05冯力民-宫腔镜在子宫内膜癌前病变和内膜癌中的应用2015

1、宫腔镜在子宫内膜癌前病变和内膜癌中的应用首都医科大学附属北京天坛医院妇产科 冯力民宫 腔 镜 发 展 史国外130 年前发明宫腔镜70 年代用于检查80 年代用于治疗中国60 年代引进宫腔镜技术80 年代用于计划生育90 年代用于妇科临床宫腔镜检查的适应症:异常子宫出血；粘膜下子宫肌瘤，壁间内突子宫肌瘤，息肉； IUD 及宫内异物定位，试取；诊断异常 HSG、B 超、MRI、CT 所见；宫腔粘连；不孕、不育；早期诊断子宫颈癌及子宫内膜癌；筛查宫腔镜手术的适应症及特殊药物引起的内膜改变子宫内膜癌q主要表现在局部病灶的形态及表面血管异常。总体来讲为乳头状或息肉状突起,与周围正常子宫内膜或萎缩性内膜

2、分界清楚,病灶高低不平,表面灰白无光泽,呈污秽感,并见不规则扩张的血管,有的伴出血和坏死。q菜花样新生物:肿物可生长在宫腔的任何部位,但以宫腔前后壁及宫底部最为多见,肿物呈菜花样或细小乳头状, 往往合并出血和坏死, 致使肿物表面呈褐色或灰褐色。乳头表面有形态异常的血管,血管的形态多种多样, 多数呈稀奇古怪状, 可见血管成团或螺旋状围绕腺体周围；1q弥漫型病变:宫腔内病变范围大, 表现为内膜弥漫性增厚, 表面呈乳头样改变,其内有粗细不等的异常血管；q局灶性息肉状物：内膜癌患者宫腔内病变可表现为息肉样新生物, 此时肿物表面血管分布明显增多, 可有粗细不等的异型血管。关于子宫内膜癌的早期诊断客观认识

3、宫腔镜检查对子宫内膜癌的早期诊断的价值q宫腔镜技术使妇科医生可以“眼见为实”，可以最直接、近距离地观察整个子宫腔而无盲区Gimpelson 等报道即使有经验的妇科医生每次刮宫仍会有 10%35%的子宫内膜区域刮不到。对于老年妇女由于宫颈萎缩，需扩宫才能完成刮宫，增加了对患者的损伤和痛苦。盲刮对子宫内膜癌的病灶位置及范围难以做出正确判断q如果经 US、SIS、CT 或 MRI 检查已高度可疑子宫内膜病变，应首选分段诊刮。对临床症状典型同时具有高危因素，而辅助检查未证实内膜病变者，则应尽快行宫腔镜检查。q子宫内膜电切术后残留内膜仍可出现内膜癌的发生，应注意严密随访、及时诊断关于宫腔镜诊断子宫内膜癌

4、qClark 等研究 AUB 宫腔镜诊断子宫内癌和子宫内膜增生的准确性,分析 65 篇文献,26346 例,3.9%宫腔镜怀疑癌,其中 71.8%是癌; 而不怀疑癌者,有 0.6%是癌。认为宫腔镜诊断子宫内膜癌准确率高，但谨限于子宫内膜病变qMarchetti 等回顾分析 181 例子宫内膜癌患者,宫腔镜诊断的敏感度为 93.10%,特异性 99.9%,阳性预测值 99.96%,阴性预测值 98.18%。宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检，其敏感度和特异性可提高到 96.55%和 100%qAgostini 等回顾分析宫腔镜电切组织块病理诊断子宫内膜非典型增生 17 例,子宫切除的组织病理学诊断发

5、现 1 例子宫内膜癌,因子宫内膜非典作宫腔镜手术发现子宫内膜腺癌的危险度为 5.9%（1/17）2与盆腔超声比较q超声优点:无创、方便、易行、无痛苦、可提示盆腔包块q超声缺点：对内膜增厚不具特异性、对子宫内膜增生性病变以及早期内膜癌变超声检查不能提供特异性鉴别诊断、尤其容易遗漏小于 5mm 的子宫内膜病变qFarquhar 等系统性回顾了 19 项比较 B 超和宫腔镜诊断异常子宫出血准确性的研究，发现 B 超诊断子宫内膜增生或子宫内膜癌的敏感度为 33%-100%，特异度为79%-99%，宫腔镜诊断子宫内膜增生或子宫内膜癌敏感度为 90%-100%，特异度97%-100%qLitta 等发现对

6、子宫内膜厚度4mm 者，超声的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值为 55.6%、 49.7%、 83.3%、98.1%，而宫腔镜的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值为 100%、49.6%、81.3%、100%q作者认为当子宫内膜厚度4mm 时，超声可能会漏诊恶性变，对于有异常子宫出血的绝经后妇女，宫腔镜下活检是必须的qVasile 认为宫腔镜较超声检查更为直观，同时能够获取组织标本进行病理学检查，即使是对于绝经后没有临床症状，超声提示为萎缩性子宫内膜的患者。尽管阴道超声测量内膜厚度创伤小，准确性高，可其鉴别子宫内膜病变的低特异性和对子宫内膜癌低阳性预测值，使其不再适合作为激素治疗，尤

7、其服用三苯氧胺患者子宫内膜厚度的可靠监测方法qMkrtchian 等报道 B 超和宫腔镜对不典型增生和早期子宫内膜癌患者预后评估的失误率分别为 14.3%和 5.5%，两者有明显的差异与诊断性刮宫(D&C)比较qD&C 是评估子宫内膜病变和内膜癌的传统检查方法, 但其为盲视手术，完全凭术者的感觉和经验进行,容易遗漏宫腔内微小或局灶样病变。研究表明即使有经验的妇产科医生也只能刮到最多 50%-60%的内膜qBedner 等对 442 名异常子宫出血或超声发现子宫内膜病变的围绝经期妇女在 D&C 检查后,又进行宫腔镜直视下活检,发现宫腔镜漏诊了 4 例病变而 D&C 漏诊了 21 例病变,认为宫腔

8、镜直视下活检发现宫腔内病变敏感性比 D&C 高3qSaygili 比较 42 名绝经后出血或子宫内膜增厚患者诊刮和子宫切除术后的病理检查结果, 发现诊刮结果为复合性子宫内膜增生者中 50%术后病理结果为不典型增生:诊刮结果为不典型增生者中 2/3 术后被诊断为子宫内膜癌。作者建议, 对此类患者,应进行二次 D&C 或宫腔镜检查q176 名服用 TAM 后子宫内膜厚度到 mm 的乳腺癌患者分为两组, 94 名行宫腔镜下活检术, 82 名行诊刮活检术,发现 34.1%诊刮患者因所取组织量过少未能做出病理诊断。作者认为对服用三苯氧胺的患者诊刮术不能取到足够量标本, 同时它不能发现因三苯氧胺引起的子宫

9、内膜病变，如囊性萎缩及合并子宫内膜癌的子宫内膜息肉。在区别正常和异常内膜上,宫腔镜的敏感度、阴性预测值、阳性预测值为 100%、100%、68.9%,而盲目诊刮的敏感度、阳性预测值为 68.9%和 43.7%。对 TAM 引起的子宫内膜病变的全面了解,宫腔镜活检依从性更好与病理诊断比较qAlanis 等对 372 名绝经后妇女行宫腔镜检查发现宫腔镜检查结果和病理结果有很高的一致性。作者认为宫腔镜可以作为宫腔内良恶性病变的首选检查q有关子宫内膜增生的宫腔镜图像与病理组织学的关系, Dotto 等将宫腔镜下的子宫内膜图像分为 5 类:正常,良性病变,低危子宫内膜增生,高危子宫内膜增生和子宫内膜癌。

10、与子宫内膜活检的病理结果对照,图像与病理有高度的一致性qGaruti 等报道宫腔镜对子宫内膜增生诊断的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值分别为 63.7%, 91.7%, 91.3%和 64.7%。作者认为目前宫腔镜诊断子宫内膜增生准确性不高。对于宫腔镜检查示不规则或增厚的内膜,病理学检查是必须的qVasile 对 145 名患者宫腔镜检查结果与组织学检查相比,其对子宫内膜增生诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 89.36%, 91.96%, 82.36%, 95.37%,认为宫腔镜是子宫内膜增生的第一诊断方法qButureanu 等运用新的二分类法,将子宫内膜增生分为内膜

11、增生及内膜瘤变,宫腔镜诊断两者准确率分别为 90.74%, 80%,总的准确性为 90.26%qGaruti 等发现宫腔镜预见子宫内膜增生合并浸润癌的敏感性、特异性、阴性预测值、 阳性预测值分别为 84.6%, 100%, 87.5%, 100%,认为宫腔镜是诊断子宫内膜增4生合并浸润癌的敏感特异的方法。宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检,其敏感度 和特异度可提高到 96.55%和 100%结论q宫腔镜微创,诊断准确性高,使得宫腔镜成为子宫内膜增生诊断和保守治疗随访的理想工具。现在普遍认为宫腔镜对可疑病变直视下活检是诊断异常子宫出血的金标准,是安全、容易和有效的评价异常子 宫出血的方法。 2008

12、ISGE-Italy宫腔镜检查能否造成癌细胞播散q90 年代初，有病例报告宫腔镜检查可以造成子宫内膜癌的盆腔转移、子宫血管内瘤栓甚至肺转移。近年来，大部分学者认为宫腔镜检查可以造成腹腔冲洗液细胞学阳性，但不影响预后qLeveque 等报道了 19 例临床期的子宫内膜癌患者在子宫切除前进行了宫腔镜检查，并于开腹手术中常规进行腹腔冲洗液的细胞学检查，7 例发现阳性，但以后的随访未发现腹膜复发qLo 等研究了 162 例子宫内膜癌患者，在开腹手术前行宫腔镜检查，对其中 120 例患者，应用 CO2 膨宫 70 例，盐水膨宫 50 例；结果有 8 例患者腹腔冲洗液细胞学检查癌细胞阳性,其中盐水膨宫 7

13、 例，CO2 膨宫 1 例，两者相比有显著差异。所有腹腔细胞学阳性的患者均未附加另外的治疗，随访无瘤生存 12-34 个月。表明用盐水较用 CO2 做膨宫介质更易使癌细胞扩散到腹腔，对临床预后的影响还有待于进一步随访观察。qKuzel 等研究 42 名有子宫内膜癌危险的妇女，行液体膨宫的宫腔镜检查，定位活检和刮宫术，并分别于宫腔镜检查前、定位活检后和刮宫后取腹腔冲洗液检查。共有 11 次冲洗液阳性结果，在宫腔镜检查前和定位活检后冲洗液阳性无统计学意义，在定位取材后和刮宫后则分别为 33.3%和 88.9%，有显著差异。表明刮宫术本身而非宫腔镜下的定位活检促进了瘤细胞进入腹膜腔。qArikan

14、等研究了 24 个因子宫内膜癌而行全子宫和双侧附件切除术的离体标本，无子宫浆膜面和子宫外病变，内膜癌病变面积大于 1cm，用 5mm 硬管行宫腔镜检查，最大灌注压力为 100mmHg，流速 150ml/min，灌注 3min，收集经输卵管流出的液体，5离心沉淀后，进行细胞学检查和细胞黏附生存能力的实验，结果在 20/24 例（83%）中收集到液体，17/24 例（71%）发现癌细胞，10/24 例（42%）中扩散的癌细胞有再生种植能力。这个实验模型得出结论，宫腔镜检查会造成癌细胞的扩散，而且扩散的癌细胞具有黏附和种植能力。q日本曾作过大规模的调查,结论是宫腔镜检查与 5 年存活率无关qReve

15、l 回顾性分析了 19802001 年 Medline 上所有有关宫腔镜检查内膜细胞播散的文章，得出结论是：目前尚不能确认腹膜上的内膜细胞是因宫腔镜灌流冲洗、逆流至盆腔；也无前瞻性、随机研究证实宫腔镜检查或手术会造成肿瘤播散q目前尚无研究证实行宫腔镜检查的内膜癌患者预后较其他传统检查的内膜癌患者预后差q尽管如此我们在临床中仍强调行宫腔镜检查时必须尽量降低膨宫压力，而且应尽量避免加压。目前尚无循证医学的资料来证实究竟应用多大的膨宫压力可避免宫内膜细胞播散子宫内膜异常增生的治疗：传统治疗：药物和子宫切除；近代宫腔镜：TCRE 和 EA qMePherson 等对 8900 例因异常子宫出血行 TA

16、H 或 TCRE 的患者进行了 5 年前瞻性随访,发现 TAH 后性欲缺失、性欲低下和阴道干涩等性心理障碍的发生率高于 TCRE,同时行卵巢切除的患者更为明显qSui 等对 5 名因不典型增生行 TCRE 的患者(3 名患者不能耐受 TAH, 2 名患者不愿切除子宫)进行了 3-4 年的随访,发现 4 名患者闭经, 1 名点滴出血,所有患者子宫内膜厚度均不超 过 5 毫米。作者认为对那些不愿或不能行全子宫切除术的不典型增生患者, TCRE 术具有微创、保留子宫、恢复快的优点qVilos 等回顾分析 10 例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有/无异型的患者,TCRE 术 8 例病理提示非典型

17、增生。随访 1-9 年,7 例无月经,情况良好,1 例无月经,术后 2 年死于结肠癌, 2 例子宫切除,标本中未见残留内膜,作者认为熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生子宫切除的替代方法qVilos 等回顾分析因 AUB 行 TCRE 术，病理检查确定为子宫内膜腺癌 13 例，全部患者 TCRE 术后存活 0.59 年，无癌复发迹象。6恶 性 肿 瘤-术后1983 年1994 年 560 例内膜剥除，8 例二次内膜剥除，平均 4555 岁，最短随访时间 1 年，仅 1 例术后一年因异常出血，内膜病理提示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润qTCRE 术后 8 例内膜癌的报道(Valle,

18、1998)有关内膜癌EA 病人有内膜癌倾向吗？EA 妨碍隐匿癌阴道出血的预报吗？EA 病人绝经后能用 HRT 吗？ 只用雌激素？ 伍用孕激素？ 基础研究：EA 内膜下有腺体(Letterie,1990)不孕患者子宫内膜癌的治疗不孕患者子宫内膜癌的特点:不孕者以月经不调为首要表现,通常表现为月经过多、周期缩短、不规则阴道出血,易被误诊为功能失调性子宫出血,而予一般的止血、调经治疗,从而延误诊治。 多合并 PCOS 和内膜增生子宫内膜癌的高危因素:临床期别晚、深肌层浸润、细胞分化差、特殊病理学类型、淋巴结转移等年轻妇女的子宫内膜癌的高危因素:相对较少, 期别早、分化好、肌层浸润少,故而预后相对较好

19、年轻妇女 EC 病因学高血压、糖尿病及肥胖Gao 等研究 52 例45 岁的 EC,发现合并肥胖者占 29% ,无一例合并糖尿病或高血压,说明年轻患者可能与肥胖有关,与高血压、糖尿病关系不大qDuska 等研究 95 例年龄40 岁的 EC 患者,旨在了解年轻妇女 EC 的特性,尤其是患者的 BMI,结果: 95 例患者年龄平均 37 岁( 24 40 岁) , BMI 平均 28.4 ( 17.5 63.6) , 58 例(52% )为非肥胖型, BMI 30；BMI 25 者7分期较晚, 35 例 BMI 25 者中仅 3 例(5% )为晚期。该研究表明40 岁非肥胖体型的 EC 患者较肥

20、胖型者的癌分期晚,病理类型为高危型的可能性大q月经不调在年轻妇女 EC 的发生率为 97.9% ,明显高于中老年组,年轻组原发不孕是中老年组的 3.3 倍,说明年轻患者月经失调,卵巢无排卵的原发不孕是 EC 的高危因素之一,而继发不孕是老年组的高危因素Gao 等研究 52 例 45 岁以下 EC 患者,发现约 50%患者合并未产、不育、月经失调、子宫内膜增生, 23%合并 PCOS, 35 岁以下患者 53%合并 PCOS, 表明雌激素在 EC发病过程中起重要作用。EC 是遗传性非息肉型结直肠癌(HNPCC)家族中最常见的肠外肿瘤ICG-HNPCC 修订标准(AmsterdamCriteria

21、 II)，至少有 3 名家族成员患有 HNPCC 相关肿瘤(结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、肾盂癌或膀胱癌等)，其中 1 人是另外 2 人的一级亲属，至少连续 2 代受累，至少 1 人在 50 岁以前确诊,肿瘤必须经病理学证实，必须排除家族性结直肠息肉病Shannon 等研究发现家族 HNPCC 家族患 EC 的风险为 40%。遗传性肿瘤常携带缺陷的 DNA 错配修复基因,MSH2、MSH3、MSH6、MLH1、PMS1、PMS2 中任何一个发生突变都可致家族遗传性癌发生,在同一患者,常存在复合癌,尤其以结肠癌和 EC 同时存在者多见qutter 等认为应对 HNPCC 患者进行家系调查和基因筛

22、查,尤其是有子宫内膜不典型增生的年轻妇女以及早发现 EC 患者q近年来大量研究发现服用含有雌孕激素的避孕药可降低 EC 发病率q年轻妇女口服避孕药应选择雌孕激素合剂,存在肥胖、高血压、糖尿病、不规则阴道出血等高危因素者应慎用避孕药保留生育功能治疗前的评估 (1)q诊刮或宫腔镜直视下诊刮：通过诊刮确定细胞类型和组织学分级,因为细胞类型及组织学分级是主要的预后因素，由经验丰富的妇科肿瘤病理学专家进行病理检查,因为不典型的复合增生与高分化的子宫内膜癌很难鉴别q雌、孕激素受体的测定：孕激素治疗失败与孕激素受体( PR)缺乏有关,受体8阳性者与阴性者的孕激素治疗有效率分别为 80%、5% ,显然,孕激素受体阳性者治疗效果好q影像学检查：应进行阴道超声、CT 和 MR I 等影像学检查,以评估肌层浸润、宫颈受累和远处转移等情况，多数文献报道,MR I、CT 和阴道超声检查三者相比,MRI更准确qCA125 的测定：CA125 的测定和影像学检查联合应用可以提高卵巢受累的检出率,以除外肿瘤扩散或相关的卵巢恶性肿瘤q腹腔镜检查：对于经上述检查