职工医院院感风险评估管理及控制措施

1、2014年职工医院院感风险评估管理及控制措施医院感染风险评估，是医疗安全保障体系建立过程中的重要的评 价方法和决策机制。没有及时的风险评估，工作重点无法做出准确的 判断。不利于工作计划的制定，有限资源的合理配置与使用，以及工 作成效的客观评价。根据医院感染防控的工作性质与地位， 选择事宜的评价方法进行 风险评估，可以取得事半功倍的效果。根据我院确定的安全战略目标， 对院感办的工作范围内的风险因素进行梳理， 针对不同的情况选择恰 当的风险评估方法。将是科室阶段性开展防控工作的基础。等级医院评审4.19.3.2要求“有对感染较高风险的科室与感染 控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施”。就是

2、对管理部 门开展感染风险评估的具体要求。根据文献方法，现拟采用组合分析 法和定性分析法进行此项工作。一、重点科室的评估确定根据科室的工作性质与感染风险因素包含的多寡， 采取定性分析 法确定我院的重点科室目录。风险高中低赋分 3、2、1.【积和合计 法“1相加，非0、1相乘“参考，累计合计法判定】职工医院科室风险评估序 号科室类别病种 特点无菌 技术侵入性 操作手术放化 疗特殊人 群洗消 灭积和合 计累计合 计1综合icu3331133145172手术室2333033432173新生儿监护 室331003382134产房321103356135妇产科12130111596外科1212021179

3、7供应室0132003998麻醉室12010221089内儿科21100217710口腔科11100126611门诊11101116612检验科02000228613传染科21000115514中医科11000114415输血室02000114416功能科11000114417放射科11000114418ct室110001144评估赋分法的定性分析结果判断： 10分为重点科室、 10分 为非重点科室。累计结果：综合icu、手术室、新生儿监护室、产房为重点科室防控措施：1、重视手卫生工作，提高重点科室医务人员手卫生依从性。2、加强重点科室消毒、隔离工作的管理，尤其是环节管理。环境清 洁、定置管理

4、是基础，各项监测符合要求；清洗、消毒、灭菌效果监 测遵照流程确保每一步合格。3、以质控为手段、以数据为事实、以完善工作为目的做好重点科室 各环节、危险因素的评估与监控，根据工作实际制定可行的防控措施 并督导落实与平时的质控检查中。4、一次性耗材不重复使用，重复使用物品严把洗、消、灭关卡，在 有效期内规范使用。5、增强无菌观念，物流、人流方向正确，医疗废物分类合理，正确执行标准预防，减少或杜绝职业接触事件的发生。6、其他防控措施见具体部门具体工作要求。二、重点项目的评估确定：针对医院各破坏人体自然屏障的侵入性（皮肤或粘膜）操作，进行定性感染风险评估。确定感染风险级别与工作优先度。职工医院危险项目

5、评估序号项目名称频度危险无菌创伤度洗消灭复杂度干扰因素合计1手术1333333192静脉留置针2131212123采血311111194静脉注射311120195留置导尿管2211213126气管插管1322122138穿刺111122199换药1111111710妇检2111211911肌肉注射2111211913吸氧2111111814雾化1111111715针灸1111111717清创1111111718吸痰1111111719灌肠11111117评估赋分法的定性分析结果判断：10分为非重点管理项目。10分为重点管理项目、累计结果：手术、静脉留置针、留置导尿管、气管插管作为我院目前的重点

6、管理项目。防控措施：1、重视手卫生工作，进行上述工作前一定要做好手卫生，每月 进行手卫生检查督导，逐步提高医务人员手卫生依从性。2、联合多部门开展院内感染防控工作， 在提高操作技术的同时, 不断提升医务人员预见感染发生的能力，做到早预防、早诊断、早治 疗的防控机制。3、落实环节管理，上述操作执行的每一步、每一个环节都关系 到患者的转归，因此结合实际开展剖宫产手术部位感染的目标性监 测，仍全方位监控全院的各科气管插管、留置导尿管、静脉留置针 院内感染的发生情况。4、气管插管、留置导尿管、静脉留置针要严格执行卫生部下发 的卫生部2010-187号文外科手术部位感染预防与控制技术指南 导管相关血流感

7、染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预 防与控制技术指南及我院制定的呼吸机相关肺炎预防与控制措施 科室感控小组按其职责要充分发挥作用， 院感办定期的对防控措施的落实进行督导、检查、评估、反馈，每季度进行总结分析及效果评价, 体现持续改进。三、重点项目的风险因素确定开展风险因素评估，能够对项目风险控制提供针对性干预， 有效 预防感染。感染因素分可控与不可控两大类。 风险评估主要针对可控 因素进行评价。根据前期评估结果，针对所有重点项目进行因素评价。手术为重 点项目。围绕手术感染风险，进行风险因素落实评估。落实程度仍然 按“高中低/321 ”相对值赋分定性评价。但完全没有做，可赋 。分。 由于目前没有专项感染风险评估的标准化对比值， 所以无法界定我院 该项目的感染风险防控水平。只能作为内部整改的依据，进行工作的 不断改进。ssi感染风险主要因素级别与落实程度评估序号手术项目术刖准备预防用药手卫生消毒灭菌环境控制层流净化人员管理无菌技术切口护理监测合计1影响因素2233222321222落实程度212221