最新临床中医病案分析总结（干货分享）

1、临床中医病案分析总结病案1：1 姓名:x性别：xx 年龄:xx 职业：儿童 婚姻状况：未婚 家住: 就诊时间:xxxx 电话:xxx主诉：咳嗽,吐痰5天。现病史：5天前因在外面跑得太久,晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热,鼻塞，头疼，咳嗽,无汉.在家自己服用三九感冒灵2次无效,遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰,咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕,汗多.查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。问诊:恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗,咳嗽有痰无痰，痰质严实形状,家族史，婚姻史,经带产，有无接触病死家禽，有无就诊.辨症分析：早晨受寒,风寒以过口鼻,皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表

2、不和而见恶寒轻发热重,身体疲乏,头痛.肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脉浮紧.所以此证为风寒表实证.诊断:感冒（风寒表实证)治法：解表驱寒方药:麻黄汤加减 麻黄0g 桂枝10g 杏仁0g枳壳10g桔梗15g 紫菀10g 陈皮10荆芥10g防风5g 白芷10甘草g 生姜15水煎温服。服药一日好转,加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减 桂枝10 白芍1g 党参1g 白术10g茯苓2g 生姜g 大枣5 炙甘草g 蝉蜕1g 黄芩10治愈。医嘱:休息保暖,忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不能服用滋补药物.医师签全名:彭双全主诉：现病史: 咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞,无流涕，汗多。舌红苔薄

3、白，脉浮数。体格检查：咽喉部稍充血,扁桃体无肿大。辅助检查：无中医诊断：咳嗽西医诊断：上呼吸感染治法：处方：复诊:处方：三诊：患者诉已无症状。儿童咳嗽咳嗽5天,辨证：风热咳嗽处方:银翘散加减甘 草2g 黄芩10紫菀百 部8g牛蒡子6杏 仁6连 翘6g薄荷8g金银花8桑 叶1g枇杷叶6g 竹茹10g蝉 蜕6桔 梗6g麻 黄3 芦 根10g 2付复诊:鼻塞流涕明显,咳痰减少，干咳，无恶心呕吐，汗出少.舌淡红，苔薄白，脉浮数.上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷6、罗汉果.5个 2付三诊:昨日受凉后咳嗽加重,咳黄脓痰，量多，汗多,鼻塞，流涕.甘 草黄 芩0g胆南星10 百 部10g牛蒡子6g杏 仁10g连

4、 翘6g 薄 荷8g金银花10g桑 叶1g 枇杷叶10 鱼腥草5g蝉 蜕10g桔 梗6g连 翘10 芦 根10g辛 夷g罗汉果0.5个 2付鼻塞流涕好转,现症见:汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦1、竹茹10g2付随访咳嗽缓解。病案 老年女性 受凉后出现咽喉干，怕冷,鼻塞，咳嗽咯痰,口服西药后咳嗽咯痰好转，鼻塞好转，易半身汗出，受压部位明显，咯少量黄痰。舌淡苔薄白，脉浮稍弱.辨证为气虚感冒处方：参苏饮加减党 参30g 紫苏梗15g陈 皮15g 枳 壳15g前 胡1g 法半夏15g 葛 根1 甘 草g桔 梗15 茯 苓5g白 芍15 桂 枝10g竹茹0g 胆南星30g杏 仁15g

5、紫 菀5g3付复诊：咳嗽咳痰好转,咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显,纳可,大便不成形党 参0g 甘草6g白芍15g 法半夏5g紫 菀1g 麻黄6杏 仁5 陈 皮5g枳 壳5g 细 辛g紫苏梗1 竹 茹10g桂 枝0g 茯苓15g胆南星30g桔 梗1g 付随访诸症缓解。病案3 咳嗽咳嗽3月余,于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁,干咳为主，白天夜间均咳嗽,闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。咳后汗出,自觉身疲乏。舌淡红苔薄白,脉浮辨证为外感咳嗽,表邪未尽处方：三拗汤加止嗽散麻 黄6g 杏 仁15g 紫 菀1款冬花15g百 部15g 白 前15 牛蒡子蝉 蜕15g五

6、味子 黄 芩30g 甘 草g仙鹤草30g诃 子10g 桔 梗1 徐长卿5南沙参30g付二诊:咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改善,仍感乏力，精神差,咳嗽后汗出明显，无咯痰，干咳为主,天咳嗽10余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡眠差，舌淡有齿痕，苔薄白,咳嗽时伴有流清涕。南沙参30g 甘 草6g黄 芪0g 黄 芩30g白 前1g 紫 菀15黄 精30g 百 部15g五味子1 牛蒡子15g杏 仁15 款冬花15g僵 蚕1 蝉 蜕1g桔 梗15 仙鹤草30g徐长卿15g 儿 茶13付咳嗽好转,痰难咳，易感疲乏，睡眠差,无流涕,原方去徐长卿,儿茶加陈皮15g，法半夏5g 3付随访咳嗽基本缓解,偶有咳嗽，

7、干咳为主。病案:咳嗽 儿童诉咳嗽5天,干咳，食则宜干呕,夜啼,大便偏稀，带泡沫，精神较差，近2日轻微发热，家属自测体温波动7。237.8.舌红苔薄白，指纹紫.辨证：风热咳嗽 处方：桑菊饮加减杏 仁3g 甘 草2g黄芩6g桔 梗菊 花g 连 翘3g桑 叶6g法半夏g竹 茹3g 建 曲6g焦山楂6g陈皮3g 2付复诊:药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少,大便不成形,睡眠可蝉蜕3g 苦杏仁3g建曲g 陈皮3法半夏g 茯苓g 甘草g 黄芩6g焦山楂6g 桔梗g 桑叶6 蜜枇杷叶3付病案5 感冒女性诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，平素冬天怕冷,夜寐欠佳,无口苦，小便黄，既往大便偏稀，现大便正常，

8、素有过敏性鼻炎病史，月经量少,周期正常。舌淡红苔薄白,脉浮细。辨证：感冒 气虚感冒 处方：桂枝加玉屏风汤桂 枝15g 白 芍5 大 枣g徐长卿15g辛 夷g 黄 芩0g 黄 芪30g白 术1g防风10g 地肤子15g 薏苡仁3甘 草6g仙鹤草50g 党 参0g 补骨脂g鹅不食草15 3付随访未再有流涕、怕冷明显减轻。病案6咳嗽自诉感冒月余，前期发热，最高体温38.3,输液治疗后好转，现症见：痰多，咳黄痰,咳嗽时牵扯胸部疼痛,头稍昏痛,背冷,口干，夜尿4-5次/夜，无汗出。舌质红苔稍黄腻,脉浮滑。辨证为痰热咳嗽 予以清金化痰汤加减甘 草6g 连 翘15g黄芩30 麻 黄6g苦杏仁5g 鱼腥草0冬

9、瓜子30g 远 志6g桔梗1g 胆南星30g芦 根30g 葶苈子g桂枝15g 白芍15半 夏15g 柴 胡15g 付复诊：咳嗽好转,胸痛未见，下肢乏力,出汗多，背心不冷,胃脘不适，稍有反酸，梦多,舌暗红，苔白腻，脉滑。甘草6 黄 芩3g白芍1g 法半夏g芦 根0g 葶苈子15冬瓜子0g 苦杏仁1g连 翘5 桂 枝15g胆南星3 桔 梗1g柴 胡15海蛤粉3g黄 芪30 3付随访咳嗽、咳痰基本缓解.病案7咳嗽，咳嗽，每年秋季发作,此次持续2月,受冷风吹时明显。喉中有痰,言语增加时咳嗽明显。余无其他不适，舌淡红苔薄白，脉浮。辨证为风寒咳嗽,处方三拗汤合止嗽散加减麻 黄6g 杏仁5g 紫菀5 款冬花

10、15g百 部1 白 前15g牛蒡子15g蝉 蜕10g五味子0g黄 芩3g 甘 草6 仙鹤草3g桔 梗15g 3付复诊 咳嗽缓解，痰少，偶有头痛，舌淡红，苔薄白。原方加桂枝10g、白芍15g 3付三诊 咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次数减少,易出汗,无明显气紧。原方加诃子10 3付病案8 感冒诉受凉后出现咳嗽，发热,昨日夜间体温37.8，出汗多,活动、睡眠时出汗明显,大便干，痰色黄，舌红苔薄白，脉浮数。辨证为风热感冒 处方：桑菊饮加减桑 叶0g 菊 花5g 桔 梗1g 连 翘1g杏仁15 甘 草6g薄 荷8 芦 根30g牛蒡子15g 板蓝根15g金银花5 鱼腥草3淡竹叶1g 黄芩5g百部15g 蝉

11、 蜕1g付二诊诉前日体温3，伴恶寒，无寒战不适，仍有咳嗽，痰较黄，量稍较前减少。汗多，自诉腹痛，按压无压痛。查咽充血,扁桃体红肿,舌脉同前。僵 蚕1罗汉果1个桔梗15g连翘15g杏 仁1g甘草6g桑叶3g 芦根30牛蒡子15g板蓝根15g金银花5枳壳15g蝉 蜕15g 黄 芩20百 部5g3付三诊：无腹痛,咳嗽好转,有痰，痰减少，汗出减轻,未有发热,扁桃体红肿无脓点,原方去枳壳加鱼腥草30g3付四诊：咳嗽好转，纳可，痰呈白色,稍多，扁桃体无充血,稍感疲乏,大便偏稀，小便正常。舌淡红苔白微腻，脉滑.辨证：痰湿蕴肺 处方:二陈汤加减法半夏15 党 参30g茯 苓20g 甘 草6白 术 陈皮15g牛

12、蒡子15g僵 蚕10桔 梗1g 蝉蜕15建曲30g厚 朴15g付病案9咳嗽5天，咯吐黄白痰,时有泡沫痰，口干，无咽痛，咽痒，轻微出汗不适，鼻流清涕，平素体型偏瘦，胃纳可，未有发烧,查见：咽喉轻微充血,扁桃体无肿大无脓点,大小便基本正常，舌淡红苔薄白，脉浮微数。辨证为风热咳嗽处方：桑菊饮加减桑 叶0 菊花15g 桔 梗15 连 翘15g杏 仁12g 甘 草6g 薄 荷0g 芦 根3百 部10g 蝉 蜕10g 法半夏10g 罗汉果个2付随访咳嗽基本缓解病案0感冒 诉感冒1天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓,咽喉痒,睡眠时未见明显咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干涩，无流泪.有轻微发烧，体温37.，汗出

13、，舌稍红苔薄白,脉浮数.辨证为风热感冒处方：桑菊饮加减桑 叶30 菊 花5g 桔梗g 杏 仁1g连 翘1g 芦 根15甘 草6g 薄 荷10g牛蒡子15 厚 朴1g紫 苑5g 百 部1g蝉蜕0g 2付复诊:偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多,口干，活动后汗多。舌淡红苔薄白,脉浮。桑 叶30g 桔 梗15g 杏仁g蝉蜕10g连 翘15g 芦根30g 甘 草6g 薄荷g牛蒡子0g 紫 苑15 百部15僵蚕g陈皮15g 2付随访感冒、咳嗽好转80%，白天基本不咳嗽，夜间偶有-2次咳嗽。病案11咳嗽诉咳嗽剧烈,痰少，身痒，口干，怕冷，鼻塞，无流涕，咽痛咽痒,反酸,无打嗝、肚子胀，无胃痛、烧灼感。无汗出、

14、发热。舌淡红苔腻.脉浮微数。辨证为：风寒咳嗽处方：三拗汤合止嗽散加减麻 黄10g 杏 仁5g 紫 菀15g 款冬花15百 部5g白前5g 牛蒡子g蝉 蜕10甘 草6g 地肤子3g 桔 梗1g 徐长卿15南沙参3g 大 枣 3付复诊诉遇灰尘咳嗽，气稍紧，胸胁痛，有痰难咯，易疲倦，未再身痒,怕冷减轻，舌淡苔白腻，脉浮滑。麻 黄0g 杏仁1g 紫 菀5 款冬花1g百部15 白 前15g 牛蒡子1g 蝉 蜕10五味子0g 甘 草6 仙鹤草30g 桔 梗g徐长卿30g 南沙参0 大 枣15g 旋覆花1g细 辛6g 3付三诊偶有咳嗽，痰多，呈黄白相间，乏力，气紧明显，恶寒，仍有反酸，二便难解。舌淡红苔薄腻

15、,脉浮滑.旋覆花15g 白 芍15 甘 草6g 紫苏梗15g长前胡15g 法半夏15g苦杏仁g 白芥子10g桔 梗15g 紫 菀1g 百 部15 仙鹤草60g柴 胡5g 黄 芩30g 诃 子1 枳 壳1g紫苏子30g 海蛤粉30g 车前子3 3付随访诸症均明显缓解。病案2咳嗽咳嗽一周,于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻，现在咳嗽咯痰，痰少,伴咳剧时气喘，背部起皮疹，未有发热,咽痛不适。查：咽喉轻微充血。舌红少苔，脉浮数.辨证：风热咳嗽处方：桑菊饮加减桑 叶15 菊 花15g 桔梗15g 杏 仁15g连 翘15g 芦根2 甘 草g 薄 荷0g地肤子0 蝉 蜕1g 紫 草15g 大 枣15黄

16、芩15g板蓝根5g徐长卿15 地 龙10g3付复诊仍咳，还是有痰,痰少，早上黄痰,白天白痰，其他症状缓解，汗多。舌淡红苔薄白，脉浮。桑叶30 菊花1g桔 梗5 杏 仁5g连 翘5g 芦根2 甘 草6g牛蒡子15g黄 芩15g厚 朴15 半夏15g 陈 皮5g 3付随访咳嗽缓解。病案13 咳嗽咳嗽月余,咳白色泡沫痰，气紧,背心凉，无汗出，疲乏易困,饮食正常，大小便正常。舌淡红,苔白润,脉弦滑。辨证为寒痰犯肺处方:小青龙汤麻黄10 干 姜10g 细 辛6g 五味子10g桂 枝1g 白 芍15g 法半夏15g 杏 仁1g百 部5 紫 菀15g 黄 芩0g 连 翘g浙贝母1 桔 梗1 蝉 蜕1g 付复

17、诊天气变化易气紧,背心不冷,痰多咳白色泡沫痰，舌淡红苔薄白,脉弦滑。麻 黄1g 干 姜10g 细 辛6g 五味子10桂 枝15g 白 芍15g 法半夏15杏 仁15g百 部15g 紫 菀15g 黄 芩30 连翘1浙贝母15g 桔 梗g 蝉 蜕5制天南星30g 3付病案14感冒诉受凉感冒后鼻塞难通气，晚上易被憋醒，流清涕。怕冷,咳嗽,有痰，痰呈黄白色，遇到风则明显。舌淡红苔薄白,脉浮，平常身体弱，容易感冒.辨证：感冒风寒表虚处方：桂枝汤加减桂 枝5g 白芍15g 大 枣甘草g生 姜10 苍耳子g辛夷10黄 芩30g薄荷6g 防 风10g 徐长卿5g鱼腥草30g连 翘5g 桑 叶0g 黄 芪0g3付复诊：诉服上方后鼻塞有减轻,夜间无憋醒感，未流清涕,怕冷感有缓解。黄白痰减少,舌淡红苔薄白，脉浮。桂 枝5g 白 芍15g 大枣15g甘草6生 姜10g 苍耳子10g辛 夷1黄芩0g防 风10g 徐长卿5g 鱼腥草3g陈皮15g连 翘1g 黄 芪3付随访鼻塞减轻70%。