幽门螺旋杆菌与胃病内三课件

1、幽门螺旋杆菌与胃病内三1 幽门螺杆菌与胃病 幽门螺旋杆菌与胃病内三2 幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现 l 1979年4月，澳大利亚珀斯皇家医院42岁的研究人员 沃伦在一份胃黏膜活体标本中，意外地发现一条奇怪 的蓝线，他用高倍显微镜观察，发现是无数细菌紧粘 着胃上皮。接下来，沃伦又在其他活体标本中找到这 种细菌。由于这种细菌总是出现在慢性胃炎标本中， 沃伦意识到，这种细菌和慢性胃炎等疾病可能有密切 关系 幽门螺旋杆菌与胃病内三3 幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现 l然而，这项发现并不符合当时“正统”的医学理念。 当时的医学界认为，健康的胃是无菌的，因为胃酸会 将人吞入的细菌迅速杀灭。同行的质疑

2、没有动摇沃伦 的决心。1981年，一位名叫巴里马歇尔的珀斯皇家 医院消化科医生出现在沃伦面前。马歇尔最初对沃伦 的工作不感兴趣，只是碍于情面为沃伦提供了一些胃 黏膜活体样本，并进行了相关试验。但他惊讶地发现， 沃伦坚持的观点是正确的。 幽门螺旋杆菌与胃病内三4 幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现 l为了获得这种细菌致病的证据，马歇尔和一位 名叫莫里斯的医生，甚至自愿进行人体试验。 他们在服食培养的细菌后，都发生了胃炎。虽 然马歇尔很快就痊愈了，但莫里斯则费了好几 年时间才治好。接下来，沃伦和马歇尔又用内 窥镜对100例肠胃病病人进行研究。他们发现， 所有十二指肠溃疡病人胃内都有这种细菌。 幽门螺

3、旋杆菌与胃病内三5 幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现 l英国权威医学期刊柳叶刀报道其成果后， 全世界掀起了一股研究热潮。沃伦和马歇尔发 现的这种细菌被定名为幽门螺杆菌。世界各大 药厂陆续投巨资开发相关药物，专业刊物螺 杆菌杂志应运而生，世界性螺杆菌大会定期 召开，有关螺杆菌的研究论文不计其数。 l幽门螺杆菌的发现在消化界是非常大的一个里 程碑，一些疾病以前根本上治不好，现在可以 治愈，而且复发率非常低。 幽门螺旋杆菌与胃病内三6 幽门螺旋杆菌与胃病内三7 幽门螺旋杆菌与胃病内三8 认识幽门螺杆菌认识幽门螺杆菌 1、HP是存在于胃粘膜的粘液层的一种螺旋状的微生物， 它是一种单极、多鞭毛、末端钝圆

4、、弯曲、微需氧的 革兰氏阴性杆菌。 2、HP是许多慢性胃病发生发展中的一个重要病 因子。HP与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃 粘膜相关性淋巴样组织（malt）淋巴瘤密切相 关 3、有些人认为还与心血管系统疾病、血液系统 疾病及结缔组织疾病等有关。 幽门螺旋杆菌与胃病内三9 HP的传播途径的传播途径 1、有很多的研究证明，主要还是通过口来传播，跟 甲 型肝炎相似。 2、平常我们普通的吃饭、碗筷的接触有可能产生交叉感 染，因为有人在牙斑中把这种细菌分离出来过。 3、但在日常的吃饭、饮食，碗筷的接触当中，没有必要 特别注意隔离措施，因为接近一半的人都有这种细菌， 说不定吃饭一家人可能都有了，但是感染

5、了以后不一 定得病，因此不用像甲型肝炎病毒那样防范，细菌感 染以后不一定得病。 幽门螺旋杆菌与胃病内三10 传播传播 幽门螺旋杆菌与胃病内三11 西西 欧欧 30-50%30-50% 东欧东欧 70-90%70-90% 美国美国/ /加拿大加拿大 30-40%30-40% 亚洲亚洲 70-80%70-80% 拉丁美洲拉丁美洲 70-90%70-90% 非非 洲洲 70-90%70-90% 澳大利亚澳大利亚 20%20% 世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率 幽门螺旋杆菌与胃病内三12 HP感染致病机制感染致病机制 、定植因子： a.鞭毛：提供动力 b.尿素酶：基

6、本定 植因子，氨在Hp周围形成 “氨云”中和胃酸保护Hp。 c.粘附因子与细胞特异性受体：Hp粘附因子 与胃上皮 细胞表面特异性的多脂受体结合粘附于胃上皮。d.其 他： 、致病因子： a.空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相 关基因（CagA）蛋白：是Hp毒力的主要标志 b.酶： 尿素酶 粘液酶 脂酶和磷脂酶 c.脂多糖：具有内 毒素的特性， d.抗原模拟：交叉反应损伤胃粘膜细胞。 幽门螺旋杆菌与胃病内三13 幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关 l 所有所有的HPHP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎 l 15%-20%15%-20%的HPH

7、P感染者会发展成消化性溃疡 l HPHP感染者发生胃癌和粘膜相关性淋巴瘤（MALTMALT）的风险较未感染人 群增高了2-62-6倍 世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)(WGO-OMGE)临床指南临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染发展中国家幽门螺杆菌感染. .胃肠病学胃肠病学. . 2007;12(1):40-52.2007;12(1):40-52. 幽门螺旋杆菌与胃病内三14 幽门螺旋杆菌与胃病内三15 幽门螺旋杆菌与胃病内三16 幽门螺旋杆菌与胃病内三17 幽门螺旋杆菌与胃病内三18 幽门螺旋杆菌与胃病内三19 幽门螺旋杆菌与胃病内三20 幽门螺旋杆菌与胃病内三21 幽门螺

8、旋杆菌与胃病内三22 幽门螺旋杆菌感染和胃癌 HPHP感染感染 慢性胃炎慢性胃炎 萎缩型胃炎萎缩型胃炎 肠上皮化生肠上皮化生 不典型增生不典型增生 胃癌胃癌 幽门螺旋杆菌与胃病内三23 胃炎胃炎 幽门螺旋杆菌与胃病内三24 胃溃疡胃溃疡 幽门螺旋杆菌与胃病内三25 球部溃疡球部溃疡 幽门螺旋杆菌与胃病内三26 胃癌胃癌 幽门螺旋杆菌与胃病内三27 MAITMAIT淋巴瘤淋巴瘤 幽门螺旋杆菌与胃病内三28 Hp感染的诊断 幽门螺旋杆菌与胃病内三29 HpHp感染的诊断方法：感染的诊断方法：侵入性方法侵入性方法 l侵入性检测方法侵入性检测方法: :依赖于胃镜活检依赖于胃镜活检 快速尿素酶试验快速尿

9、素酶试验(RUT)(RUT) 胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜检（如胃黏膜组织切片染色镜检（如W-SW-S银染、改良银染、改良GiemsaGiemsa染色、甲苯胺蓝染色、染色、甲苯胺蓝染色、 免疫组化染色）免疫组化染色） 细菌培养细菌培养 基因检测方法基因检测方法( (如如PCRPCR、寡核苷酸探针杂交等、寡核苷酸探针杂交等) ) 免疫检测尿素酶免疫检测尿素酶 (IRUT)(IRUT) ( (内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染) ) 幽门螺旋杆菌与胃病内三30 HpHp感染的诊断方法：感染的诊断方法：非侵入性方法非侵入性方

10、法 l非侵入性检测方法非侵入性检测方法: :不依赖内镜检查不依赖内镜检查 13C13C或或14C14C尿素呼气试验尿素呼气试验(UBT)(UBT) 1515尿氨排泄试验尿氨排泄试验 粪便粪便HpHp抗原检测、抗原检测、 血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测 基因芯片和蛋白芯片检测基因芯片和蛋白芯片检测 ( (病人依从性较好病人依从性较好) ) 幽门螺旋杆菌与胃病内三31 幽门螺旋杆菌与胃病内三32 14C14C尿素呼吸试验的原理尿素呼吸试验的原理 lHpHp产生尿素酶能分解尿素产生二氧化碳产生尿素酶能分解尿素产生二氧化碳 l患者口服同位素标记尿素，如胃内有患

11、者口服同位素标记尿素，如胃内有HPHP感染则分解尿感染则分解尿 素产生素产生14C14C标记的标记的COCO2 2 l测定呼气中标记的测定呼气中标记的COCO2 2的比例而判定有无的比例而判定有无HPHP感染。感染。 幽门螺旋杆菌与胃病内三33 HpHp感染诊断标准感染诊断标准 l细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用 单克隆抗体的粪便单克隆抗体的粪便HpHp抗原检测中任一项阳性者抗原检测中任一项阳性者 lHpHp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免 疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便疫学（血清及分

12、泌物抗体检测、粪便HpHp抗原检测）、抗原检测）、 基因检测任二项阳性者基因检测任二项阳性者 幽门螺旋杆菌与胃病内三34 HpHp诊断注意事项诊断注意事项 l使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查 l血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中 HpHp抗体检测适用于儿童抗体检测适用于儿童HpHp感染的流行病学调查感染的流行病学调查, , l血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消 化性溃疡出血、化性溃疡出血、MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 l基于不同抗生素的

13、两次治疗失败者建议进行细菌培养基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养 及药敏试验及药敏试验 幽门螺旋杆菌与胃病内三35 幽门螺旋杆菌与胃病内三36 幽门螺旋杆菌与胃病内三37 幽门螺旋杆菌与胃病内三38 幽门螺旋杆菌与胃病内三39 幽门螺杆菌感染根除治疗指征 幽门螺旋杆菌与胃病内三40 幽门螺旋杆菌根除治疗指征幽门螺旋杆菌根除治疗指征 （20072007年年MaastrichtIIIMaastrichtIII共识）共识） l消化性溃疡消化性溃疡 l胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 l计划长期服用计划长期服用NSAIDNSAID l功能性消化不良功能性消化不良 l早期胃癌术后早期胃癌术后

14、 l萎缩性胃炎萎缩性胃炎 l胃癌家族史胃癌家族史 l不明原因的儿童缺铁性贫血不明原因的儿童缺铁性贫血 l特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 注：注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症 疾病疾病 强烈推荐强烈推荐 一般推荐一般推荐 幽门螺旋杆菌与胃病内三41 幽门螺旋杆菌根除治疗指征幽门螺旋杆菌根除治疗指征 幽门螺旋杆菌与胃病内三42 HpHp感染根除的诊断标准感染根除的诊断标准 l推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少 4 4周后进行：周后进行： 13C13C或或14C14C尿素呼气试验阴性者尿素呼气试验

15、阴性者 单克隆抗体检测粪便单克隆抗体检测粪便HpHp抗原阴性者抗原阴性者 基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性 者者 幽门螺旋杆菌与胃病内三43 Hp根除治疗方案 幽门螺旋杆菌与胃病内三44 在我国在我国HpHp对抗生素耐药情况对抗生素耐药情况 l在我国Hp对抗生素耐药情况 甲硝唑的耐药率70% 克拉霉素的耐药率20% 阿莫西林的耐药率为2.7% 20052005年年-2006-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织 进行的全国进行的全国HpHp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果对抗生素

16、耐药菌株流行病学调查结果 幽门螺旋杆菌与胃病内三45 HpHp根除治疗方案根除治疗方案 鉴于鉴于HpHp耐药菌株增加，三联疗法对耐药菌株增加，三联疗法对HpHp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药的根除率下降，建议在克拉霉素耐药 率高于率高于1515-20-20，或甲硝唑耐药率高于，或甲硝唑耐药率高于4040的地区，有条件的单位进行药的地区，有条件的单位进行药 敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；敏试验，或直接用含铋剂的四联方案； 文献显示适当增加疗程可提高根除率，文献显示适当增加疗程可提高根除率，1010天疗法优于天疗法优于7 7天，天，1414天优于天优于1010天，天， 可根据情况适当延长疗程

17、可根据情况适当延长疗程 A A阿莫西林阿莫西林 M M甲硝唑甲硝唑 C C克拉霉素克拉霉素 RBCRBC雷尼替丁枸橼酸铋雷尼替丁枸橼酸铋 幽门螺旋杆菌与胃病内三46 HpHp根除治疗方案根除治疗方案 l初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的 首选方案首选方案 l文献显示适当增加疗程可提高根除率，文献显示适当增加疗程可提高根除率，1010天疗法优于天疗法优于7 7天，天，1414天优于天优于 1010天，可根据情况适当延长疗程天，可根据情况适当延长疗程 lT T四环素四环素 F F呋喃唑酮呋喃唑酮 L L左氧氟沙星

18、左氧氟沙星 幽门螺旋杆菌与胃病内三47 个体化治疗个体化治疗 l对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗： 了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因 根据药敏试验结果选择抗生素根据药敏试验结果选择抗生素 根据患者以前治疗所有药物选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素 序贯治疗对序贯治疗对HpHp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体 化治疗化治疗 推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等 对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-32-3个个 月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率 幽门螺旋杆菌与胃病内三48 HPHP治疗相关的几个重要概念：治疗相关的几个重要概念： l清