科技厅（委、局）、工业和信息化主管部门、财政厅（局）、国土资源厅（局）、环境保护厅（局）、农业（农牧、农村经济、畜牧兽医）厅（委、局）、文化厅（局）、新闻出版广电局、食品药品监督管理局、中医药管理局，解放军各大单位卫生部门：

为积极应对细菌耐药带来的挑战，提高抗菌药物科学管理水平，遏制细菌耐药发展与蔓延，维护人民群众身体健康，促进经济社会协调发展，国家卫生计生委等14部门联合制定了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》（以下简称《行动计划》，可从国家卫生计生委医政医管栏目下载）。现印发你们，请结合各地、各部门的工作实际认真组织实施，切实落实各项政策和保障措施，保证《行动计划》目标如期实现。

国家卫生计生委国家发展改革委

教育部科技部工业和信息化部财政部国土资源部环境保护部农业部文化部新闻出版广电总局食品药品监管总局国家中医药管理局中央军委后勤保障部卫生局2016年8月5日26国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知国卫办医发[2017]10号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：

为贯彻《“健康中国2030”规划纲要》和《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》有关要求，进一步加强抗菌药物临床应用管理、遏制细菌耐药，针对抗菌药物临床应用管理中仍存在的薄弱环节，提出以下要求：一、高度重视抗菌药物临床应用管理工作

二、严格落实抗菌药物临床应用管理有关要求

三、加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设

四、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价

五、加强抗菌药物临床应用重点环节管理

六、加强督导检查和结果运用

七、明确责任部门和责任人

27医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表XXX医院（自行修改）科室名称：统计期间：20

年

月

日至20

年

月

日科主任签字：抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表28该不该用－有无应用该类药物的指征选药对不对－所选种类和品种是否合理使用正确不正确－给药方案是否正确药物应用合理与否的评价标准安全风险低：毒副作用小，不良反应轻。有明显疗效：能达到有效浓度，能杀灭或抑制病原菌，即细菌对抗菌药物敏感，并能减少或减缓细菌耐药性发生。费用经济：在治疗的效果相同的情况下，选择治疗成本小（费用最低）抗菌药物或治疗方案。安全有效经济抗菌药物合理应用原则29

抗菌药物临床应用现状

存在的问题：

1.无原则预防用药，无指征治疗用药。

2.重复用药，超剂量用药，长疗程用药，过多联合用药。

3.对选用药物的药理，药效，药代，药动，毒理学等知识不了解。

4.广谱抗菌药物滥用，高级别抗菌药物滥用。

5.受患者要求开具抗菌药。

6.给药途径，给药频次，药物品种及溶媒选择不合理。

7.抗菌药物自由购买，但患者缺乏相应用药知识。

8.农牧业，抗生素滥用严重。

9.国家，社会，医院对抗菌药物的监管力不够等。30

抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。

基本原则

1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物（在此之前可先对急重症患者给予经验性治疗）

3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

4.抗菌药物治疗方案应综合患者生理、病理、病情、免疫状态、病原菌种类及抗菌药物特点制订。31品种选择：病原菌种类及药敏结果，疾病指南经验用药给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染－治疗剂量高限；单纯性下尿路感染－治疗剂量低限。给药途径：轻症感染口服给药。重症感染应予静脉给药，病情好转能口服时转为口服给药。应尽量避免局部用抗菌药治疗。局部应用只限于－鞘内给药、厚壁脓肿内、眼科感染、皮肤表层感染、口腔及阴道等黏膜表面的感染；避免将全身应用的品种作局部用药。制定治疗方案时遵循的原则32给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。消除半衰期短者，应一日多次给药，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时；特殊感染及重要脏器严重感染需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。联合应用：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；在特殊情况时需联合用药，通常采用2种药物联合，3种及以上药物联合仅适用于个别情况。33※抗菌药物的静脉注射对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者；②患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者；⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况；⑥患者对治疗的依从性差。34※抗菌药物的联合应用

原则：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。需要联合用药的情况：1.原菌尚未查明的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染35联合应用时的注意事项联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。注意联合用药后药物不良反应将增多。联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量适当减少，从而减少其毒性反应。重症患者联合用药时，应选择高活性的杀菌药物。重症患者先静脉联合用药，待病情缓解后换用相对低活性及价廉的抗菌药物（降阶梯疗法），或换用口服抗菌药物的序贯疗法。36※抗菌药物的预防性应用目的：预防一种或两种特定病原菌入侵体内所致感染。应用原则：1.预防用药的对象应是在非手术患者中尚无细菌感染，但暴露于致病菌感染的高危人群。2.预防用药目的只能针对一种或两种特定的病原菌所引起的感染选用窄谱抗菌药，而非针对体内多部位的任何细菌所致感染盲目选用广谱抗菌药。3.预防用药仅限于针对在一段特定时间内可能发生的感染，而非针对任何时间内可能发生的感染长期用药。4.导致感染风险增加的原发疾病或基础情况可以治愈、缓解或控制者，预防用药可能有效。原发疾病或基础情况不能治愈、缓解或控制者(免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或权衡利弊决定是否预防用药。375.以下情况原则上不宜常规预防使用抗菌药：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。6.对留置导尿管、留置静脉导管以及人工气道（包括气管插管或气管切口）等患者不需局部或全身预防使用抗菌药。7.选择品种除针对特定病原菌选择窄谱抗菌药外，应选用已有循证医学证据预防用药安全有效的品种，并不易产生耐药性、价格相对较低的品种。38※一类切口手术的预防用药原则：属于清洁手术，手术野无污染，原则上不需预防用抗

菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加。（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者。（如头颅手术、心脏手术等）（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等。（4）有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等人群。39

※外科手术预防用药时间控制

预防原则：抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。1.手术时间较短(<2小时)的清洁手术（Ⅰ类切口）

，术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时用药一次即可。如果手术时间超过3小时，时间超过所用药物半衰期的2倍以上或失血量较大(>1500ml)，手术中应追加第2剂。清洁手术总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时（如心脏手术）。2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口），手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。3.污染手术（Ⅲ类切口），可依据患者情况酌量延长，但原则上不超过72小时。40注释：①Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。②Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。③对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。④耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。41※抗菌药物在特殊患者中的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用

无或低肾毒性，主要经肝-肠排出－正常使用无或低肾毒性，主要经肾排出－调整给药剂量及方法高肾毒性－避免使用或减量及个体化给药并监测肾功

肝功能减退患者抗菌药物的应用

无明显肝毒性，主要由肾排泄－正常应用无明显肝毒性，主要由肝脏清除－正常应用或减量给药主要经肝脏清除，对肝有毒性－应避免使用经肝、肾两途径清除，但肝毒性不大－仅肝功能减退者可正常应用，肝、肾功能均减退者需减量应用42老年患者抗菌药物的应用组织器官功能生理性减退，肝代谢、肾排泻药物功能减退，按正常治疗量的2/3～1/2给药宜选用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物新生儿、小儿患者抗菌药物的应用

重要器官未完全发育成熟、处入生长发育期、对药物毒副作用敏感性高！避免应用毒性大的抗菌药物、需减量应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用

按照在妊娠期应用时危险性分类，选用药物A、B、C类可从乳汁分泌、分泌量较高、易出现严重不良反应者，应避免选用；哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳43一、加强监督检查二、抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度三、实施抗菌药物处方、医嘱点评与绩效挂钩四、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药处方权。五、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：

（一）抗菌药物培训考核不合格的；

（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；

（四）开具抗菌药物处方牟取私利的。六、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。44七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；

（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；

（三）使用未经批准抗菌药物的；

（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。八、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；

（二）违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；

（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；

（四）违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的；

（五）违反本办法其他规定的。45一、抗菌药物的分级根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（一）非限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（三）特殊使用级抗菌药物：是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4.价格昂贵的抗菌药。46二

、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。

具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有初级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门急诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。47五、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。六、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。1、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）2、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）3、I类清洁切口抗菌药物使用的规范管理，对I类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗菌药物（权限），凡是I类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。