治疗后调查问卷概要

1、治疗后调查问卷 基本情况 姓名 性别 出生年月 年 月 日 职业 文化程度 住址 邮编 单位 电话 手机 身高 厘米 体重 公斤 颈围 厘米 购机日期 填表日期 临床症状 1 您怎么评价您最近的工作能力 精力充沛，能够充分集中注意力 有一定的精力，能够集中注意力 精力一般，注意力集中不能超过 30 分钟 精力差，注意力集中不能超过 5 分钟 昏昏欲睡，有明显疲劳感，注意力无法集中 2 现在您在开会、阅读或看电视时，是否还有很难抑制的困意？ 没有 少于每周 1 天 每周 12 天 每周 34 天 每周 57 天 不清楚 3 现在您晚上入睡平均需要多长时间？ 很快入睡 5 分钟以内 515 分钟以

2、内 1530 分钟以内 30 分钟以上 不清楚 4 现在您早晨醒来后头疼吗？ 没有 少于每周 1 天 每周 12 天 每周 34 天 5 / 5 每周 57 天 不清楚 5 现在您睡觉时或早晨醒来后感到口干吗？ 没有 少于每周 1 天 每周 12 天 每周 34 天 每周 57 天 不清楚 6 现在亲友告诉过您睡眠时打鼾吗？ 没有 少于每周 1 次 每周 12 次 每周 34 次 每周 57 次 不清楚 7 现在亲友告诉过您睡眠时打鼾的声音有多重吗？ 没有 鼾声比呼吸声稍大 鼾声和说话声大小相近 比说话声大 很大，隔壁也能听到 不清楚 8 现在亲友告诉过您睡眠时有呼吸停止的情况吗？ 没有呼吸停

3、止发生 少于每周 1 个晚上 每周 12 个晚上 每周 34 个晚上 每周 57 个晚上 不清楚 9 现在亲友告诉过您睡眠头 30 分钟内发生呼吸停止的次数吗？ 没有呼吸停止发生 少于 3 次 少于 35 次 少于 510 次 少于 1020 次 20 次以上 不清楚 10 现在每晚睡眠后起夜的次数（晨起如厕除外）？ 没有 一次 二次 三次 四次 五次 11 现在睡眠时是否发生过返酸、烧心的现象？ 没有 偶尔发生 经常发生 不清楚 12 现在是否有失眠的现象？ 没有 偶尔发生 经常发生 不清楚 查体 鼻中隔偏曲 有 无 下鼻甲肥大 有 无 鼻窦炎 有 无 鼻息肉 无 单侧 双侧 腺样体肿大 无

4、 I 度 II 度 III 度 扁桃体肿大 无 I 度 II 度 III 度 悬雍垂肥大 有 无 软腭肥厚 有 无 软腭低垂 有 无 舌体肥大 无 I 度 II 度 III 度 舌根淋巴组织增生 有 无 会厌功能减弱 有 无 声门裂 正常 III 度 IIIIV 度 IV 度 声带息肉 有 无 下颌畸形 有 无 临床诊断： 阻塞性睡眠呼吸暂停、低通气综合征 中枢性睡眠呼吸暂停、低通气综合征 混合性睡眠呼吸暂停、低通气综合征 肺泡低通气综合征 上气道阻力综合征 重叠综合征 肥胖低通气综合征 其他 现在还患有或曾经患有的疾病 , 经过 CPAP 呼吸机治疗后 , 目前有哪些病症得到改善 (请填写

5、一个月内的检查数据 ) 高血压 最高 /mmHg 是否用药 是 否 用药名称 剂量 用药后能否控制 能 不能 心脏病 心电图结果 糖尿病 血糖值 尿糖值 血液粘稠度 血红蛋白值 曾经患有的疾病 , 目前哪些病症得到了有效的治疗 甲状腺功能减退 脑垂体瘤 肢端肥大症 脑外伤 脑溢血、脑血管栓塞 肺心病 支气管扩张症 自发性气胸 性功能障碍 其他 治疗情况 在使用呼吸机后是否同时进行以下治疗 : 药物治疗 , 主要药物名称 口腔矫正器治疗 射频手术治疗 部位 鼻腔 咽腭弓 扁桃体 舌根 低温冷凝手术治疗 部位 鼻腔 咽腭弓 扁桃体 舌根 鼻息肉切除手术治疗 鼻甲缩容手术治疗 扁桃体摘除手术治疗 腭咽成型术治疗治疗 颌面部整形术治疗 气管切开术治疗 减轻体重 咽喉部肌群紧张度训练 膈肌功能训练 呼吸机治疗效果 : 没有缓解 有缓解 ,疗效不明显 初期疗效明显 ,现又出现不适症状 疗效显著 ,但不能撤除呼吸机 疗效显著 ,现已停机一月以上未出现不适症状 ,进行问卷