特殊情况患者抗菌药物应用原则课件

1、特殊情况患者抗菌药物应用原则1 特殊情况患者抗菌药物应用原则特殊情况患者抗菌药物应用原则 老年患者抗菌药物的应用 新生儿患者抗菌药物的应用 小儿患者抗菌药物的应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用 肾功能减退患者抗菌药物的应用 特殊情况患者抗菌药物应用原则2 老年人的生理变化老年人的生理变化 脂肪组织增多心输出量减低 全身含水量减少血浆白蛋白减低 脏器血流量(肝、肾、脑)肾功能减退 特殊情况患者抗菌药物应用原则3 老年人的药代动力学特点老年人的药代动力学特点 多数口服抗菌药在老年人消化道中的吸收与 年轻人差别不大 老年人水溶性药物的分布容积(Vd)减低，脂 溶性药

2、物的Vd增高 药物蛋白结合率减低，游离药物浓度增高 肝脏药物代谢能力下降，解毒功能减退 主要经肾排泄的药物肾清除率减低，消除半 衰期延长，血药浓度增加 特殊情况患者抗菌药物应用原则4 老年人感染特点老年人感染特点 防御免疫功能降低，易感，慢性基础疾 患多 老年感染临床表现常不典型 常见感染肺炎、支气管炎、尿路感染、 胆管感染等 特殊情况患者抗菌药物应用原则5 老年感染患者抗菌药物应用原则老年感染患者抗菌药物应用原则 避免采用肾毒性药物氨基糖苷类， 万古, 必须采用时按肾功能调整给 药方案 剂量宜适当减少，或用最小有效量 宜选用杀菌剂 特殊情况患者抗菌药物应用原则6 新生儿的生理特点新生儿的生理

3、特点 肝脏及组织中酶系不足或缺乏 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢，药 物半衰期延长 血浆蛋白与药物结合能力弱 肾功能发育不全 防御免疫功能差单核吞噬细胞系统发育 尚不完全，白细胞吞噬能力差，淋巴结局限 细菌的能力不强 皮肤及皮下组织对化学性刺激的耐受性较差 特殊情况患者抗菌药物应用原则7 抗菌药物在新生儿患者中的应用抗菌药物在新生儿患者中的应用 药物的给药间期通常较成人或年长儿为长 主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺 药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万 古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进 行血药浓度监测 不可用氟喹诺酮类 不宜肌注给药 需按日龄而调整给药方案 特殊情况患者抗菌

4、药物应用原则8 妊娠期的生理特点妊娠期的生理特点 免疫功能降低T淋巴细胞，自然杀伤细胞，中性 粒，巨噬，特异性抗体等有所减少。黄体酮、甲胎 蛋白、皮质激素等(潜在免疫抑制作用)水平上升， 易感染。 妊娠时期在常用剂量下，血药浓度较正常人低 血浆蛋白减低，蛋白结合药物能力下降，游离血药 浓度增高 胎儿血浓度增高，可能影响胎儿 雌激素水平高，胆汁在肝内郁积，经肝胆排泄的药 物排出减慢，易发生肝脏损害，应避免肝毒性药(四、 磺) 肾血流量增加，经肾清除的药物消除加快，血浓度 降低，剂量应略高于常用量 特殊情况患者抗菌药物应用原则9 妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用 妊娠早期 避免应用

5、 妊娠后期 避免应用 妊娠全 程避免 权衡利弊 后慎用 妊娠期均 可应用 TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类 甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类 乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类 利福平喹诺酮类氟康唑大环内酯类(除外 酯化物及克拉) 金刚烷胺万古 (去甲万古) 万古 (去甲万古) 磷霉素 异烟肼 磺胺药+TMP 呋喃妥因 阿糖腺苷 特殊情况患者抗菌药物应用原则10 抗菌药物在孕妇中的危险性分类抗菌药物在孕妇中的危险性分类( (根据美国根据美国FDAFDA分类分类) ) 药物分类药物分类药物分类 氨基糖苷类D利奈唑胺C磺胺药/TMPC 内酰胺类B大环内酯类B四环素类D 氯霉素C克拉霉

6、素C万古霉素C 喹诺酮类C甲硝唑B两性霉素BB 克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C 磷霉素B吡咯类C 特殊情况患者抗菌药物应用原则11 FDAFDA妊娠期用药分类妊娠期用药分类 A类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动 物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动 物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实 验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能 利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药 物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异 常，危险性大于受益。 特殊情况患者抗菌药物应用原则12 抗菌药物在乳汁中的浓度抗菌药物在乳汁中的浓度 乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%-100%者 磺胺甲噁唑、

7、TMP、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝 唑、氟喹诺酮类、红霉素、克拉霉素、阿奇霉 素、克林霉素、林可霉素、氯霉素、四环素 类、氨苄西林、头孢噻吩、氟康唑 乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%者 阿洛西林、氨曲南、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢丙烯、头孢甲肟、头孢哌酮、头 孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢地秦、头 孢特仑酯、头孢地尼、美洛西林、苯唑西林、 青霉素、氨基苷类、万古霉素、磷霉素、萘啶 酸、呋喃妥因 特殊情况患者抗菌药物应用原则13 抗菌药物对乳儿的潜在不良反应抗菌药物对乳儿的潜在不良反应 潜在不良反应抗生素 过敏反应内酰胺类，磺胺药 肠道菌群改变(腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中 生物利用

8、度低者 骨髓抑制氯霉素 肠蠕动增加大环内酯类 假膜性结肠炎克林霉素 听力减退氨基糖苷类 乳齿黄染，牙釉质损害四环素类 核黄疸、溶血性贫血 (G-b-PD缺乏者) 磺胺药 特殊情况患者抗菌药物应用原则14 肝病对于抗菌药物体内过程的影响肝病对于抗菌药物体内过程的影响 肝脏对于药物代谢和清除能力的降低-严重肝炎伴 肝实质明显损害 肝硬化门脉高压和侧支循环建立，减少肝脏对药 物的代谢和解毒作用 肝病时药物与蛋白质的亲和力减低，血浆蛋白合 少减少药物游离部分增多 肝硬化腹水细胞外液增加药物分布容积增大 肝硬化门脉高压胃肠道郁血，影响口服药的吸 收 某些药物对肝脏药酶有诱导作用或抑制作用，因 此可影响血

9、药浓度 特殊情况患者抗菌药物应用原则15 肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用(1)(1) 主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少， 但并无明显毒性反应发生。 处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化 物)、林可、克林 主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退 时清除或代谢物形成减少导致毒性反应。 处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉 素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两 性B、四、磺、酮康唑等 特殊情况患者抗菌药物应用原则16 经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高， 如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。 处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛 西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、

10、 头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲 南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟 等) 4. 主要经肾排泄 处理：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉 素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘。 肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用(2)(2) 特殊情况患者抗菌药物应用原则17 肾功能减退对抗菌药物体内过程的影响肾功能减退对抗菌药物体内过程的影响 肾脏血供丰富，药物在肾组织中浓度高 药物由肾小管分泌或再吸收，使肾小管细 胞接触的药物浓度远较其他组织、器官为 高 肾脏内皮细胞表面积大，易有抗原抗体复 合物沉积 肾功能损害时主要经肾排泄的药物或其代 谢物易在体内积聚，加重肾损害或其他系 统的毒性

11、特殊情况患者抗菌药物应用原则18 肾功能减退时剂量的调整依据肾功能减退时剂量的调整依据 肾功能损害程度 抗菌药物肾毒性的大小 药物的药代动力学特点 药物经血透或腹透清除的程度 特殊情况患者抗菌药物应用原则19 肾功能减退时抗菌药物的选用肾功能减退时抗菌药物的选用 1. 用正常剂量或剂量略减 大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉 素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头 孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜 根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。 剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左 氧氟。 3. 剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时 及某些患者做TDM。氨

12、基糖苷类、多粘(少用) 4. 不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸 特殊情况患者抗菌药物应用原则20 肾功能损害的程度肾功能损害的程度 肾功能试验正常值 肾功能减退 轻度中度重度 内生肌酐清除率 (ml/min) 9012050-8010-50442 血尿素氮 (mmol/L) 2.5-6.47.1-12.512.5-21.4 21.4 血非蛋白氮 (mmol/L) 14.3-2528.6-42.8 42.8-71.4 71.4 轻度损害：正常剂量的1/22/3 中度损害：正常剂量的1/21/5 重度损害：正常剂量的1/51/10 特殊情况患者抗菌药物应用原则21 肾功能减退时给药方案的

13、调整肾功能减退时给药方案的调整 根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程 度)调整剂量 根据内生肌酐清除率调整剂量 根据血药浓度监测结果调整 特殊情况患者抗菌药物应用原则22 也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率 (140年龄)标准体重(kg) - =内生肌酐清除率(男,ml/min) 血肌酐值(mg/dl) 72 内生肌酐清除率(男) 0.85内生肌酐清除率 根据内生肌酐清除率调整查表根据内生肌酐清除率调整查表 特殊情况患者抗菌药物应用原则23 根据内生肌酐清除率调整根据内生肌酐清除率调整 老年人血肌酐值可能假性减低，可能导致药 物剂量过大 孕妇、腹水及其他原因导致体液增加者，肾 小球滤过率增

14、高，按常规剂量给药可能剂量 偏小 产妇的体重应按未怀孕时的标准体重计算 无尿减少尿患者可假定内生肌酐清除率5- 8ml/min计算 特殊情况患者抗菌药物应用原则24 根据血药浓度监测结果调整根据血药浓度监测结果调整 药物 治疗浓度范围可能中毒浓度 备 注 峰浓度谷浓度峰浓度谷浓度 庆大霉素、妥布霉 素、奈替米星 5-80.5-1.5常规测定 阿米卡星、 卡那霉素 15-251-4 异帕米星25-30*5-8*常规测定 链霉素205常规测定 万古霉素20-405-10常规测定 两性霉素B2常规测定 氯霉素20255新生儿常规测量 SMZ115肾功能减退时测定 TMP3肾功能减退时测定 氟胞嘧啶40-6080肾功能减退时测定 特殊情况患者抗菌药物应用原则25 透析治疗对抗菌药物血浓度的影响透析治疗对抗菌药物血浓度的影响(1)(1) 药 物 血液 透析 腹膜 透析 药物 血液 透析 腹膜 透析 青霉素头孢唑啉 氨苄西林头孢氨苄 阿莫西林