牵拉成骨技术在发育期间脊柱畸形中的应用

1、牵拉成骨技术在发育期间脊柱畸形中的应用作者：田慧中，曲龙，吕霞，田斌【关键词】 牵拉成骨技术；发育期间；脊柱畸形摘 要：目的探讨牵拉成骨技术在发育期间脊柱畸形中的应 用价值。针对发育期间的脊柱弯曲畸形、侏儒症性脊柱发育障碍或 合并有胸廓畸形、骨盆倾斜的病例，均可采用牵拉成骨技术达到治 疗目的。方法根据头盆环牵引装置的原理，制成头环和盆环。 头环用 4 钉法固定，盆环用 2 针法固定。另外用 4 根立柱连接头环 与盆环，采用逐日升高的方法，使脊柱逐渐延长伸直，对弯曲畸形 的脊柱产生三维矫正的作用。结果本组 10 例患者采用此法治 疗，经过 70120 d 的牵拉过程，使脊柱畸形产生自家矫正功能，

2、楔 形椎体在牵拉的作用下恢复方形，使弯曲的脊柱伸直，旋转的椎体 复位，达到三维矫正的目的。结论牵拉成骨技术在发育期间脊 柱畸形中的应用，是一种代替脊柱内固定手术的微创技术。关键词：牵拉成骨技术； 发育期间； 脊柱畸形Abstract ： Objective To evaluate the value of distraction osteogenesis for treatment of deformity of spine during developmentDistraction osteogenesis could be used for patients with campylorrh

3、achia,dwarfism eccyliosis of spine or those combined with thoracocyllosis and obliquity pelvis Method According to the principle of Halopelvic distraction apparatus which was divided into two parts of halo and pelvic,the halo was 4nail fixation and the pelvic was 2nail fixationThe halo and pelvic we

4、re connected by 4 standing pillarThrough the daily extending of 4 standing pillar the curved spine was extended and stretched graduallyAs a result,action of 3D correction of deformity of spine was achieved Result Ten patients of this group were treated by this methodsThe action of 3D correction and

5、automatic correction of deformity were showed in 70120 days distraction that the wedgeshaped vertebra changed into squareness,curved spine was stretched and rotatory vertebra was reducedConclusion Distraction osteogenesis is a minimally invasive surgery instead of internal fixation of spine for the

6、treatment of deformity of spine during developmentKey words ：Distraction osteogenesis; During development; Deformity of spine牵拉成骨技术以往多用于四肢的矫正畸形和肢体延长术。最早创用 牵拉成骨技术延长肢体和矫正畸形的人，是 20 世纪 50 年代俄罗斯 西伯利亚西部库尔干市的Ilizarov，他经过15 a的努力，创造性地设 计了环行外固定器，用于矫形和创伤的治疗。这一技术的问世，解 决了不少矫形外科的难题。谈到 Ilizarov 技术，就会使人联想到肢体 延长术，现在

7、作者把这种技术应用到治疗发育期间的脊柱畸形上 来。根据作者多年来应用头盆环牵引治疗脊柱侧弯的临床经验，通 过 1 632 例头盆环牵引、截骨加器械矫正脊柱侧弯的临床实践，体 会到利用头盆环牵引，在缓慢逐渐拉直脊柱、三维矫正脊柱畸形的 基础上，对 10 例发育期间的脊柱侧弯患者，采用了单纯牵拉成骨技 术，不做截骨和内固定手术，也不做脊柱融合术。对个别病例只做 简单的凹侧松解或凸侧经皮穿针压缩的微创疗法，经过 70120 d 的 牵拉成骨过程，使弯曲段脊柱的凹侧椎体高度增加，凸侧椎体高度 减低，使原来的楔形接近方形。然后给予石膏背心外固定，避免了 一次截骨矫正内固定的大手术，是一种有意义的微创手术

8、方法。由 于本组病例数较少，仍需进一步积累病例观察效果。1 临床资料与方法11 一般资料本组 10例，男 3 例，女 7例；年龄 517岁，平均 101岁。先天性 脊柱侧弯 5 例，特发性脊柱侧弯 3 例，侏儒症性脊柱发育障碍 2 例。其中合并有胸廓畸形 1 例，骨盆倾斜的 1 例。12 手术方法 包括器械准备、麻醉、手术操作、术后处理。121 器械准备轻便头盆环牵引装置1套，骨圆针：长350 mm,直径35 mm、40 mm 各 2 根，导针 2 支，硬膜外穿刺针 2 支，小骨锤 1 把，其他器 械根据需要配齐。122 麻 醉 在静脉麻醉下进行,头环安装时另加局麻。123 手术操作 在静脉麻

9、醉下,令病人取侧卧位,上面的下肢伸直,下面的下肢 髋、膝曲屈，在髂前上棘以上 35 cm处，用龙胆紫画出进钉点， 再在髂后上棘骨突处,用龙胆紫画出出钉点。1231 骨盆穿针消毒铺单，自髂前上棘以上35 cm处，用2支硬膜外穿刺针，沿 着髂骨内外侧骨板,向着髂后上棘的方向刺入,作为示踪方向和固 定皮肤防止滑动,再用尖刀在进针部位刺一小孔直达骨质,将导针 自刺孔内击入骨质,然后调整方向,向着髂后上棘的方向用小锤轻 轻打入。最初可用瞄准器,有经验后直接打入即可。出针部位在髂 后上棘或略偏髂后上棘的内侧即可。第 1 根针穿好后,令病人翻身 将已穿好的针放在手术床的空洞内,重新消毒铺单,再用同样的方 法

10、穿第 2 根针。两根针穿完后,令病人仰卧,颈胸部垫高,以便安装头环。1232 头环安装头环的前两个钉应在眉稍外上方 152 cm处固定，后2个钉应在 耳轮后上方15 2 cm处固定，将头环摆正使其前后左右都位于一个 平面上，切勿歪戴帽，然后再将 4 枚螺钉拧紧使钉的尖端刺入皮 肤，固定在颅骨的外板上。因为钉子固定在颅骨最大直径的略下 方，钉尖已刺入颅骨外板内，牵引中不会出现颅环上移及牵拉皮肤 移位的现象。螺钉拧紧后，再后退半圈，使钉周围的皮肤回复原 位，然后再在钉子周围注射局麻药液，以防回病房后疼痛。124 术后处理1241 安装盆环及 4 根立柱装好头环和盆针后，病人返回病房， 12 d 后

11、，再装盆环和 4 根支 撑柱。把盆环用钢丝拧在盆针上，然后用骨水泥包埋固定。再安装 4 根立柱，助手固定住头环向上牵引，使头保持中立位，不要有旋 转、侧屈、后伸和前屈，使颈前后受力均匀。 1242 逐日升高立柱以后每天向上旋转螺丝母，使 4 根立柱产生撑开作用，应先快后 慢，开始35 d,每天允许较多的撑开，可达 36 mm,以后牵引速 度应逐渐放慢，直到最后撑开力产生作用后，每天撑开速度为12mm。如病人有不适，可休息13 d后再继续缓慢牵引，一般病人总 牵引长度可达512 cm,个别病人可牵引出15 cm。用于治疗发育期间的脊柱弯曲畸形,牵引 1 个月后可将牵引速度尽 量放慢，每日牵开1

12、mm,或隔日牵开1 mm,或3 d牵开1 mm。牵 引的过程可以尽量放长,使正在发育期间的患儿在漫长的牵引过程 中产生成骨作用,使弯曲的脊柱逐渐伸直,楔形的椎体逐渐形成方 块,达到矫正脊柱畸形的目的。2 结果本组 10 例患者采用牵拉成骨技术治疗,经过 70120 d 的牵拉过 程,脊柱弯曲患者的术前弯度为 69112,平均 843。经用牵拉成 骨技术治疗后的脊柱弯曲度数为 1 0 28,平均 192。平均矫正度 为 651（图 13,表 1）。表 1 牵拉成骨技术在治疗发育期间脊柱 畸形中的应用对合并胸廓畸形病例,在牵拉过程中同时采用了多根 肋骨提升慢性矫正胸廓塌陷的治疗方法,使塌陷的胸廓变

13、圆、胸腔 容积加大,肺活量和氧的交换改善。对合并骨盆倾斜的病例,采用 调整 4 根立柱撑开的方法来矫正骨盆倾斜和两下肢不等长,使病人 得到明显的改善,人体外形和步态均较以前好转。这种微创疗法深 受病人及其家属的好评。图 1 患者,男, 10 岁,先天性脊柱侧弯,牵引前 112Cobbs 图 2 经牵拉成骨矫正治疗 120 d 后, Cobbs 角变为 26,身高增加 11 cm,人体外形端正，重力线恢复正常，行走较前方便，呼吸循环系 统大为改善，精神面貌焕然一新 图 32 a 后随访，患儿活动自如， 人体外形尚好3 讨论31 牵拉成骨技术在脊柱外科中的应用 根据作者多年来应用头盆环牵引治疗脊柱

14、侧弯的临床经验,并结合Ilizarov 用 牵 拉 成 骨 技 术 治 疗 四 肢 畸 形 和 肢 体 延 长 术 的 理 论 14 ,现将牵拉成骨技术应用到治疗发育期间的脊柱畸形上来, 经过 10 例的临床应用,取得了初步的治疗效果,尚待进一步临床应 用证实,如果能用牵拉成骨技术治疗发育期间儿童的脊柱弯曲畸形 的话,这将在脊柱外科领域中是个具有挑战性意义的课题,对手术 矫正脊柱侧弯,内固定器械和植骨融合术,无疑是一个挑战性的革 命。32 牵拉成骨技术用于发育期间脊柱畸形矫正的意义经过 1 632 例用头盆环牵引作术前准备的临床实践 5、 6,使作 者体会到在缓慢逐渐拉直脊柱,三维矫正脊柱畸形

15、的基础上,如能 进一步延长牵拉时间就会产生自家成骨现象,牵拉力将会造成骨骼 和透明软骨间隙的变形,使弯曲的脊柱逐渐变直,使楔形椎体逐渐 变为方形,这种方法的最大优点是不影响脊柱的发育,避免了一次 大手术的打击,节约了价格高昂的内固定器械,不作植骨融合术保 留了脊椎之间的关节活动度,故用此法治疗发育期间儿童的脊柱侧 弯具有重大意义。33 对手术矫正脊柱弯曲、内固定、植骨融合术的重新认识作者从 1980 年开始采用 Harrington 手术方法矫正脊柱弯曲、内固 定、植骨融合术,随后又曾用 Luque、CD、TSRH 和椎弓根系统等 后路手术,也曾用脊柱前路手术如 Dwyer 、Zielke 等

16、方法治疗脊柱 侧弯,取得了一定的手术经验和治疗效果。但总的来说手术的难度 大、风险多,其矫正效果并非理想,特别是术前不做头盆环牵引, 直接进行器械矫正的病人更是如此。单纯器械治疗无论是钩棍法还 是钉棍法,其矫正率也仅限于 40%左右,特别是对发育期间的儿 童,其脊柱正在发育增长,而内固定器械并不能跟随着加长,使术 后的矫正度数产生丢失现象。尤其是钉棍法的远端和近端固定牢 固,限制了脊柱的纵长发育,造成脊柱的曲轴现象,使脊柱产生旋 转和侧弯加重,这是一种坚强内固定带来的并发症。把植骨融合术 应用在正在发育期间的脊柱侧弯,限制了脊柱的正常发育,也不是 一种好办法。所以对发育期间的脊柱侧弯采用牵拉成骨技术是合理 而有效的方法,总之牵拉成骨技术是大有前途的,是代替脊柱大手 术的有效手段。34 牵拉成骨技术在治疗脊柱畸形中的不足之处 因为牵拉成骨技术需要在漫长的牵拉过程中，才能产生骨骼的生长 变形，而头盆环牵引的治疗方法，其上端固定在颅骨，其下端