医学消化系统类课件：炎症性肠病

1、炎炎 症症 性性 肠肠 病病 概概 念念 炎症性肠病（炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）：）： 是一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾是一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾 病，包括病，包括 溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC） 克罗恩病克罗恩病 (Crohns disease, CD) 非确定性炎症性肠病非确定性炎症性肠病: 接近接近10%的限制在直肠和结肠的病例不能划分为克罗恩病或溃疡的限制在直肠和结肠的病例不能划分为克罗恩病或溃疡 性结肠炎，只能定义为不确定的大肠炎。性结肠炎，只能定义为不确

2、定的大肠炎。 流行病学流行病学 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 克罗恩病克罗恩病 发病率（欧美）发病率（欧美） 10/1010/105 5- -20/1020/105 55/105/105 5- -10/1010/105 5 起病年龄（岁）起病年龄（岁） 2020- -4040 15-3015-30 男：女男：女1:11:11.1-1.8:11.1-1.8:1 吸烟吸烟可减少此病发生可减少此病发生可增加此病发生可增加此病发生 口服避孕药口服避孕药不增加患病风险不增加患病风险相对危险系数相对危险系数1.91.9 阑尾切除术阑尾切除术无保护作用无保护作用有保护作用有保护作用 同卵孪生同卵孪生 8 8共患

3、率共患率6767 共患率共患率 异卵孪生异卵孪生 0 0 共患率共患率 20 20 共患率共患率 国内发病情况国内发病情况：比国外低，但逐渐升高。比国外低，但逐渐升高。 遗遗 传传 学学 免免 疫疫 学学 肠道微生态紊乱肠道微生态紊乱 环环 境境 因因 素素 精精 神神 心心 理理 因因 素素 等因素相关等因素相关 环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群的参 与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免 疫反应和炎症过程。疫反应和炎症过程。 病病 因因 IBD的发病机制不完全明确的发病机制不完全明确 CD发病模式

4、发病模式 Sartor RB. Nat Clin Pract Gasroenterol Hepatol. 2006;3:390-407 易感人群 不当的环境因素 过激的免疫应答 以消化道为主的慢性进 行性炎性损伤 l 病理：病理：是一种慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡，病是一种慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡，病 变主要累及结肠粘膜和粘膜下层。变主要累及结肠粘膜和粘膜下层。 l 范围：范围：多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及 全结肠及末段回肠，呈连续性分布。全结肠及末段回肠，呈连续性分布。 l 临床表现：临床表现：主要为腹泻、腹痛和粘液

5、脓血便。主要为腹泻、腹痛和粘液脓血便。 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 （Ulcerative Colitis, UC） 临床表现临床表现病变范围、病型、病期有关病变范围、病型、病期有关 l 肠道表现：肠道表现： 腹泻：粘液脓血便腹泻：粘液脓血便 腹痛、里急后重、便后缓解腹痛、里急后重、便后缓解 腹胀，纳差腹胀，纳差 体征：体征： l 全身表现：发热、营养流失全身表现：发热、营养流失 l 肠外表现：同肠外表现：同Crohns病病 检检 查查 1. 1. 血液：血液：血红蛋白、白细胞、血沉和血红蛋白、白细胞、血沉和C-C-反应蛋白反应蛋白 2. 2. 粪便检查：粪便检查：脓细胞、潜血脓细胞、潜血 3.

6、 3. 自身抗体：自身抗体：UC UC 抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA)(p-ANCA) CD CD 抗酿酒酵母抗体抗酿酒酵母抗体(ASCA)(ASCA) 4. 4. 结肠镜检查：结肠镜检查：见后！见后！ 5. X. X线钡剂灌肠检查：线钡剂灌肠检查：见后！见后！ 溃疡性结肠炎的内镜表现溃疡性结肠炎的内镜表现 l 直肠、乙状结肠炎型直肠、乙状结肠炎型 l 左半结肠型（脾曲以远）左半结肠型（脾曲以远） l 广泛性或全结肠型广泛性或全结肠型 l 次全结肠型次全结肠型 l 右侧或节段性结肠炎型右侧或节段性结肠炎型 病变分期病变分期 分布范围分布范围 l 活动期活动期 l 缓解

7、期缓解期 内镜下表现内镜下表现 充血、水肿、血管网模糊、渗出，皱襞增充血、水肿、血管网模糊、渗出，皱襞增 厚，粘膜粗糙，弥漫的细小颗粒。厚，粘膜粗糙，弥漫的细小颗粒。 粘膜脆性增加，接触性出血及自发性出血。粘膜脆性增加，接触性出血及自发性出血。 广泛分布的糜烂、多发性浅溃疡。广泛分布的糜烂、多发性浅溃疡。 活动期活动期 初发病例：初发病例：粘膜可完全恢复正常。粘膜可完全恢复正常。 复发型病例：复发型病例： 粘膜萎缩性改变粘膜萎缩性改变 炎性息肉及粘膜桥形成炎性息肉及粘膜桥形成 可同时出现活动期改变（慢性再燃型）可同时出现活动期改变（慢性再燃型） 持续型或重型：持续型或重型：肠管短缩，皱襞消失，

8、肠腔肠管短缩，皱襞消失，肠腔 狭窄，形成狭窄，形成“铅管样铅管样”肠腔。肠腔。 缓解期缓解期 活动期活动期UC内镜表现内镜表现 （轻度）（轻度） 正正 常常 粘粘 膜膜 粘膜充血，血管网模糊粘膜充血，血管网模糊 粘膜粗糙，出现弥漫分布的大小基本粘膜粗糙，出现弥漫分布的大小基本 一致的细小颗粒，粘膜表面有渗出。一致的细小颗粒，粘膜表面有渗出。 粘膜脆性增加，有广泛分布粘膜脆性增加，有广泛分布 的细小糜烂灶及浅表溃疡的细小糜烂灶及浅表溃疡 活动期活动期UC内镜表现（中、重）内镜表现（中、重） 接触性出血及自发性出血接触性出血及自发性出血 浅表溃疡相互融合形成大小不等的溃疡，浅表溃疡相互融合形成大小

9、不等的溃疡， 覆白苔，溃疡形状各异，渗出明显覆白苔，溃疡形状各异，渗出明显 炎症可完全消退，溃疡愈合，渗出物吸收，因病炎症可完全消退，溃疡愈合，渗出物吸收，因病 变表浅不超过粘膜下层，粘膜可完全恢复正常变表浅不超过粘膜下层，粘膜可完全恢复正常 初发病例初发病例缓解期缓解期 复发型病例复发型病例缓解期缓解期 粘膜苍白，失去光泽，血管纹理紊乱，粘膜苍白，失去光泽，血管纹理紊乱， 皱襞消失，可见溃疡愈合形成的疤痕皱襞消失，可见溃疡愈合形成的疤痕 炎性息肉炎性息肉粘膜桥形成粘膜桥形成 慢性再燃型慢性再燃型 溃疡性结肠炎的放大内镜及染色内镜特征溃疡性结肠炎的放大内镜及染色内镜特征 l 正常腺管开口（正常

10、隐窝）正常腺管开口（正常隐窝） l 正常隐窝减少、隐窝变形正常隐窝减少、隐窝变形 l 隐窝肿大及颗粒样结构隐窝肿大及颗粒样结构 l 隐窝破坏，粗绒毛状结构隐窝破坏，粗绒毛状结构 l 隐窝融合及筛状结构形成隐窝融合及筛状结构形成 l 溃疡溃疡 放大内镜下溃疡性结肠炎的病变表现为典型的放大内镜下溃疡性结肠炎的病变表现为典型的 隐窝病变，以隐窝破坏、融合及筛状结构为特征。隐窝病变，以隐窝破坏、融合及筛状结构为特征。 隐窝融合及筛状结构形成隐窝融合及筛状结构形成 溃溃 疡疡 活动期UC（初发型，左半结肠型，活动期，中度）， 结肠镜检查见广泛糜烂及溃疡，覆分泌物，有接触性出血，靛 胭脂染色及放大见珊瑚样

11、结构。 活动期UC（初发型，左半结肠型，活动期，轻度） 结肠镜下见广泛充血、水肿及糜烂，表面覆分泌物 ，靛胭脂染色及放大见绒毛样结构 活动期UC（初发型，左半结肠型，活动期，中度） 结肠镜下见广泛糜烂及浅表溃疡，表面覆分泌物，有轻度接触性出血，靛胭脂染色 及放大见黏膜隐窝变形，呈珊瑚样改变，NBI染色及放大见黏膜血管呈CPII型 UC 治疗后复发，结肠镜检查见伪膜，活检培养见艰 难梭菌。 UC合并艰难梭菌感染 UC的内镜特征归纳如下：的内镜特征归纳如下： l 病变呈连续分布，病变处病变呈连续分布，病变处 无正常粘膜存在无正常粘膜存在 l 以远端结肠侵犯为主以远端结肠侵犯为主 l 单独侵犯回末者

12、少见单独侵犯回末者少见 l 一般不形成瘘管一般不形成瘘管 l 一般不引起肠腔狭窄一般不引起肠腔狭窄 灌肠造影检查灌肠造影检查 粘膜粗乱和粘膜粗乱和(或或)颗粒样改变；颗粒样改变； 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损； 肠管短缩，袋囊消失呈肠管短缩，袋囊消失呈“铅管样铅管样”。 1. 中毒性巨结肠（中毒性巨结肠（toxic megacolon) 原因：钡剂灌肠、低钾、抗胆碱能药物、麻醉剂原因：钡剂灌肠、低钾、抗胆碱能药物、麻醉剂 表现：结肠扩张穿孔急性腹膜炎表现：结肠扩张穿孔急性腹膜炎 体征：腹部膨隆、肠鸣音减弱或消失、压痛、反跳痛

13、体征：腹部膨隆、肠鸣音减弱或消失、压痛、反跳痛 X线：结肠扩大、结肠袋形消失。线：结肠扩大、结肠袋形消失。 2. 直肠结肠癌变。直肠结肠癌变。 3. 出血、穿孔、狭窄和肠梗阻。出血、穿孔、狭窄和肠梗阻。 肠道并发症肠道并发症 中毒性巨结肠中毒性巨结肠UC并降结肠癌并降结肠癌 排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠TBTB等感染性结肠炎以及等感染性结肠炎以及 结肠结肠CDCD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，才可按以上标、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，才可按以上标 准诊断准诊断UCUC。 1.1.有典型临床表现者有典型临床表现者为疑诊，

14、安排进一步检查；为疑诊，安排进一步检查； 2.2.具备临床表现具备临床表现+ +结肠镜或放射影像特征者结肠镜或放射影像特征者拟诊；拟诊； 3.3.临床表现临床表现+ +结肠镜或放射影像特征结肠镜或放射影像特征 + +活检或手术特征者活检或手术特征者可确诊；可确诊； 4.4.初发病例，如临床表现、结肠镜及活检病理学改变初发病例，如临床表现、结肠镜及活检病理学改变 不典型者，暂不诊断不典型者，暂不诊断UCUC，随访，随访3-6m3-6m。 UC的诊断的诊断20122012年年1212月月 ( (广州广州) )“对我国对我国IBDIBD诊断治疗规范的共识意见诊断治疗规范的共识意见” 鉴别诊断鉴别诊断

15、 1. 感染性肠炎感染性肠炎 2. 缺血性结肠炎缺血性结肠炎 3. 结肠癌结肠癌 4. 克罗恩病克罗恩病 刘XX，女，49岁。因腹痛、便血3天入院。有10年高血压病史。 结肠镜检查见降结肠至乙状结肠连续性糜烂及溃疡，病灶主要位于肠 系膜对侧。腹部血管多普勒超声及CTA均显示肠系膜下动脉明显狭窄。 临床诊断急性缺血性结肠炎，予溶栓及抗感染治疗后一周患者症状完 全缓解。 急性缺血性结肠炎 1.临床分型临床分型-（2012年，广州）年，广州） l初发型：初发型：指无既往史而首次发作指无既往史而首次发作 l慢性复发型慢性复发型 各型可相互转化各型可相互转化 l慢性持续型慢性持续型 l暴发型：暴发型：症

16、状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性 巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。 UC的病情评估的病情评估 2. 病变范围（按病变范围（按Montreal分类）分类） 分布分布结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围 E1E1 E2E2 E3E3 直肠直肠 左半结肠左半结肠 广泛结肠广泛结肠 局限于直肠，末端达乙状结肠局限于直肠，末端达乙状结肠 累及左半结肠（脾曲以远）累及左半结肠（脾曲以远） 广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠 Montreal UCMontreal UC病变范围

17、分类病变范围分类 病变范围示意图 全结肠 炎症 直肠炎症 左侧 结肠炎 症 /GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31 ; l小肠钡剂造影被小肠钡剂造影被CTECTE或或MREMRE代替，但在无条件单位仍为小肠病代替，但在无条件单位仍为小肠病 变检查的重要方法；变检查的重要方法； l该检查对肠狭窄的动态观察可与该检查对肠狭窄的动态观察可与CTE/MRECTE/MRE互补。互补。 结肠气钡双对比造影结肠气钡双对比造影 肠壁僵硬、狭窄肠壁僵硬、狭窄 可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭 窄、裂隙状溃疡、

18、瘘管、假息肉形成窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成 及鹅卵石样改变等及鹅卵石样改变等 影像学检查影像学检查 CTCT或磁共振肠道显影（或磁共振肠道显影（CTE/MRECTE/MRE）：）： l迄今评估小肠炎症病变的标准影像学检查；迄今评估小肠炎症病变的标准影像学检查； l反映肠壁炎症改变、病变分布部位和范围、狭窄的存在及反映肠壁炎症改变、病变分布部位和范围、狭窄的存在及 其可能的性质、肠外并发症等其可能的性质、肠外并发症等 图图A（CTE）和图）和图B、C（MRE）均显示回肠末端肠壁增厚、分层以及异常）均显示回肠末端肠壁增厚、分层以及异常 信号增强（箭头），呈信号增强（箭头），呈“靶征靶征”或或

19、“双晕征双晕征”，提示活动性炎症，提示活动性炎症 内镜检查内镜检查 l 溃疡特点溃疡特点 早期为阿弗样溃疡（早期为阿弗样溃疡（Aphthoid） 典型形态为葡行性溃疡，沿肠系膜侧纵行分布典型形态为葡行性溃疡，沿肠系膜侧纵行分布 溃疡深大，边界清，有厚白苔溃疡深大，边界清，有厚白苔 l 铺路卵石征铺路卵石征 l 炎性息肉及粘膜桥炎性息肉及粘膜桥 l 节段性狭窄节段性狭窄 内镜表现内镜表现 阿弗样溃疡阿弗样溃疡葡行性溃疡（典型形态）葡行性溃疡（典型形态）铺路石样改变铺路石样改变 炎性息肉炎性息肉节段性狭窄节段性狭窄 患者，男，患者，男，32岁，反复消化道出血岁，反复消化道出血4年，累计输血年，累计

20、输血30000ml， 胃镜、肠镜、血管造影、剖腹探察等，未明确诊断。胃镜、肠镜、血管造影、剖腹探察等，未明确诊断。 双囊电子小肠镜：双囊电子小肠镜：小肠多发溃疡合并狭窄小肠多发溃疡合并狭窄 内镜检查的选择内镜检查的选择 结肠镜：结肠镜： 结肠镜和活检应列为结肠镜和活检应列为CDCD诊断的常规首选检查诊断的常规首选检查, ,镜检应达回末镜检应达回末; ; 无论结肠镜检查结果如何（确诊或疑诊无论结肠镜检查结果如何（确诊或疑诊CDCD），均需选择有关检），均需选择有关检 查明确小肠和上消化道的累及情况。查明确小肠和上消化道的累及情况。 胃镜：胃镜： 原则上胃镜应列为原则上胃镜应列为CDCD的检查常规

21、，尤其是有上消化道症状者的检查常规，尤其是有上消化道症状者 小肠胶囊内镜：小肠胶囊内镜： 适用于疑诊适用于疑诊CDCD，但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者，但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者 SBCESBCE检查阴性检查阴性, ,倾向于排除倾向于排除CD,CD,阳性需进一步检查证实阳性需进一步检查证实 小肠镜：小肠镜： 适用于其他检查（适用于其他检查（SBCE或放射影像学）发现小肠病变或临床或放射影像学）发现小肠病变或临床 高度怀疑小肠病变高度怀疑小肠病变 或用于已确诊或用于已确诊CD需要需要BAE检查以指导或进行治疗检查以指导或进行治疗 小肠镜小肠镜胶囊内镜胶囊内镜 腹部超声检查腹部超声检查

22、： l对发现瘘管、脓肿和炎性包块有一定的价值对发现瘘管、脓肿和炎性包块有一定的价值 l对对CDCD诊断准确性较低诊断准确性较低, ,超声造影及彩色多普勒可增加准确性超声造影及彩色多普勒可增加准确性 l方便、无创，对方便、无创，对CDCD初筛及治疗后活动性的随访有相当价值初筛及治疗后活动性的随访有相当价值 CDCD的活检粘膜病理学的活检粘膜病理学 1 1、固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润；、固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润； 2 2、裂隙状溃疡、阿弗他溃疡；、裂隙状溃疡、阿弗他溃疡； 3 3、隐窝结构异常，腺体增生，个别隐窝脓肿，黏液分泌减少、隐窝结构异常，腺体增生，个别隐窝脓肿，黏液分泌减少

23、不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生；不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生； 4 4、非干酪样坏死性肉芽肿；、非干酪样坏死性肉芽肿； 5 5、以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜、以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜 底部和黏膜下层为重，常见淋巴滤泡形成；底部和黏膜下层为重，常见淋巴滤泡形成； 6 6、黏膜下淋巴管扩张；、黏膜下淋巴管扩张； 7 7、神经节细胞增生和（或）神经节周围炎；、神经节细胞增生和（或）神经节周围炎； 内镜医生：内镜医生：注意多段（包括病变和非病变部位）、多点取材！注意多段（包括病变和非病变部位）、多点取材！ 手术切除标本病理学手术切除标本病理

24、学 大体表现如下：大体表现如下：1. 1.节段性或者局灶性病变节段性或者局灶性病变 2.2.融合的线性溃疡融合的线性溃疡 3.3.卵石样外观、瘘管形成卵石样外观、瘘管形成 4.4.肠系膜脂肪包绕病灶肠系膜脂肪包绕病灶 5.5.肠壁增厚和肠腔狭窄等肠壁增厚和肠腔狭窄等 确诊标准：确诊标准： CDCD的病理学诊断在黏膜活检难度较大，需结合临床表现、肠镜的病理学诊断在黏膜活检难度较大，需结合临床表现、肠镜 所见和病理学改变考虑所见和病理学改变考虑 非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值，但需排除肠结核非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值，但需排除肠结核 显微镜下具备活检粘膜病理学的改变显微镜下具备

25、活检粘膜病理学的改变 并发症并发症 l出血（大量便血）出血（大量便血） l穿孔穿孔 l肠梗阻肠梗阻 l腹腔脓肿腹腔脓肿 l吸收不良综合症吸收不良综合症 CD的诊断的诊断 1.1.临床表现；临床表现； 2.2.内镜（结肠镜、小肠镜内镜（结肠镜、小肠镜 等）检查；等）检查； 3.3.影像学（影像学（CTE/MRECTE/MRE、小肠、小肠 钡剂造影）检查；钡剂造影）检查； 4.4.活检黏膜病理检查；活检黏膜病理检查； 5.5.手术标本病理检查手术标本病理检查 诊断依据诊断依据 诊断标准诊断标准 典型临床表现者典型临床表现者为疑诊，安排进一步检查；为疑诊，安排进一步检查； 临床表现临床表现+ +内镜

26、及影像学特征者内镜及影像学特征者拟诊；拟诊； 临床表现临床表现+内镜及影像学特征内镜及影像学特征+活检（活检（CDCD特征性特征性 改变且能排除肠结核）改变且能排除肠结核）临床确诊；临床确诊； 手术切除标本（切除肠段及病变附近淋巴结）手术切除标本（切除肠段及病变附近淋巴结） 病理确诊；病理确诊； 无病理确诊的初诊者无病理确诊的初诊者,应随访观察应随访观察6-12m；与；与 肠肠TB混淆不清者应按混淆不清者应按TB诊断性治疗诊断性治疗8-12周。周。 亦可按亦可按WHO推荐的诊断标准推荐的诊断标准(见后见后)。 在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴在排除肠结核、阿米巴痢

27、疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴 瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病以及瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病以及UCUC等基础上，可按上述标准诊断等基础上，可按上述标准诊断CDCD。 WHOWHO推荐的诊断要点推荐的诊断要点 具有具有WH0诊断要点者为疑诊，再加上三项诊断要点者为疑诊，再加上三项 中之任何一项可确诊；有第项者，只要加上三项中之中之任何一项可确诊；有第项者，只要加上三项中之 任何两项亦可确诊。任何两项亦可确诊。 项目项目临床表现临床表现 X线表现线表现内镜表现内镜表现 活检活检 切除标本切除标本 非连续性或节段性病变非连续性或节段性病变 + + 铺路石样表现或纵行溃疡铺路石样表现或

28、纵行溃疡 + + 全壁性炎症病变全壁性炎症病变 + + (腹块腹块)(狭窄狭窄)(狭窄狭窄) 非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿 + 裂沟、瘘管裂沟、瘘管 + + 肛门部病变肛门部病变 + + CDCD的鉴别诊断的鉴别诊断 1、肠结核：、肠结核：其它器官结核、其它器官结核、PPD试验，瘘管和肛周病变少，试验，瘘管和肛周病变少， 溃疡横行浅表、干酪样肉芽肿，抗结核试验性治溃疡横行浅表、干酪样肉芽肿，抗结核试验性治 疗（疗（4-12周）。周）。 2、肠道淋巴瘤：、肠道淋巴瘤：溃疡可浅可深，后期溃疡多为深而大的溃疡可浅可深，后期溃疡多为深而大的 溃疡，周边炎症反应较轻。溃疡，周边炎症反应较轻。 3、肠道白

29、塞病：、肠道白塞病：复发性口腔溃疡复发性口腔溃疡 ，眼炎，外阴溃疡，皮肤，眼炎，外阴溃疡，皮肤 针刺试验阳性，溃疡多出现在回盲部，单个或多针刺试验阳性，溃疡多出现在回盲部，单个或多 个，边缘清楚，呈圆形或近似圆形。个，边缘清楚，呈圆形或近似圆形。 4、溃疡性结肠炎：、溃疡性结肠炎：见后表。见后表。 5、其他疾病：、其他疾病：感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、风湿感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、风湿 性疾病累及肠道等。性疾病累及肠道等。 肠结核肠结核 结肠镜见溃疡好发于回盲部，溃疡深大，多呈环形分布，溃疡周 边增值明显。病理见干酪样坏死。 肠型淋巴瘤肠型淋巴瘤 内镜下见溃疡多发于回盲部，溃

30、疡孤立而深大，表面常覆污苔，周边增值反 应明显。病理学见淋巴瘤细胞浸润。 肠型白赛氏病肠型白赛氏病 镜下见溃疡多发于回盲部，溃疡孤立而深大，溃疡面常覆白苔，周边无明 显增值反应，病灶边缘界线清晰。病理学见中央小动脉栓塞性坏死。 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 诱发肠道淀粉样变性时，临床以消化道出血为主要表现，血清球蛋白明 显升高，蛋白电泳可见M带及轻链，骨髓活检可大量浆细胞。内镜下可见肠道粘膜广泛血 肿及糜烂和溃疡。 项目项目结肠结肠CrohnCrohn病病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 症状症状有腹泻但脓血便少有腹泻但脓血便少脓血便多见脓血便多见 病变分布病变分布呈节段性呈节段性病变连续病变连续 直肠受

31、累直肠受累少见少见绝大多数受累绝大多数受累 末段回肠受累末段回肠受累多见多见少见少见 肠腔狭窄肠腔狭窄多见、偏心性多见、偏心性少见、中心性少见、中心性 瘘管形成瘘管形成多见多见罕见罕见 内镜表现内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏纵行或匍行溃疡伴周围黏 膜正常或鹅卵石样改变膜正常或鹅卵石样改变 溃疡浅，黏膜弥漫性充血、溃疡浅，黏膜弥漫性充血、 水肿，颗粒状、脆性增加水肿，颗粒状、脆性增加 病理改变病理改变 节段性全壁炎，有裂隙状节段性全壁炎，有裂隙状 溃疡，非干酪性肉芽肿溃疡，非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层，有浅溃病变主要在黏膜层，有浅溃 疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少 溃

32、疡性结肠炎与结肠溃疡性结肠炎与结肠CrohnCrohn病的鉴别病的鉴别 1 1、临床类型：、临床类型：狭窄型、穿通型、非狭窄非穿通型狭窄型、穿通型、非狭窄非穿通型( (炎症型炎症型) ) 2 2、严重程度：、严重程度：严重度严重度- -轻度、中度、重度轻度、中度、重度 活动性活动性- -活动期、缓解期活动期、缓解期 3 3、病变范围：、病变范围：分为小肠型、结肠型、回结肠型。分为小肠型、结肠型、回结肠型。 如消化道其他部分受累，亦应注明。如消化道其他部分受累，亦应注明。 受累范围受累范围100cm100cm者属广泛性。者属广泛性。 4 4、肠外表现及并发症、肠外表现及并发症 肠外表现有：肠外表

33、现有：口、眼、关节、皮肤、泌尿以及肝胆等口、眼、关节、皮肤、泌尿以及肝胆等 系统受累；系统受累； 并发症有：并发症有：出血、肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿出血、肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿 肠穿孔等。肠穿孔等。 完整的完整的CDCD诊断内容应包括诊断内容应包括： CDCD的诊断内容及格式的诊断内容及格式 诊断举例：诊断举例：CD小肠型、中度、活动期、肛周脓肿小肠型、中度、活动期、肛周脓肿 l ASAASA适用于适用于UCUC治疗，治疗方案取决于病情；治疗，治疗方案取决于病情； l ASAASA不适用于不适用于CDCD治疗；治疗； l 糖皮质激素适用于中重度糖皮质激素适用于中重度IBDIBD的治疗

34、；的治疗； l 早期优化治疗：生物制剂早期优化治疗：生物制剂+ +免疫抑制剂；免疫抑制剂； l 营养治疗具有重要价值；营养治疗具有重要价值； l 维持治疗是必须的，激素不能用于维持治疗维持治疗是必须的，激素不能用于维持治疗 炎症性肠病的治疗炎症性肠病的治疗 治疗原则治疗原则 活动期活动期IBDIBD的处理的处理 l 口服：口服：可用水杨酸偶氮磺胺吡啶可用水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)制剂，制剂，4g/d，分，分4次次 口服，渐减量维持；或用相当剂量的口服，渐减量维持；或用相当剂量的5-氨基水杨酸氨基水杨酸(巴柳氮巴柳氮 纳、美沙拉秦、艾迪莎、莎尔福）。纳、美沙拉秦、艾迪莎、莎尔福）。目前认为氨

35、基水杨酸目前认为氨基水杨酸 制剂不宜用于制剂不宜用于CD的治疗。的治疗。 l 灌肠：灌肠：病变于远段结肠者可酌用病变于远段结肠者可酌用5-ASA制剂制剂24g/d灌肠，灌肠， 12次次/d；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液l00200mg（地米（地米 5mg)，0.5普鲁卡因普鲁卡因100ml，每晚，每晚1次保留灌肠。次保留灌肠。 轻度轻度IBD 中度中度IBDIBD l 水杨酸类制剂治疗（对水杨酸类制剂治疗（对UC有效）有效） l 皮质类固醇激素治疗：皮质类固醇激素治疗：反应不佳者，常用强的松反应不佳者，常用强的松 4060mg/d（1mg/Kg)，分次口服，缓慢减量。

36、，分次口服，缓慢减量。 重度重度IBDIBD 1.护理及饮食：护理及饮食：卧床休息，可卧床休息，可要素饮食或要素饮食或肠外营养；密切监测肠外营养；密切监测 患者生命指征、腹部体征变化，及早发现和处理并发症。患者生命指征、腹部体征变化，及早发现和处理并发症。 2.口服类固醇激素口服类固醇激素：强的松龙：强的松龙4060mg/d，观察，观察710天天 3.直接静脉给药：直接静脉给药：静脉滴注氢化可的松静脉滴注氢化可的松200400mg/d或甲基强或甲基强 的松龙的松龙48mg/d或地塞米松或地塞米松10mg/d ，710天后改口服。天后改口服。 4.环孢素：环孢素：用于静脉类固醇激素使用用于静脉类

37、固醇激素使用710d后无效者；每日后无效者；每日 24mg/kg.d静脉滴注；因其免疫抑制、肾脏毒性等副作用，静脉滴注；因其免疫抑制、肾脏毒性等副作用， 应严格监测血药浓度。应严格监测血药浓度。 5.5.生物制剂生物制剂( (类克，英夫利昔类克，英夫利昔) )：属抗属抗TNF-TNF-的免疫球蛋白的免疫球蛋白G G亚类亚类 ( IgG1) ( IgG1) 单克隆抗体，与可溶性单克隆抗体，与可溶性TNFTNF及膜及膜TNFTNF结合，通过激活补体和抗体介结合，通过激活补体和抗体介 导的细胞毒反应诱导炎症细胞溶解，并通过增加导的细胞毒反应诱导炎症细胞溶解，并通过增加BAX BAX 向向Bcl-2B

38、cl-2转化的比率转化的比率 来促进活化来促进活化T T细胞的凋亡，抑制炎症反应的发生，可诱导临床缓解。细胞的凋亡，抑制炎症反应的发生，可诱导临床缓解。 用法：用法：开始剂量为开始剂量为5mg/Kg5mg/Kg体重，体重，2 2小时以上静脉输注完成；小时以上静脉输注完成； 以后在第以后在第2 2、6 6周时各再输注周时各再输注1 1次；次； 如有效，应每隔如有效，应每隔8 8周周1 1次进行维持治疗。次进行维持治疗。 如开始有效，以后丧失疗效者，以如开始有效，以后丧失疗效者，以10mg/Kg10mg/Kg试治。试治。 不良反应：不良反应：急性心梗、急性心梗、IIIIII度房传导阻止、下肢瘫痪、

39、结核、肿瘤风险增加度房传导阻止、下肢瘫痪、结核、肿瘤风险增加 多用于重度、有并发症、特别是常规治疗无效的多用于重度、有并发症、特别是常规治疗无效的IBDIBD患者。患者。 生物治疗窗口：早期优化治疗生物治疗窗口：早期优化治疗 抗抗TNF-类生物制剂类生物制剂 IFXIFXADAADAGLMGLMCZPCZPAVX-470AVX-470 制剂类别制剂类别抗TNF-IgG1 人鼠嵌合型单抗 抗TNF-IgG1 人源化单抗 抗TNF-IgG1 人源化单抗 聚乙二醇化 抗TNF- Fab 人源化单抗 肠溶性牛源抗 TNF-多抗 作用靶点作用靶点TNF-TNF-TNF-TNF- Fab片段TNF- 作用

40、机理作用机理中和TNF-，阻断TNF-信号通路，抑制TNF-诱发的炎症反应。 临床应用临床应用在欧美及中国已 上市，用于CD和 UC的临床治疗。 在欧美已上市，用 于CD和UC治疗， 在中国尚处于临床 试验阶段。 在欧美已上市，用 于中重度CD治疗， 尚未进入中国。 在欧美已上市， 用于CD治疗。尚 未进入中国。 临床试验阶段。 生物制剂生物制剂作用机制作用机制结构结构应用途径应用途径临床试验临床试验进展进展 Ustekinumab抗IL-12/-23 单抗人源IgG1皮下注射、静脉滴注NCT01369355临床III TofacitinibJAK 抑制剂口服NCT01393899临床 III

41、 MEDI-2070 抗IL-23单抗人源 IgG皮下注射、静脉滴注NCT01714726临床II AMG 139抗IL-23单抗人源 mAB皮下注射、静脉滴注NCT01258205临床I PF-04236921抗IL-6单抗人源 IgG皮下注射NCT01287897临床II QAX576抗IL-13单抗人源 IgG1静脉滴注NCT01355614临床II Vedolizumab抗47单抗人鼠嵌合IgG1单抗静脉滴注NCT02038920临床III AMG-181抗47单抗人源 IgG皮下注射NCT01696396临床II GED-0301Smad7 mRNA反义DNA寡核苷酸口服 GSK-1

42、605786CCR9拮抗剂口服NCT01277666临床III CCX282-BCCR9拮抗剂口服NCT00306215临床II BMS-936557抗CXCL-10单抗人源 IgG1IVNCT01466374临床II PF-00547659抗MAd钙M单抗人源 IgG2皮下注射NCT01276509临床II NN8555抗NKG2单抗人源 IgG1皮下注射NCT01203631临床II Cx601人源干细胞人源干细胞病灶内注射NCT01541579临床III PDA001人源干细胞人源干细胞IVNCT01155362临床II 目前正在临床试验阶段的抗目前正在临床试验阶段的抗IBD生物制剂一览

43、表生物制剂一览表 90 IFX-treated IBD patients90 IFX-treated IBD patients 37/90 (41%) 37/90 (41%) patientspatients did not develop ATIdid not develop ATI 53/90 (59%) patients53/90 (59%) patients did develop ATIdid develop ATI ATI negativeATI negativeIn 15/53 (28%)In 15/53 (28%) patients ATIpatients ATI disapp

44、eareddisappeared In 38/53 (72%)In 38/53 (72%) patients ATIpatients ATI persistedpersisted Transient ATITransient ATISustained ATISustained ATI Am J Am J GastroenterolGastroenterol 2013; 108:962971 2013; 108:962971 recommend to measure IFX recommend to measure IFX trough levels attrough levels at wee

45、k 14 and at time of week 14 and at time of LORLOR Gastroenterology 2015;148:13201329 6.6.抗生素：抗生素：以控制肠道继发感染，多用广谱抗生素如氨苄青霉素、以控制肠道继发感染，多用广谱抗生素如氨苄青霉素、 硝基咪唑及喹诺酮类制剂。硝基咪唑及喹诺酮类制剂。 7.7.对症支持：对症支持：适当补充水、电解质、输血等。适当补充水、电解质、输血等。 8.8.慎用解痉剂及止泻剂慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。，以避免诱发中毒性巨结肠。 9.9.如上述药物疗效不佳如上述药物疗效不佳：应及时内、外科会诊，确定结肠切除手：应及时内、外科会诊，确定结肠切除手 术的时机和方式。术的时机和方式。 1 营养状况堪忧营养状况堪忧 营养不良是IBD最常见的全身症状之一，发生率高达85% 需要外科治疗的CD患者合并营养不良者高达95% CD患者合并营养不良较U