第二节常见症状 - 安徽医科大学护理学院健康评估

1、安医大护理学院健康评估第 五次课教案授课章节第二章 常见症状评估 黄疸、抽搐与惊厥、意识障碍授课时数3学时教材名称健康评估主 编吕探云出版社及版本人卫2版课 型理论课主要教学方法启发讲授，举例，讨论授课班级07护理5255授课时间9月18 日授课班级84授课时间 10 月9 日教学目的1.解释发绀、黄疸、抽搐与惊厥、意识障碍的基本概念。2.简述上述症状的病因与发生机制。3.描述上述症状的临床特点与临床意义。4.掌握上述症状的护理评估要点，并能在评估后做出正确的护理诊断。注：抽搐与惊厥自学完成。重 点1、3、4难 点4教 学 过 程时间分配【组织教学】【复习旧课】【讲授新课】 通过图片展示讲解黄

2、疸的概念宣布上课，查学生出勤提问：1.恶心与呕吐常见的原因有哪些？2.与腹泻相关的护理诊断有哪些？3.脱水有几种类型，常见原因是什么？第二章 问诊 第二节 常见症状评估十三、黄 疸【基本概念】黄疸(jaundice)是指血清胆红素浓度高于正常范围，临床上表现为巩膜、皮肤及粘膜黄染的征象。如血清胆红素含量高于正常而临床上未出现皮肤粘膜黄染的，称隐性黄疸。233联系既往生化知识【病因与发生机制】胆红素的正常代谢体内的胆红素主要来源于血红蛋白。血液循环中衰老的红细胞经单核一吞噬细胞系统破坏和分解，产生脂溶性的游离胆红素或称非结合胆红素（ucb），迅即与血清清蛋白结合，分子增大，不能从肾小球滤过。非结

3、合胆红素随血循环到达肝脏，被肝细胞摄取，在葡萄糖醛酸转化酶的作用下，与葡萄糖醛酸结合成水溶性的结合胆红素（cb），可由肾小球滤过排出。结合胆红素随胆汁排泄入肠内，经肠道细菌的脱氢作用还原为无色的尿胆原，尿胆原的大部分氧化为尿胆素从粪便中排出，称为粪胆素；小部分在肠内被吸收，经门静脉返回肝内，其中大部分再转化为结合胆红素，又随胆汁排入肠腔，形成所谓“胆红素的肠肝循环”；另一小部分则经体循环由肾脏排出，经空气氧化成为尿胆素。黄疸的形成（一）溶血性黄疸 见于各种溶血性疾病，如先天性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病、新生儿溶血、蛇毒及伯氨喹啉等引起的溶血。溶血时由于红细胞破坏过

4、多，形成大量的非结合胆红素，超过了肝细胞的摄取、结合和排泄能力；另一方面，大量红细胞破坏所致的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，又可降低肝细胞对胆红素的代谢功能，使血液中非结合胆红素潴留，总胆红素增高而出现黄疸。（二）肝细胞性黄疸 见于各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。由于肝细胞的受损使其对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，致使血中非结合胆红素增高；另一方面，由于肝细胞的肿胀或坏死，肝小叶结构破坏，使未受损的肝细胞产生的部分结合胆红素不能正常排入胆道系统，而返流入血液，导致血中结合胆红素也增高，从而引起黄疸 。（三）胆汁淤积性黄疸 见于各种原因引起的胆道

5、阻塞，如毛细胆管型肝炎、原发性胆汁性肝硬化、肝内泥沙样结石等肝内胆汁淤积和胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫等肝外胆管阻塞性疾病，也可由肝癌、胰头癌等胆管外肿块压迫而引起。由于胆道梗阻，胆汁淤积，胆管内压力增高，胆管扩张，最终导致毛细胆管、小胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血而使血中结合胆红素增高，而引起黄疸 。12举例讲解入血而使血中结合胆红素增高，而引起黄疸 。要求：根据黄疸发生的原因和机制比较三种黄疸临床特点。类型皮肤颜色尿色粪色实验室溶血性黄疸浅柠檬酱油色加深血ucb肝细胞性黄疸浅黄 金色加深浅黄色血cb ucb胆汁淤积性黄疸暗黄、暗绿或绿褐色浓茶色浅灰或陶土色血cb解释：溶血性黄疸

6、：1.血清tb，ucb，cb基本正常。2.ucbcb形成代偿性增加肠道内cb尿胆原粪胆素粪色加深；3.肠内尿胆原重吸收至肝内者，肝处理能力血中尿胆原从肾排出尿中尿胆原 （无胆红素）。肝细胞性黄疸：1. 血中cb、ucb 2. 黄疸型肝炎：cb幅度多高于ucb【护理评估要点】（一） 健康史1年龄与性别 出生后23天出现轻度黄疸、46天达高峰，一般情况良好、不伴其他症状者，首先考虑生理性黄疸，足月儿于1014天内常能消退，早产儿可迟些；如届时黄疸仍持续不退、甚至加深，应结合病情考虑是否有新生儿病毒性肝炎、新生儿感染及败血症或先天性胆管闭锁的可能。新生儿黄疸伴有明显贫血者，很可能为新生儿溶血。青少年

7、黄疸要考虑病毒性肝炎，中年患者也不能除外。中年以后多考虑肝硬化、胆石症和原发性肝癌。20启发讨论联系所学基础护理知识重点讲解提问启发讨论指导自学【小结内容】【布置任务】 老年患者，癌性黄疸的机会增加，如原发性肝癌、胰腺癌、胆道系统癌等。胆石症、胆囊癌、原发性胆汁性肝硬化等以女性多见；原发性肝癌、胰腺癌等则以男性多见。2流行病史及接触史 疑似病毒性肝炎者，应了解其病前是否曾与肝炎病人接触及相关的流行病史；注意询问患者近半年内有无输血或血制品史。收割季节遇有与流行区疫水接触史的黄疸患者，应想到钩端螺旋体病的可能。有食生鱼或半生鱼习惯、并处于华支睾吸虫病流行区域的，应想到该病的可能。疟疾流行区域，出

8、现发热伴黄疸的，应首先考虑恶性疟疾。3用药史 近年来发现因服用止痛剂、镇静剂、精神神经抑制剂、避孕药等药物引起黄疸者并不少见，可能为药物性胆汁淤积或中毒性肝炎所致。（二） 临床特点黄疸首先出现的部位是结膜、巩膜、舌下及软硬腭等处，其次是颜面及前胸部，以后全身皮肤均匀分布。1.溶血性黄疸 一般为轻度黄疸，皮肤常呈浅柠檬黄色，尿色、粪便颜色加深。急性溶血时表现为突起寒战、高热、头痛、呕吐、全身酸痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色）。严重者可发生急性肾衰竭。慢性溶血多为先天性，有家族史，表现为轻度或间歇性黄疸，常伴有贫血及脾大。2.肝细胞性黄疸 黄疸程度不等，皮肤、粘膜呈浅黄色至深

9、黄色，尿色加深，粪便颜色不变或变浅。常伴有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区不适或疼痛等症状，少数有皮肤瘙痒，严重者可有出血倾向。3.胆汁淤积性黄疸 黄疸程度较重，皮肤呈暗黄色、甚至黄绿色，尿色深似浓茶，粪便颜色变浅或呈白陶土色。并有皮肤瘙痒及心动过缓，因脂溶性维生素k吸收障碍，常有出血倾向。（三） 病人的身心反应1身体反应部分黄疸病人因有明显的皮肤瘙痒而影响休息与睡眠。2心理反应黄疸深而明显的，因怕受别人歧视而感自卑。黄疸持续时间长且原因不明时，病人可焦虑。（四） 伴随症状黄疸伴寒战、高热、头痛、腰痛、酱油色尿多见于急性溶血；黄疸出现前有发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、黄疸出现后症状反而

10、减轻者，甲型病毒性肝炎的可能性大；黄疸伴食欲减退、消瘦、蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾大等应考虑肝硬化；黄疸伴右上腹剧烈疼痛见于胆道结石或胆道蛔虫等。(五)诊疗及护理经过：注意与黄疸有关的实验室检查结果，以利于三种类型黄疸的鉴别；有否作过创伤性的病因学检查；治疗及护理措施，效果如何。【相关的护理诊断】1 舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。2 有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。3 自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关。4 焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有关；与创伤性病因学检查有关。十四、意识障碍【基本概念】意识障碍(disturbance of conscious

11、ness)是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。【病因与发生机制】（一） 病因1颅内病变 （1）颅脑外伤 车祸、撞击、枪伤等造成颅骨骨折或脑实质损伤，导致颅内出血、脑水肿。（2）急性脑血管病 脑出血、脑梗死、高血压脑病等。（3）颅内感染 脑炎、脑膜脑炎等。（4）颅内占位性病变 脑肿瘤、脑脓肿等。（5）癫痫2内分泌及代谢性疾病 尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病、低血糖、甲状腺危象、水电解质平衡失调等。3中毒 镇静安眠药、抗精神病药、麻醉镇痛药、有机磷农药、酒精、吗啡、一氧化碳中毒等。4急性感染 败血症、中毒性菌痢、中毒性肺炎等。5缺血、缺氧性脑病 高山病、窒息、休克、

12、阿-斯综合征、dic等。6其他 体温调节功能紊乱如中暑、高热等，癌症、子痫等。（二） 发生机制意识是人对自身及外界环境进行认识和作出适宜反应的基础，由意识内容和觉醒状态组成。意识内容即大脑皮层的功能活动，包括对自身及外界认识状态以及知觉、记忆、定向、情感等精神活动；觉醒状态则由脑干网状结构激活和维持。意识状态的正常有赖于大脑皮质和皮质下网状结构的功能正常，任何原因导致大脑皮层弥漫性损害或网状结构上行系统被阻断时，均可产生意识障碍。【护理评估要点】（一） 健康史1意识障碍发生的急缓 发生急骤且为疾病首发症状的常见于颅脑外伤、脑卒中、外源性中毒、中枢神经系统急性感染等；缓慢发生的则多见于脑肿瘤和代

13、谢性疾病如肝性脑病、尿毒症等。2服药和毒物接触史 应注意了解病人服用药物的情况，有无化学毒物或煤气接触史。了解有无外伤等情况。3既往史 有无癫痫、原发性高血压、糖尿病以及严重肝、肾、肺、心脏病等病史。过去是否发生过意识障碍，其异同和可能的联系。4. glasgow昏迷评分：用glasgow昏迷评分量表对意识障碍的程度进行动态gcs观察与测量，其等级评分项目包括，睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应，三个项目计分：正常为15分，7分为浅昏迷，3分为深昏迷。（二）临床特点意识障碍根据言语对答、疼痛刺激、反射情况等不同，一般分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷四种。1嗜睡 嗜睡是最轻的意识障碍，表现为一种病理

14、性倦睡。患者呈持续性睡眠状态，易被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，但刺激去除后很快又再次入睡。2意识模糊 是较嗜睡为深的意识障碍。患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力有障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、烦躁不安、谵语或精神错乱等表现。3昏睡 患者处于沉睡状态，不易唤醒。在压迫眶上神经、摇晃身体等强烈刺激下可唤醒，但很快又入睡，醒时回答问题含糊或答非所问。4昏迷 为最严重的意识障碍。按程度不同又可分为：（1）浅昏迷 患者意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光刺激全无反应，但对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。患者的吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对

15、光反射仍然存在，生命体征一般无明显改变，可有大小便失禁。（2）中度昏迷 患者对周围事物及各种刺激全无反应，对强烈刺激可出现防御反应但较弱。角膜反射、瞳孔对光反射迟钝，生命体征可有改变。（3）深昏迷 患者意识完全丧失，全身肌肉松弛，对任何刺激均无反应，深、浅反射均消失，生命体征不稳定，大小便失禁。此外，还有一种以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调，称为谵妄。表现为意识模糊，知觉障碍（幻觉、错觉等），定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。见于急性感染高热期，中枢神经系统疾病，肝性脑病、急性酒精中毒等。（三） 病人的身心反应意识障碍者感知能力、对环境的识别能力以及生活自理能力均发生了改变，尤其是

16、昏迷者。由于患者的咳嗽、吞咽等各种反射减弱或消失，无自主运动，患者不能控制排便、排尿以及留置导尿等多种因素，患者除生命体征常有改变外，可出现营养不良、肺部或泌尿系统感染、大小便失禁、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮等，久卧者还可发生关节僵硬、肢体挛缩畸形等。（四）伴随症状1皮肤与粘膜改变2生命体征改变 3神经系统改变 （五）诊疗及护理经过：是否作过必要的辅助检查以明确诊断；消除脑水肿、保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。【相关的护理诊断】1. 急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。 2清理呼吸道无效 与脑功能障碍有关。 3营养失调:低于机体需要量 与脑功能障碍不能正常进食有关。4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。 5.有感染的危险：与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。 6.有窒息的危险：与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。 7.有废用综合征的危险：与脑功能障碍自主运动丧失有关。惊厥(convulsion)【基本概念】惊厥是指四肢、躯干与颜面骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐，常为全身性、对称性、伴有或不伴有意识障碍。【病因与发生机制】