介入治疗膜部室间隔缺损例临床分析

1、膜部室缺比例最大 其他类型室缺 膜部室缺 膜部室缺发病率最高 第1页/共31页 国产封堵器的应用 1.介入治疗先心病的2种途径并发症的比较 现代护理：2004,10(7):589-591 2. Louvard Y,Lefevre T,Allain A,et al. Coronary angiography through the radial or the femoral approach: The CARAFE study J. Catheter Cardiovasc Interv,2001,52;181-187. 第2页/共31页 室间隔缺损封堵治疗适应症 年龄3岁 体重5kg 有外科手术

2、适应症的膜部和肌部室间隔缺损 室间隔缺损合并可以介入治疗的心血管畸形 外科术后残余漏 室间隔缺损直径3-12mm 缺损边缘距主动脉瓣3mm以上 合并轻到中度肺动脉高压而无右向左分流 第3页/共31页 对象与方法 我院自2005年1月至2006 年12月共介入治疗各类先心病 患者600余例，其中膜部VSD 患者385例（男212例，女173 例），平均年龄8.62.9岁。 查体胸骨左缘3-4肋间可闻 及级或级以上的收缩期杂 音；经胸超声心动图检查确诊 （VSD），均为膜部室间隔缺 损（其他类型缺损未在统计 之内）。第4页/共31页 主要器材及材料 GE VIVID7型彩色多普勒超声心动仪， PH

3、ILIPS数字减影 1000mA大型C臂 X线机， 国产VSD封堵器， 输送系 统等。 第5页/共31页 操作方法 术前超声测量 经胸超声（TTE）选择非标准左心室长轴、大血管短轴及心尖 五腔切面测量VSD大小、缺损残端距主动脉右冠状动脉瓣、三尖瓣隔瓣距离，并 观察缺损口右室侧形态及左右室侧缺损口的大小。 李军，张军，石晶.膜部室间隔缺损封堵术中经胸超声心动图的 应用价值J.心脏杂志，2004，16（3）：117. 第6页/共31页 1.3 操作方法 1.3.2 左心室造影 能 配合手术的大龄儿童 应用利多卡因局部浸 润麻醉，小儿应用氯 氨酮麻醉。穿刺右或 左侧股动脉、股静脉， 第7页/共31

4、页 1.3 操作方法 置入5F或6F动脉鞘管。将猪尾巴导管逆行送入 左心室，在左前斜头位 行左心室造影，确定膜部 VSD的形态，测量缺损的 大小和缺损口距主动脉右 冠瓣的距离。根据超声结 果及测量X线 数据确定封 堵器的大小。 第8页/共31页 操作方法 建立动静脉轨道 经股动脉插入右冠导管或成型的猪尾巴导管和260cm长的交换导丝至主动脉、左心 室，操纵导管头通过缺损口到达右心室，然后固定导管，继续将交换导丝送至肺动脉或上下腔静脉；经股 静脉送入网篮，经右心房、右心室到达肺动脉或上下腔静脉，将交换导丝套住并导出股静脉到体外，从而 建立股动脉-左心室-VSD-右心室-股静脉间的导丝轨道。 第9

5、页/共31页 操作方法 封堵方法 用长鞘经股静脉沿导丝经室缺进入主动脉，与右冠导管对合，将导丝 在左心室内成一个环，直至长鞘经VSD进入左室。撤去导丝及右冠导管，将螺纹 相接的封堵器与实心推送钢 丝装入长鞘，慢慢推至 左心室，在透视和TTE 指导下，打开左盘， 第10页/共31页 封堵完成 轻轻后拉，使其贴住室间隔左室面，后拉时感觉到阻力；然后回撤长鞘释放右盘。再次送猪尾巴导管行主 动脉瓣上及左心室造影及TTE检查，确定封堵器位置良好无分流、无主动脉瓣返流， 可释放封堵器，撤出 鞘管完成手术。 第11页/共31页 封堵前后对比 第12页/共31页 结果 385例患者 其中6例患者因缺损太大而转

6、外科疗 379例封堵成功，304例采用国产对称双盘状室缺封堵器4-24mm封堵器， 49例选用小腰大边封堵器， 26例选用偏心型封堵器。 封堵后听诊371例心脏杂音消失，14例心脏杂音减弱；左心室造影376例无分 流，经胸心动超声心动图显示封堵器位置正常。 第13页/共31页 结果 379例封堵成功患者术后发生并发症13例：其中残余分流9例，2例均为雾状分流不影响心功能、无须处理； 度房室传导阻滞3例，给予激素、异丙肾上腺素、维生素C、临时起搏器等治疗后，2例均恢复；溶血1例 （术后6个月发生），给予激素、止血药物、补液、碱化尿液等治疗后溶血均消失。1-3月超声心动图随访 未见残余分流。 第1

7、4页/共31页 讨论 3.1 手术适应症的选择 结合文献8总结适应症为缺损左室面大小3-17mm；缺损距主动脉右冠 瓣1.5mm；年龄大于3岁，体重大于10kg；轻到中度以下肺动脉高压而无右向左分流；外科 术后残余漏；伴膜部瘤形成的室缺瘤体未影响右室流出道。 8Hijazi ZM,Hakim F,Haweleh AA,et al.Catheter closure of perimenbranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder:initial clinical experie

8、nceJ.Cathet Cardiovasc Interv,2002,56:508-515. 第15页/共31页 讨论 常见并发症 1 传导阻滞：因膜部VSD与房室束、左右束支的解剖关系决定了封堵术中、术后可并发传导阻滞我院有三 例，据文献报道可能与局部压迫引起水肿有关，术中应选择合适封堵器，术中术后常规给予激素，预防传 导阻滞，应于术后连续3天监测心电图； 第16页/共31页 讨论 2 封堵器脱位：封堵器脱位是可能发生的并发症。Thanopou los等治疗的 13例中发生 1例。可能与封堵器选择偏小 ,以及在释放时不适当牵拉封堵器有 关。 Thanopoulos BD,Karanassio

9、s,TsaousisG,et al.Catheter closure of congenital/acquired muscular VSDs and perimembranous VSDs usingthe Anplatzer devices.J Interv Cardiol,2003,16:399 407. 第17页/共31页 讨论 3 机械性溶血：我院发生术后半年溶血一例，可能与封堵器大小及残余分流有关，术后应严密观察尿色、 巩膜，并定期复查肾功、血常规等； 第18页/共31页 讨论 4 残余分流：与VSD大小及封堵器移位有关，术中应行左心室造影及经胸心动超声心动图明确封堵器位置 正常后

10、，再释放封堵器，少量残余分流对血流动力学影响不大，也不增加感染性心内膜炎的风险，可以随 访观察； 第19页/共31页 讨论 5 主动脉瓣关闭不全：与适应症选择有关，如术前经胸心动超声心动图及造影显示VSD口距主动脉瓣 1.5mm，或有瓣膜脱垂，应选用偏心性封堵器防止主动脉瓣关闭不全，术中应行主动脉瓣上造影，确定 无分流后再释放封堵器； 第20页/共31页 讨论 6 三尖瓣关闭不全：与术中操作损伤三尖瓣腱索有关，术中操作一定要轻柔，建立动静脉轨道时一定确认 导丝未在腱索中，如在腱索中，必须重新建立轨道。 第21页/共31页 讨论 7 经胸心动超声心动图在VSD介入治疗中，是一种可靠的术前筛选方法

11、，同时对术中监测和术后随访具有 重要的临床价值。我们中心采用介入治疗VSD 385例，均依靠术前超声心动图筛选，只有6例因缺口大无合 适封堵器，放弃介入治疗，转心脏外科行开胸手术，379例介入治疗成功。由此可见，在介入治疗VSD中超 声心动图具有不可替代的重要性。 第22页/共31页 综述 总之，内科封堵治疗VSD较外科手术治疗VSD创伤小、并发症 少、无须输血、无须体外循环、无须经口插管全麻、住院天数 短、费用相当，在适应症范围内可以替代传统的外科手术；但 在治疗婴幼儿、巨大VSD、干下型VSD及病情复杂的VSD方 面，外科手术具有不可替代的优势。采用国产双盘状室缺封堵 器治疗膜部VSD技术

12、成功率高达100%，与进口封堵器临床效果 相当，近期疗效可靠，中远期疗效尚须进一步观察。 第23页/共31页 第24页/共31页 国产封堵器的应用 1.介入治疗先心病的2种途径并发症的比较 现代护理：2004,10(7):589-591 2. Louvard Y,Lefevre T,Allain A,et al. Coronary angiography through the radial or the femoral approach: The CARAFE study J. Catheter Cardiovasc Interv,2001,52;181-187. 第25页/共31页 封堵前

13、后对比 第26页/共31页 讨论 2 封堵器脱位：封堵器脱位是可能发生的并发症。Thanopou los等治疗的 13例中发生 1例。可能与封堵器选择偏小 ,以及在释放时不适当牵拉封堵器有 关。 Thanopoulos BD,Karanassios,TsaousisG,et al.Catheter closure of congenital/acquired muscular VSDs and perimembranous VSDs usingthe Anplatzer devices.J Interv Cardiol,2003,16:399 407. 第27页/共31页 讨论 2 封堵器脱位：封堵器脱位是可能发生的并发症。Thanopou los等治疗的 13例中发生 1例。可能与封堵器选择偏小 ,以及在释放时不适当牵拉封堵器有 关。 Thanopoulos BD,Karanassios,TsaousisG,et al.Catheter closure of congenital/acquired muscular VSDs and perimembranous VS