国外经济学的反思与影响.docx

1、新奥地利经济学派是当代西方经济理论谱系中重要的自由主义 经济理论，这一学派从其主观主义、个人主义方法论出发，强调生产 过程的时间因素， 提出了自己独特的以资本结构为特征的宏观经济理 论，强调货币因素在经济周期中的作用， 与以凯恩斯主义为代表的主 流宏观经济理论相互对立，在经济危机与萧条等问题上有独到见解。当前世界经济陷入衰退与萧条， 研究与反思新奥地利经济学派的 经济周期理论，对于探讨经济危机形成的原因以及制定推动经济复苏 的政策等方面有深远的理论意义和实践意义。传统奥地利学派的经济周期理论哈耶克在物价与生产 1931 中阐述了他的经济周期理论。哈耶克是从某种均衡状态出发来分析经济周期的。 哈

2、耶克的均衡，是指在充分就业条件下，货币数量一定、整个社 会的消费储蓄比例一定， 从而生产的纵向结构一定时， 人们用于购 买消费品的货币和用于购买资本品的货币之间的比例， 等于消费品产 量与资本品产量之间的比例，即两类产品的需求之比等于供给之比， 这个比例称作均衡比例。一关于生产结构的论述哈耶克的生产结构， 就是生产的迂回程度 或资本化程度。迂回的生产包括若干顺次相继的生产阶段， 其中每一阶段都以上 一阶段的产出为投入，又以自己的产出为下一阶段的投入。除最后一个阶段之外，其它阶段生产的都是中间产品。这种具有纵向顺序的诸生产阶段全体， 就是哈耶克所说的生产结构。当生产的迂回程度变化时，意味着生产结

3、构的变化。他强调这种变化对于经济周期的出现有重大关系。而生产结构是稳定还是变化，取决于各生产阶段上的企业赢利状况，而这又取决于各阶段产品的成本和相对价格。因此相对价格是决定生产结构的最重要的因素。哈耶克认为，生产结构的变化会由于两种原因， 一是货币数量一 定时社会的消费和储蓄之间的比例发生自愿的变化； 二是消费与储蓄 之间意愿的比例不变，但货币数量有了变化。当生产结构由于自愿储蓄增加而变化时， 只要货币数量一定，经 济就会经过一个平稳的自发过程而建立起新的均衡。从某一均衡状态出发，若消费者的自愿储蓄增加了，则增加的储 蓄将全部转化为投资。因此自愿储蓄增加的结果是减少消费需求， 增加资本品需求，

4、从 而引起消费品相对价格下降和资本品相对价格上升。较晚的接近于消费品生产阶段的那些阶段中，其产出的资本品的 价格由于受消费品价格下降的影响也可能下降， 但幅度将小于消费品 价格的下降幅度。而较早阶段产出的资本品的相对价格则肯定上升。相对价格的这种变化，导致较晚阶段所用资金的利润相对下降， 而较早阶段所用资金的利润则相对上升；从而使资金及非专门性货物 由较晚阶段向较早阶段转移，甚至导致新生产阶段的出现。生产的迂回程度加深的结果，是消费品产量相对减少，而资本品 产量则相对增加。与此同时，用于消费品生产阶段和接近消费品生产的其它较晚阶 段上的货币量将减少，用于较早生产阶段上的货币量将增加。结果，随着

5、自愿储蓄的增加，消费品的需求和供给都趋于相对减 少，用于购买消费品的货币也趋于相对减少。因此，只要自愿储蓄的增加是稳定的，最终将建立新的均衡，消 费品需求和资本品需求之间的比例将再次等于它们之间在供给方面 的比例，但这一比例将小于自愿储蓄未增加时的比例。当自愿储蓄减少时，将出现相反的结局，新的均衡比例将大于储 蓄未变动时的比例。生产结构除了由自愿储蓄的变化而引起变化之外， 还会由于货币 数量的变化而引起变化。一旦货币数量发生变动而消费一储蓄之比不变，且货币流通速度 也不变时，旧的均衡将被打破，而新的均衡只有在经历了波动之后才 能出现。二新增货币用于购买资本品的情况哈耶克认为，货币数量变动对 均

6、衡的扰动，会因为新增货币首先用于购买资本品还是首先用于购买 消费品而有所不同，由旧均衡走向新均衡的途径会有所不同。如果是以银行向生产者发放贷款的形式增加货币数量， 为此必须 使货币利率低于均衡利率。货币利率降低使原有各生产阶段的企业实行要素替代，即用资本品替代原始生产要素这种行为导致两种结果，一是在初始的充分就业状态中释放出一 部分原始生产要素，并投入更早的生产阶段，使生产阶段增加，迂回 程度加深；二是引起资本品生产，尤其是较早生产阶段的利润相对增 加，非专门货物从消费品生产阶段和其它较晚生产阶段向较早生产阶 段流动，在经历一段耗尽消费品原有储备所需要的时间后， 非专门货 物的这种流动将引起消

7、费品减少。如果这种消费品减少伴随着消费者自愿储蓄的相应增加，那么货币数量变动引起的经济扰动将平稳地过渡到新的均衡。但现在的问题是消费者并不打算改变原有的消费水平和原有的 消费储蓄比例，即消费需求并没有减少。消费需求维持原状，消费品供给却减少了，结果便是消费品价格 上涨。如果这种价格上涨没有被消费者货币收入的相应提高所抵消，消 费者将被迫减少消费水平。这就是出现了强迫储蓄。但消费者货币收入最终将由于货币量增加而提高， 这是因为经济 始终保持充分就业状态，即原始生产要素的使用量并没有减少， 只是 改变了使用方向；所以企业用新增货币进行投资的结果将使新增货币 逐渐转移到原始要素所有者同时也是消费者手

8、中。这就使消费者们有可能用更多货币购买消费品， 结果消费品价格 相对于资本品将更快上涨。如果这种消费品相对价格上升的势头被银行对企业的进一步放 款所抵消。那么，经拉长的生产过程将继续保持。但是由于法律或营业习惯的限制，银行不可能持续地扩张信用， 于是出现货币资本供给的短缺。如果企业在银行供给的货币资本出现短缺之前， 借助于新增加的 货币，已经胜利完成了为时较长的新的生产过程， 那么就可以生产出 较多产品以供消费，于是消费者增加货币收入后恢复原先消费水平的 行为，也不会改变已经加深的生产迂回程度， 如果企业尚没有完成为 时较长的迂回生产，而货币资本已告短缺，那么，只要自愿储蓄不增 加，银行增加货

9、币贷款给企业将引起资本品相对价格的一度提高，生产迂回程度的一度加深；但最终将由于货币资本供给的短缺而出现消 费品相对价格上升，非专门性货物又从较早生产阶段流回消费品生产 阶段和较晚的资本品生产阶段，剩下的那部分非专门性货物不够完成 较长生产过程之用，曾经一度拉长的生产过程将出现纵向收缩。在生产过程收缩之后，较早生产阶段将出现专门性货物，尤其是 专用设备的闲置，这正是萧条的特征。哈耶克认为，正是生产过程这种一伸一缩的情况， 使经济出现繁 荣与萧条的周期性波动。三新增货币用于购买消费品的情况以上是新增货币首先用于购 买资本品时的情况。如果从某种均衡状态出发，新增货币首先用于购买消费品，那将 出现相

10、反的过程。这时消费品价格以及较晚阶段中生产出的资本品价格将相对提高，在短期中甚至超过最后将达到的均衡水平。于是大量非专门性货物由较早生产阶段流向较晚和最终的生产 阶段，生产过程将缩短，在短期中甚至有过分缩短的倾向，即实际生 产过程在短期中甚至比新的均衡比例出现后会有的生产过程还要短。原先一些较早阶段中的专门性货物将由于与之配合的非专门性 货物的不足而闲置。不仅专门性货物会闲置，在原先较迂回的生产方式已无法维持， 而新的较短的生产方式又没有充分完成到足以吸取全部非专门性货 物的程度时，连非专门性货物也会出现一定的闲置。于是整个经济出现萧条现象。哈耶克认为，专门性货物的闲置，并不能证明消费不足。在

11、哈耶克看来，萧条或者说资本品的闲置，并不是因为消费品生 产部门因生产过剩而减少其对资本品的需求， 而是因为消费相对说来 太多，消费品生产抽光了使较早阶段的专用资本品得以发挥作用的非 专门性货物。所以哈耶克的周期理论被人称作消费过多论。而消费品生产之所以能够抽去大量的非专门性要素，又源于银行 不肯充分供应货币资本以支持企业的投资， 所以他的周期理论又被人 称作资本短缺理论。新奥地利学派的经济周期理论一新奥地利学派认为经济周期是 由货币因素引起的在货币经济中，由于银行系统可以自行创造出流通 手段，从而可能引起货币的紧缩和膨胀。另外，在生产部门，资本化的生产方法是普遍的形式，即大部分 原始的生产资料

12、劳动和土地不是用来直接生产消费品， 而是用来生产 未来消费品。采用这种生产方法的目的是为了用同量的原始生产资料获得更 多的消费品。如果以货币表示的生产资料需求总量相对于消费品的需求总量 增加时，就会发生资本化程度较低的生产方法向资本化程度较高的生 产方法的过渡；如果前者相对于后者减少，就会发生向资本化程度较 低的生产方法的过渡。由于货币经济中，以货币表示的生产资料和消费品的相对需求总 量受到信用扩张和收缩的影响而时常变动，这样就会导致经济体系的 不平衡，甚至引起经济危机。可见，经济危机的原因在于货币的扩张和收缩。据此，新奥地利学派主张，保持货币中性，就是使货币对价格形 成和资本化程度不发生影响

13、。二新奥地利经济学派的经济周期理论概述新奥地利经济学派的 经济周期理论是从消费品、资本品的供给需求的非比例关系出发进行 探讨的，着重分析时间即资本与生产的时间结构、货币因素，而且将 微观分析与宏观分析综合起来。新奥地利经济学派在货币对真实经济部门的影响方面持货币非 中性的观点， 他们认为， 不仅货币供给量的变化会影响真实变量和最 终市场结果， 而且货币进入经济的途径， 以及货币在经济中发挥作用 的方式都会影响真实变量。遵循坎蒂隆的分配效应观点， 奥地利经济学派认为货币的扰动会 影响收入和财富的分配， 通过价格和生产的时间结构使得经济中的真 实部门发生变化， 使资本等稀缺手段由离消费点较近的生产

14、过程向离 消费点较远的生产过程转移，从而使资源重新配置。这种时间上的重新配置没有消费者未来偏好的变化的支持， 故而 最终会导致经济危机， 使得消费者的偏好与生产的时间结构不相适应。新奥地利经济学派的经济周期理论可以由罗杰 ? 加里森在时间 与货币等著作中发展的模型来阐明。在图 1 的经济周期图示中，曲线为储蓄曲线，曲线为投资曲线。 当宏观经济处于均衡状态时，可贷资金市场中的储蓄等于投资， 0= 0,资本品与消费品的生产不会出现非均衡。这在图中为点，这时的市场利率，也就是资本收益等于自然利率，这时的产出为,因此消费者的消费数量就为 0。只有当这两种利率不相等时,才会产生生产的非均衡状态。当银行系

15、统进行货币扩张时, 增加的货币供给量使得自然利率高 于市场利率,总的投资水平 1 大于自愿储蓄水平,这样,按照上一节 所分析的机理, 就产生了强制储蓄, 投资超出自愿储蓄的部分就由强 制储蓄来提供。按照哈耶克的观点,强制储蓄就意味着消费被迫减少,由 0 降低到1在这种情况下，生产的时间结构由延长到。如果消费者储蓄是自愿的， 那么储蓄曲线将向右移动， 这时所产 生的生产时期的延长就是持久的， 投资的增加有消费的自愿储蓄相支 持。然而，在银行货币扩张的情况下，虽然消费者被迫进行储蓄，减 少消费，但经济主体会努力恢复其初始消费水平， 哈耶克指出这种牺 牲并不是自愿的， 而且不是由那些将要从新投资中获

16、得收益的人做出 的，它一般由消费者作出， 由于那些得到了额外货币的企业家的不断 加剧的竞争，他们被迫放弃了部分过去常常消费的东西。这种情况的产生不是因为他们想消费得少一点， 而是因为他们用 自己的货币收入只买到较少的商品。无可怀疑， 如果他们的货币收入再次上升， 那么他们将会立即努 力把消费扩展到通常的水平。这必将导致生产结构的收缩，使经济产生危机。从以上分析可以看出， 奥地利经济学派经济周期理论的核心论点 是，人为创造的繁荣必将导致萧条，而且人为的繁荣持续时间越长， 随后出现的萧条持续时间也越长，对经济运行的影响也就越严重。从图 2 的货币扰动曲线可以看出，当自然利率大于市场利率时， 出现了

17、强制储蓄， 自然利率偏离市场利率越多， 强制储蓄规模就越大； 当自然利率小于市场利率时， 出现了资本消费， 自然利率偏离市场利 率越多，资本消费即资本向生产时期较短的阶段转移就越大。由于货币的扰动，企业家作为一个群体同时在方向上犯了错误, 对更加迂回的生产过程的盈利性产生了错误的预期。由于人们要求恢复以前的真实消费水平， 为维持人为的繁荣，必 须向生产者注入更多的信用货币，这样，要么出现恶性通货膨胀，要 么开始衰退，但信用的扩张不可能是无限的，因而，在每一次人为的 繁荣之后，伴随而来的必然是衰退。三通货膨胀不可能无限持续下去的原因奥地利经济学派认为通 货膨胀不可能无限期地持续下去有三个方面的原

18、因第一，即使对银行准备金没有制度性的限制，每一银行也必须限制其创造的信用货币的 数量，以保持其偿债能力。第二，在面对不断上涨的通货膨胀的时候， 生产者的预期会发生 变化，即使他们相信通货膨胀会持续下去， 他们也会怀疑收益是否能 够抵补不断上涨的生产成本。在这个时候，他们的预期开始变得悲观，对可贷资金的需求也就 开始下降了。第三，不断上涨的通货膨胀最终会使货币体系崩溃。货币扩张的突然停止标志着危机的来临，衰退阶段开始。即使假定货币数量并不是骤然下降， 而只是停止扩张，利息率也 会开始上升。这时由于生产手段成本的稳定上升也会提高对资本的需求。因此，原来在利率较低的情况下有利可图的投资项目现却不能继

19、 续实施。最终，大量的资本品被浪费，或者被用在边际产品不能弥补边际 成本的部门中。在迂回程度较高的生产过程中，失业率上升是不可避免的。然而，经济绩效的下降并不仅仅出现在那些远离消费点迂回程度 较高的生产过程中，而是必将扩展到所有的生产阶段之中。迂回程度高的生产过程中出现的失业会导致收入的降低和对消 费品需求的减少，这些产品的生产者的利润也随之下降。所以，危机会扩展到经济中的所有部门。在经济运行过程中，银行往往不只是停止扩张信用货币的数量， 而且实际上还会降低其数量。因而衰退的强度会因此得到加强。这就产生了哈伯勒所说的第二级的通货紧缩， 其根源在于银行为 了保持其偿债能力必须减少信用货币的投放。

20、所以，衰退会持续扩展，整个经济陷入失业率高涨和生产能力闲 置的困境。当然，这种衰退过程最终会逆转，出现经济复苏。因为在衰退的后期，受生产者悲观预期的影响，对可贷资金的需 求较低，而银行的偿债能力也得以恢复。这样，利率就归于均衡水平，使投资活动再次升温。然而，新投资会流入到那些接近消费点的生产过程中， 因为衰退 过后需求的上升首先是从消费品需求开始的， 生产结构又向未受到货 币冲击时的情形复归。因此，经济就再一次达到充分就业均衡， 只要银行体系不改变货 币供给的稳定性，这种状态就会持续下去。从本质上说， 奥地利经济学派的经济周期理论， 是其主观主义方 法论在经济周期问题上的应用。按照主观主义的方

21、法论， 这一派经济学者将资本与生产看作是一 种时间结构，这种纵向的时间过程不同于新古典经济学缺少时间因素 的横断面一般均衡体系。由于生产结构具有明显的时间维度， 那么在每一个阶段上， 生产 资源的供求关系对利率变化的反应是不同的。新奥地利经济学派对二战前大萧条的反思新奥地利经济学派运 用米塞斯、哈耶克等人的经济理论， 对1929年到 1933年世纪范围的 经济危机进行了深入的研究， 其代表性观点在默里 ? 罗斯巴德的 美 国大萧条一书中全面阐述一中央银行的设立增大了国家发生通货膨 胀的可能性在通货膨胀真相中，罗斯巴德遵循奥地利经济学派的 基本分析范式和经济理论， 剖析了中央银行制度和固定汇率制

22、度与通 货膨胀之间的关系，揭示了通货膨胀的实质。罗斯巴德指出， 政府的深入并不是来自于服务， 因而政府面临的 经济问题与其他经济阻止不一样。政府可以通过制造通货膨胀来获取更多的收入， 政府的手段有独 占货币发行权、 中央银行制度等， 而中央银行制度是政府制造通货膨 胀最重要的方式。中央银行承载了公众的无限信心， 民众不了解中央银行被允许随心所欲地伪造货币，而当它的诚信受到质疑时，又可免于任何责任民众将中央银行视为伟大的国立银行， 提供公共服务，并以政府 虚拟助手的角色帮助政府避免失败。中央银行名义上由私人所有，但中央银行永远听命于政府任命的 官员，并充当政府的左右手，其获利前景提高了政府对通货

23、膨胀的欲 望，这样就取消了对通货膨胀的限制。中央银行可以将准备金诸如银行体系并降低法定准备金率，使得 全国的银行信用扩张，以刺激通货膨胀，如果中央银行直接从银行买 进资产，银行的准备金必然会提高，信用成倍扩张的基础由此建立。因此，成立中央银行增大了国家发生通货膨胀的可能性。二政府干预经济的通货膨胀政策导致了经济危机新凯恩斯主义 都认为危机是政府监管不力才导致了风险扩大，如果政府能对产生风 险的各个环节严加管制，危机可能就不会出现，或者说不会有这么大 的危害。这一观点支持政府积极干预经济，通过各种手段救市，提升经济。罗斯巴德认为这是由于政府不断扩张信贷， 通过通货膨胀的方式 来刺激经济增长，产生

24、了虚妄的繁荣假象，一旦假象被戳破，经济就 会衰退进入萧条。这并不是因为政府管制太少，而是因为干预过多所造成的。因为政府的管制和干预扭曲了市场的价格机制， 并且扩张的货币 和财政政策使得经济动荡的风险加剧。三摆脱危机的方法按照新奥地利经济学派对经济周期的根源的 解释，罗斯巴德认为摆脱经济危机的最根本的做法不在于政府采取积 极的财政和货币政策， 而是禁止联储利用权力扩大货币和信贷， 这样 就可以从根本上阻止通货膨胀了。如果积极陷入萧条， 惟一采取的合理措施是避免政府对萧条进行 干预，使萧条的调整过程尽快自行完成，然后重建一套健康、繁荣的 经济体系。罗斯巴德认为，在20世纪 30年代政府大规模干预经

25、济之前， 所 有的经济衰退都是很短暂的。在任何萧条的经济危机中， 自由放任主义政府严格遵守不干预 政策是惟一可以确保经济快速复苏的方式。结论新奥地利经济学派按照货币在经济中所发挥的作用， 指出货 币扩张会导致生产利率与自然利率间的差异， 从而使得生产的迂回程 度改变，最终产生了经济周期，按照哈耶克等人的经济周期理论，任 何一种人为的繁荣都不可避免地会带来衰退与危机， 因此，他们强烈 反对政府对经济的干预。奥地利经济学派的极端放任的观点， 在 20 世纪 30年代与凯恩斯 等争论经济周期问题时， 在经济界迫切需要新的政策工具时， 却没有 提出自己的政策方案，因而变得不合时宜，但有人认为，如果哈耶

26、克 等奥地利经济学家的体系对战前通货紧缩式的衰退不适用的话， 那么 对战后通货膨胀式的繁荣来说，则是相当有效的。面对世界性经济危机， 各国政府频繁出台各种救市措施， 在对政 府干预经济的效果盲目推崇的形势下， 新奥地利学派的罗斯巴德等经济学家提出了自己的主张。他认为，通过增发货币，人为制造通货膨胀来制造繁荣摆脱衰退是不可取的，因为这种政策即使能够带来繁荣，繁荣也是暂时的、不 可持续的，泡沫之后经济会大幅下跌，最后萧条的程度可能会更深。而政府的干预行为使得经济波动更加剧烈， 而且成为经济的常态。这些观点对于政府积极干预经济政策的制定有借鉴意义。本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后

27、使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎(ventilator associated

28、 pneumonia ,VAP)和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的

29、感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质 ) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d)和存在高危因 素者 ,

30、 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 (ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO22007年 ATS 和美国感染病学会 （ IDSA） 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性 机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括： 呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数

31、v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAP的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人HAR VAP HCAP处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内

32、。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌

33、物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌

34、肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，

35、表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。肺炎衣原体培

36、养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状， 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此

37、项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重， 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀， 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音， 但

38、大片实变体征者少见。 胸部 X 线表现为支气管肺炎， 约 1/4 呈肺叶或肺段实变 影，很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学： 诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以