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1、WOR格式表单号：0600142-S1生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话生育时间是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）生育类别平产助娩产剖宫产不满3个月流产口 34个月流产满4个月流产上环取环结扎其他胎儿数结果送达、4孩次自取网上自助查询方式（勾选）短信送达（请填写手机号码：）邮寄送达（请填写邮寄地址：）本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担lU 丄丄 占 I、Jrr 鳥4- 职工意见丿生1的 切法律丿口果。由此丿生1的 切法律丿口单位意见果。职工签字：（盖章）年月曰年月曰社保经办机构核定意见经办

2、人签字：（盖章）年月日备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。专业资料整理填表说明：1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录或病历（包含封面）复印件一份。（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件一份；医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。（3）申请不符合计划生育政策的流产、节育、复通手术待遇的：结婚证复印件一份（计划外流产提供）；病历、出院小结或诊断证明复印件1份。（4）医保在省里参保的人员需提供医疗费发票复印件一份。3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印

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