介入针刀临床应用

1、 1、作用机理：、作用机理： 、解除神经根压迫。腰椎间盘突出症的病人由于 椎间盘突出、膨出、黄韧带肥厚、上关节突增生内聚等 原因往往使神经根处于前后夹击而受压的状态。针刀松 解椎间孔可以切开附着在上关节突内缘的黄韧带，从而 解除神经根受压。 、松解神经根粘连。腰椎间盘突出后日久形成神 经根粘连。而勺形孔针刀可深入侧椎管硬膜外腔切开粘 连神经根的脂肪结缔组织。 第1页/共45页 2、适应症：、适应症： 腰椎间盘膨出、小突出引起的坐骨神经痛； 椎间盘突出、黄韧带肥厚、上关节突增生内聚、侧隐窝狭窄所致的间歇性跛行 及下肢疼痛麻木。 第2页/共45页 小关节外缘入路针刀神经根减压小关节外缘入路针刀神经

2、根减压 第3页/共45页 第4页/共45页 第5页/共45页 小关节内缘入路针刀神经根减压小关节内缘入路针刀神经根减压 第6页/共45页 小关节内外缘入路针刀神经根减压小关节内外缘入路针刀神经根减压 第7页/共45页 二、介入针刀黄韧二、介入针刀黄韧 带松解术带松解术 第8页/共45页 应用解剖 1、从L1S1椎管横径逐渐 变宽，而硬膜囊横径逐渐变 窄，形成硬膜外侧间隙。 2、从L1S1神经根与硬膜 囊夹角逐渐变小，近于纵行， 神经根在椎管内行经逐渐增 长在侧隐窝入口上关节突旁 沟易受到前后夹挤。 3、运动的前根较细仅有后 根的1/3粗，被粗大的感觉 后根覆盖，针刀触到神经根 首先是感觉而非运

3、动根。 第9页/共45页 体表定位：相应棘间棘突 下缘。 操作要点：呈八字形向关 节突内缘进针，刀刃紧贴 关节突内缘，缓慢控制性 提插切割。首次穿过黄韧 带推注空气5毫升，促使 硬膜囊向中线移位避免硬 膜损伤（如右图） 。 第10页/共45页 典型病例典型病例 1、患者，男，48岁， 农民。 2、因“腰部疼痛伴右 下肢放射痛半月”入 院。 3、腰椎CT示“L5- S1椎间盘突出（右旁 中央型）。 第11页/共45页 在CT引导下行介入针 刀黄韧带松解术，疼 痛立即减轻，三天抗 炎治疗后出院，三月 随访未复发。 第12页/共45页 病例病例2 1.患者，男，54岁， 工人; 2.因“右下肢放射痛

4、 一月”入院; 3.腰椎CT示：腰5-骶 1椎间盘突出并黄韧带 肥厚，椎管相对狭窄 （见右图）。 第13页/共45页 患者取俯卧位患者取俯卧位 C臂下正位像 第14页/共45页 患者取俯卧位患者取俯卧位 C 臂下侧位 第15页/共45页 穿刺针突破黄韧带后，回抽无血无液，注入空气，以推开硬膜穿刺针突破黄韧带后，回抽无血无液，注入空气，以推开硬膜 囊。囊。 第16页/共45页 注入少量造影剂注入少量造影剂 第17页/共45页 三、三、CTCT引导针刀治引导针刀治 疗疗腰椎小关节综合腰椎小关节综合 征征 第18页/共45页 腰椎小关节综合征临床表现腰椎小关节综合征临床表现 单侧或双侧的椎旁腰痛，常

5、在任何体位休息时加重 常局限于腰、臀及髋部的深在钝痛，疼痛可向大腿和膝部放射，并与神经皮肤分 布区不一致（非根性）；小关节源性痛并不经常累及膝以下部位。然而，在一些 患者中，小关节病变，椎间盘源性病变和其他椎旁病变的疼痛偶尔也地延伸至膝 以下的部位 第19页/共45页 扭曲或旋转动作可使疼痛加重 疼痛程度在伸展动作中比屈曲动作中明显，屈 曲可能缓解疼痛 从坐位转为立位时疼痛加重 疼痛可因站立、行走、休息或反复活动而特异 性缓解 晨僵 神经系统检查正常 受累小关节有敏感的触痛 直腿抬高无放射痛 第20页/共45页 腰椎小关节解剖图腰椎小关节解剖图 关节面为上、下关节突 的弓形面。小关节由关 节皮

6、质及覆盖其上的白 色关节软骨组成。滑膜 小关节衬于相对的白色 小关节面之间。白色小 箭头表示继发于关节退 变性疾病而受侵蚀的小 关节软骨。小关节后隐 窝向后延伸至下关节突。 小关节前隐窝延伸至下 关节突前缘和黄韧带之 间。 第21页/共45页 椎弓根水平腰椎小关节轴位示意图椎弓根水平腰椎小关节轴位示意图 滑膜小关节有一个被纤 维囊包绕的前内隐窝， 其可伸展于黄韧带之下 不同距离。穿刺针必须 穿过坚韧的纤维囊，在 穿经纤维囊时有阻力增 加感。 第22页/共45页 经皮穿刺腰椎小关节进针角度示意图经皮穿刺腰椎小关节进针角度示意图 自正位起旋转球管，直 到小关节“开放”，在 该图示此为进入后隐窝 的

7、最佳人针路径。透视 角度呈50时小关节也 可呈“开放状”，因为 此时X线光束为小关节 前部分的切线，但沿该 路径进针将受阻于上关 节突的后外缘。 第23页/共45页 腰椎小关节骨关节炎轴位示意图腰椎小关节骨关节炎轴位示意图 腰椎小关节骨关节炎轴位 示意图。红色为滑膜关节。 右侧下关节突和上关节突 显示骨质增生而骨性小关 节和关节软骨受侵蚀。右 侧关节腔变窄。右侧后囊 赘生变厚。右侧后隐窝较 正常为小，但如图示路径 仍可进针。注意后隐窝沿 正常和异常小关节的下关 节突后面向内侧延伸。 第24页/共45页 腰椎小关节骨关节炎矢状位示意图腰椎小关节骨关节炎矢状位示意图 通过椎弓根峡部的矢状 位示意图

8、，显示两个邻近 的小关节。上位小关节因 骨关节炎继发关节和软骨 受侵蚀与损害而变窄。上 关节突增生，黄韧带肥厚 及椎间盘膨出导致上位神 经孔变窄。下关节突增生 导致下隐窝变窄，但从后 路径进针于病变下隐窝还 是可能的。 第25页/共45页 腰椎小关节关节炎腰椎小关节关节炎CT表现表现 轴位CT图像显示腰椎小关 节严重退行性变，小关节 内积气，上下关节突增生。 增生的小关节可在透视中 显示小关节似乎“开放” 的误导，而实际上小关节 增生阻碍进针于小关节。 进针于右侧小关节后隐窝 的最佳路径如长箭所示。 第26页/共45页 CTCT引导下针刀松解右侧引导下针刀松解右侧L2L23 3小关节小关节 A

9、，根据背部表面的栅格，在图像上标致记自后向前穿刺针抵达 开放的右侧L23小关节的进针路径。B，穿刺针(N)经几乎垂 直的后前位路径进入右侧L23小关节。 第27页/共45页 CTCT引导下引导下针刀松解针刀松解L5L5S1S1小关节小关节 A，定位栅格置于背部表面。左侧小关节(FJL)开放，经皮后外侧 45入路进针。右小关节(FJR)因骨关节炎而严重退行性变，导致 小关节肥大，阻碍直接后入路穿刺小关节方法。B，在CT图像上画 出T1及T2进针标线分别表示穿刺左、右小关节的路径。 第28页/共45页 CTCT引导下引导下针刀松解针刀松解L5L5S1S1小关节小关节 C，针尖准确进入左侧L5-S1

10、小关节。在CT引导下的操作不需注射对比剂确认穿刺针 的位置。D，右侧上关节突后缘骨质增生阻碍了经后外侧入路进针的针尖进入小关 节。但由于向后隐窝注射即可，而不必进针于在该病人不可能进入的小关节内，因 此，应选择T3入路，使针尖经宽大的后关节囊进入小关节后隐窝。 第29页/共45页 四、介入针刀结合四、介入针刀结合 腰交感神经节毁损腰交感神经节毁损 治疗股骨头坏死治疗股骨头坏死 第30页/共45页 典型病例典型病例 1.患者，女，27岁，工人。 2.因“右髋关节疼痛伴活动受限7年”入院。 3. 3年前诊断为“右股骨头坏死”，四处求医，经药物局部外敷，口服等治疗，效果欠佳。 4.髋关节CT示：右股

11、骨头缺血性坏死。 第31页/共45页 患者取侧卧位，患侧 朝上定好穿刺点后进 行穿刺，C臂正位像。 第32页/共45页 C臂下侧位像显影图 第33页/共45页 针尖到达腰椎体前外 侧，回抽无血，注入 造影剂碘海醇3ml，在 椎体前外侧显影，未 扩散至腰大肌，注入 2%利多卡因3ml，观察 20分钟，患侧下肢皮 温升高，发汗停止， 皮肤潮红，腹股沟区 无麻木，注入无水乙 醇3ml。患者保持注药 体位30分钟后平车推 入病房。 第34页/共45页 C臂监测下针刀松解患侧髋关节 第35页/共45页 第36页/共45页 针刀松解患侧髋关节C臂正位像 第37页/共45页 谢谢！ 再见！ 第38页/共45

12、页 典型病例典型病例 1、患者，男，48岁， 农民。 2、因“腰部疼痛伴右 下肢放射痛半月”入 院。 3、腰椎CT示“L5- S1椎间盘突出（右旁 中央型）。 第39页/共45页 腰椎小关节综合征临床表现腰椎小关节综合征临床表现 单侧或双侧的椎旁腰痛，常在任何体位休息时加重 常局限于腰、臀及髋部的深在钝痛，疼痛可向大腿和膝部放射，并与神经皮肤分 布区不一致（非根性）；小关节源性痛并不经常累及膝以下部位。然而，在一些 患者中，小关节病变，椎间盘源性病变和其他椎旁病变的疼痛偶尔也地延伸至膝 以下的部位 第40页/共45页 腰椎小关节综合征临床表现腰椎小关节综合征临床表现 单侧或双侧的椎旁腰痛，常在

13、任何体位休息时加重 常局限于腰、臀及髋部的深在钝痛，疼痛可向大腿和膝部放射，并与神经皮肤分 布区不一致（非根性）；小关节源性痛并不经常累及膝以下部位。然而，在一些 患者中，小关节病变，椎间盘源性病变和其他椎旁病变的疼痛偶尔也地延伸至膝 以下的部位 第41页/共45页 CTCT引导下引导下针刀松解针刀松解L5L5S1S1小关节小关节 C，针尖准确进入左侧L5-S1小关节。在CT引导下的操作不需注射对比剂确认穿刺针 的位置。D，右侧上关节突后缘骨质增生阻碍了经后外侧入路进针的针尖进入小关 节。但由于向后隐窝注射即可，而不必进针于在该病人不可能进入的小关节内，因 此，应选择T3入路，使针尖经宽大的后关节囊进入小关节后隐窝。 第42页/共45页 CTCT引导下引导下针刀松解针刀松