危重患者护理记录单内容及书写要求

1、危重患者护理记录单内容书写要求一、危重患者护理记录单得书写原则危重患者记录针对得人群为:第一，重症监护得患者;第二，特级护 理得患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱得患者。危重患者记录单得书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科 得护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能 及时记录,必须在6小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括得内容与层次危重患者护理记录包括得内容有:患者得姓名、科别、医疗得诊 所、住院得病历号、床位号、页码、记录日期与时间、出入量、体温、 脉搏、心率、心脏得节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道得情 况、执行医嘱与给药情况、治疗与护理得措施与

2、效果、护士得签名等。 危重患者护理记录书写得层次应该与一般护理记录单就是一样得。三、危重患者护理记录单书写得要求1、时间得限制也就就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病 情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在木班次内或就是处 置完病人后马上完成，不得超过6小时2、书写得内容及格式书写得内容与层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、 字迹应工整;书写得内容应该客观、准确，突出护理内容;治疗、抢救与 护理措施及表格中所列得各个项目应该具体得记录，而且要注明时间 并有签名。3、记录得频次首先,应根据病情变化随时记录;其次，应该按照医嘱要求得时限 记录，例如，医嘱要求2小时测

3、量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时 记录一次危重记录单;如果患者病情稳定，可以适当得延长记录得间 隔时间，没必要每1 530分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。 我们仍应该1 5 30分钟巡视病人一次，或者就是一直有特护在病人身 边,只就是书写得时间间隔可以在病情平稳得情况下适当得延长。4、危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、 准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，且就 是病人客观存在得，而不就是护士主观判断或推理出得结论。第三， 能反映病情变化及处置情况。护士长如何对危重患者护理记录单进行 质量控制?护士长应在每

4、H刚上班后及下班前查瞧危重患者,了解患 者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录得质量，如 果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。但就是,护士长得检查 与指导不要记录在责任护士书写得护理记录中,而应该书写在护理质 量检查得记录中。5、危重患者出入量得记录危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入得药 物。出量栏应该记录患者得呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小 便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。有些特殊得病种需要严格计算病人得出入量，为了保证计算得准 确性，我们要用标准得刻度量杯计算病人得出入量。入量中液体应该 以毫升计算，流食与水果要记录含水量，固体

5、得食物应该按水量核算表 核算后进行记录。输液时给液量与实入量得记录方法:应该记录给液 得时间、每种液体与药物得名称、给液量与实入量。记录给液量时写 每种液体得名称，记录实入量时可以缩写为xx组,不需要把全组得液体 或者药物得名称都写上。危重患者得输液、给药得记录方法:所有用药均应记录在岀入量 栏内。药物得用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间就 是13点，我们给药得名称就是阿托品，给液得量就是1毫升,实入量 就是1毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。 凡需连续输液，而本班次未能结束时,为使入量准确，要求记录本班得 实际入量与液体得余量。余量得记录方法:在交接班时，输入得

6、液体量有剩余时，如果只有 一组液体，就可以记录为“继续给液量35m 1 ”。如果为二组以上液体, 应分别记录液体组得主要药名，如“头泡拉唳液体继续给液量1 0 0 ml, 止血敏组液体给液量70m 1 ”。如何进行液体出入量得汇总记录?首先，液体出入总量每2 4小 时进行总结,每班小结一次，时间以本班次得工时数为界线；第二，出入 量总结时应该占两格，用蓝黑墨水书写，在格得上方划两条横线，在线 内书写“XX小时出入水量”得字样,并在相应得栏内书写出入液体得总 量。第三，出入量应该按种类记录在病情栏内。6、危重患者病情平稳时如何记录患者虽然病情危重，但就是在木班次病情就是基木稳定得，这种 情况我们

7、应该如何记录呢？我们应该按医嘱得要求进行监测记录。医 嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些 非时限性得客观资料，例如一般状态、饮食、排便情况等，可以作交 班后、接班后、交班前得病人整体情况得记录,就不必随时描述这些 情况了。危重护理记录单何时更换为一般护理记录单？当危重患者病情 稳定或医嘱改护理级别后,我们应在护理记录单得末行注明更改得护 理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并 签名，之后用一般患者记录单记录患者状况，不可继续将内容再记录在 危重患者护理记录单上。7、护理记录中就是否应该记录理化检验得结果一般得情况下，理化检验如果不就是阳性得结果

8、，就不可以在护 理记录中记录，但就是如果就是阳性得结果，特别就是与护理措施密 切相关得阳性结果就要记录。例如，“便潜血+”、“血钾3、Ommo 1 2、“床头隔离等，这样得一些阳性得检查结果就是必须要记录得，因 为这些阳性检查结果与护理措施与护理得健康指导就是密切相关得。8、抢救得护理记录内容首先，应该包括危重患者记录得各项内容;第二，抢救时得各项 治疗、护理措施得时间与效果都应该记录;第三，抢救开始得时间、死 亡得时间应该记录;第四，补写记录时应该写明记录得时间与执行医嘱 得时间，虽然执行医嘱得时间不就是记录得时间，我们也要如实地书写, 不要把这些东酋落掉。9、书写特护记录与死亡记录得注意事项第一,要注意特护记录与死亡记录得连续性与完整性；第二，一切 治疗、抢救、护理措施均应按