中医住院病历评分标准

1、中医住院病历质量评价标准 科别：床号：患者姓名：住院号：病历书写者: 临床诊断： 项 目 标 准 分 值 缺陷内容 扣分 标准 评分 缺陷内容 扣分 标准 评分 自评 科评 自评 科评 首 页 10 分 *医疗信息缺五项以上 乙级 医院感染栏未填写 2 *传染病漏报 乙级 手术未填与或有缺陷 2 *西医主要诊断选择错误 乙级 药物过敏未填写或有缺陷 2 缺签名 2 其他 诊断未填写或有缺陷 0.5/ 项 入 院 记 录 20 分 *无入院记录或未按时完成 乙级 家族史有缺陷或空缺 1/项 一般项目填与不全 0.2/ 项 体格检查阳性体征或有鉴别 意义的阴性体征有遗漏； 2/项 主诉有缺陷或不能

2、导出第 一诊断 1-3 专科情况应记录未记录。 2/项 现病史有缺项 2/项 专科情况记录有缺陷。 1 现病史有缺陷 2/项 辅助检查有缺陷或空缺 0.5-2 既往史有缺陷或空缺 1-2/ 项 初步诊断有缺陷或空缺（待 查病例未列出可能性较大的 诊断）。 1-2/ 项 个人史有缺陷或空缺 1-2/ 项 缺医师签名或签名不规范 2 婚育史有缺陷或空缺 1-2/ 项 病程 记录 45 分 *首次病程记录未按时完成 乙级 抢救记录有缺陷 3/项 *首次病程记录缺辩证依 据、诊断依据与诊疗计划 乙级 交接班记录有缺陷或空缺 扣 1-3 首程中病例特点书写不规 范不完善 3 转出（转入）记录有缺陷或 空

3、缺 1-3 初步诊断不规范 1/处 *缺死亡病例讨论记录 乙级 诊断不明确的病例未写出 鉴别诊断进行分析 3 特殊检查（治疗）操作未记 录或有缺陷 1-3 中医辨病辩证依据与西医 诊断依据不全面不准确 1-3 出院前一天缺病程记录 2 诊断与中医鉴别诊断西医 鉴别诊断有误 1-2 *缺副主任医师以上职称人 员查房记录 乙级 诊疗计划中检查、中西医治 疗措施及中医调护等内容 不具体 1/项 三级医师未按时查房 2/项 项 目 标 准 分 值 缺陷内容 扣分 标准 评分 缺陷内容 扣分 标准 评分 自评 科评 自评 科评 病程 记录 45 分 病情变化未记录或无分析 2/项 日常查房未按时记录 2

4、/项 中、西医治疗措施未记录 2/项 缺出院前上级医师同意的记 录 2 中医治疗（针灸、药物、手 法等）无辩证、缺记录 2/项 新开展手术、重大或疑难手 术缺术前讨论记录 乙级 *理、法、方、药有缺陷 乙级 术前讨论记录有缺陷 1-3 *主病主症辩证有明显缺陷 乙级 术前缺术者及麻醉师查房记 录 2 检杳结果异常缺分析、处理 2/项 麻醉记录有缺陷或空缺 1-5 特殊检杳（治疗）未记录 3/项 *缺手术记录或手术记录书 写人员不符合要求 乙级 医嘱更改未记录理由 2/项 手术记录有缺陷 2/项 有抢救医嘱无抢救记录 乙级 术后病程记录有缺陷或空项 1-3 出院 记录 5分 出院记录（死亡记录）

5、有缺 陷 1 *死亡记录中病情演变、抢救 经过、死亡原因、死亡诊断 等内容有重大缺陷 乙级 辅助 检杳 5分 缺与诊治相关的报告单 2/张 有医嘱缺辅助检杳报告单 1/张 基本 要求 及医 嘱单 5分 *涂改/伪造/拷贝病历造成 原则错误 乙级 签名潦草不能辨认 2 *病历缺页 乙级 病历楣栏填写不完整 0.2/ 项 *病历中摹仿或代替他人签 名 乙级 医嘱单缺签名或有非医嘱内 容 1/处 计算机打印病历缺医师手写 签名 1 知情 同意 书 10 分 *有创检杳（治疗）、手术缺 同意书 乙级 放弃抢救缺患者（委托人） 签名的同意书 2 *有创检杳（治疗）、手术缺 同意书有缺陷 2/项 冋意书的内容有缺陷 1/处 自费项目缺患者（委托人） 签名的同意书 2 总分 输血治疗缺患者（委托人） 签名的同意书 2