ESC非ST抬高ACS指南解读(20210311150104)

1、欧洲新版非ST段抬高急性冠脉综合征指南操作性强，充分休现实用价值。新指南强调，医 院应积极参与标准的高质量急性冠脉综合征注册研究，以追踪和评佔非ST段抬高急性冠脉 综合征预后和遵循指南治疗的情况，改善非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗质暈。这些I： 作对于我国亟需加强。上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科沈卫峰2011年欧洲心脏病学会（ESC）年会闭幕了，但是大会聚焦于心脏病学中的争议问 题”的主题还不断地为众多医生提供了思辨以及在争议中寻求共识的空间。其中，“四大指 南”血脂异常诊疗指南、外周动脉疾病管理指南人非ST段抬高急性冠脉综合征 （NSTE-ACS）管理扌旨南以及妊娠期心血管疾病管理捋

2、南为ESC大会带米农墨众彩。 特邀请各领域内专家针对新指南的特色进行解读。2011ESC非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南囊括11项要点： 应动态观察高敏肌钙蛋白；血糖和血常规也是判断预后的标准；临床证据还应包括出血危险 评分；早期常规应用B受体阻滞剂缺乏循证学证据；对多种P2Y12受体拮抗剂的建议；不 建议上游常规应用糖蛋白II b/ ID a受体抑制剂；碩达肝葵钠联合应用普通肝素预防导管 血栓；低分子肝索应用建议不变；强化抗栓治疗应当预防出血；应个体化多学科处理多支病 变；低体兼患者尤其要调整药物剂量。PCI策略由发病时间和病情决定对早期稳泄且选择早期冠脉造影的NSTE

3、-ACS患者，其进行冠脉造影的最佳时期尚耒 充分明确。早期或立即对不稳泄泄脉病变行心导管检杳及血运帝建可防止缺血事件，相反， 术前强化抗栓治疗可能减低血栓负荷，稳泄斑块，改善冠脉介入治疗时的安全性，同时降低 围手术期缺血并发症（图1）。基于3个比较NSTE-ACS患者早期和延迟PCI的研究，建立了 ESC新指南推荐意见 的基础。ISAR-COOL试验将410例不稳定胸痛和心电图ST段压低或肌钙蛋白增高的 NSTE-ACS患者随机分为抗栓治疗（阿司匹林、氯毗格雷、普通肝素或替罗非班）后6h或 35d进行冠脉造彩，30 d随访发现，早期造影组患者的一级终点（死亡或人块心肌梗死） 较延迟组显著减低（

4、5.9%vs. 11.6%, P=0.04）。TIM ACS试验入选了 24h内发作心绞痛且60 岁、心脏标记物增高或缺血性心电图改变的患者，并随机分为早期介入组（平均14 h内 干预）和延迟介入组（至少36h后干预，平均50 h）。各例接受抗栓治疗包括阿司匹林、氯毗格雷、肝索或磺达肝葵钠以及GP II b/ III a抑 制剂（23%）。结果显示，打延迟介入组相比，早期介入组一级终点轻度减低（9.6% vs. 11.3%. P=0.15）,但二级终点（包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血）明显减低（9.5% vs. 12.9%, P=0.003）,主要由于早期介入组顽固性缺血减少（1.0%vs.

5、3.3%, PvO.（X）l）。顽固性缺血伴 以后心肌梗死4倍增高。而且，GRACE风险积分140的NSTE-ACS患者，早期介入治 疗使级心肌缺血终点发生率明显降低（从21.0%降至13.3%, P=0.（）06）； GRACE风险积 分V140者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似（7.6% vs. 6.7%, P=0.48）o但足， ICTUS研究（1200例患者，随访5年）显示，NSTE-ACS患者早期（2448h）或选择性介入治疗策略的死亡或心肌梗死发生率差异无统计学意义，走治性心绞痛或血液动力学或心电不稳定的NSTE-ACS患者（无严乘合并症或无反指 征时），应尽早行冠脉造影或

6、血运重建（I , B）；最初稳定但发生临床事件高风险的 NSTE-ACS患者（无严重合并征或血运重建反指征），也应尽早冠脉造影或血运兼建。对最初稳定的高危NSTEACS患者，选择早期介入（入院1224h内）较延迟介入更为 合理。对最初稳定且无严朿合并症和血运求建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考虔保守 治疗，以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或息者的意愿决定。严匝合并症患者 （例如肝功能和肺功能衰竭、癌症），不主张早期介入干预策略（即诊断性冠脉造彩和血运 匝建），此时，血运重建和合并症的风险可能超过血运重建的益处。急性胸痛但NSTE-ACS可 能性较小、不同意行血运取建的患者，也不

7、推存早期诊断性冠脉造影和血运更建。人呈的研究显示，NSTEACS患者PCI术询给予人剂虽他汀类药物，并术后持续治疗, 可显著降低国术期心肌梗死和无复流并发症，并使近期和远期临床预后改善。抗血小板治疗：注意分层策略指南指出，NSTE-ACS溶栓治疗是反指征（III, A）o NSTE-ACS患者就诊后应尽快 给了，阿司匹林负荷暈（15O3OOmg）, J1如能耐受，则长期持续治疗（75100 mg/d）。对阿 司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应使用氯毗格雷（负荷暈后每H维持 屋）。对胃肠道出血史或胃溃疡患者，推荐使用质子泵抑制剂（PPI）,但尽址不用奥美拉喘, 对其他有多个危险因素

8、患者（幽门螺杆菌感染、65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素）， 应用PPL中或高危及拟行早期冠脉介入治疗（PCI）的NSTE-ACS患者入院后应尽快给了双联 抗血小板治疗，除阿司匹林外，在PC1前加用氯毗格雷（3OO6（X） mg）或术后1 h内普拉 格雷（60 mg）或静脉应用血小板糖蛋口 （GP） II b/ III a受体抑制剂替罗非班。对接受 PCI治疗的NSTE-ACS患者，术后氯毗格雷（75 mg/d）或普拉格雷（10 mg/d）维持治疗 至少12个月。早期保守治疗的NSTE-ACS患者入院后迅速开始阿司匹林治疗，加用氯毗格雷（负荷 量后每H维持址），并持续312个月。假如反复发作心

9、绞痛或心肌缺血、心力衰竭或严重 心律失常，则应行诊断性冠脉造影。IL造彩前应用GP II b/ 111 a抑制剂是合理的。对拟 行早期PCI的患者，如选用比伐卢定抗凝治疗或术前至少6 h给了氯毗格雷时（300 mg或 以上），则不用GP II b/ III a抑制剂。出血风险低、冠脉旁路移植术（CABG）可能性小、拟行PCI的NSTE-ACS患者入院 后也可给了普拉格雷（60 mg）o对已接受阿司匹林和一种囉吩毗陀类药物拟行PCI的高危 NSTE-ACS患者（例如Tn增高、糖尿病、ST段明显压低），同时出血风险较小时，应考 虔上游静脉给予GP n b/ III a抑制剂（II b, B）o对明

10、确的NSTE-ACS并行PCI的患 者，如出血风险较小时，则术询负荷鼠氯毗格雷（600 mg）,随后（15（） mg/d）治疗6天， 最后（75m/d）维持。阿司匹林（I A）如不維耐受阿E匹林.则氯毗格犧（I A）选择性处理策略可接受治疗包恬： 依诺肝素或SiAFX （HA） 鑽达肝娈啊（I B ）GP II bi a受体押剂墓础上 加用依达IF賛的（lla.B）侵入性策踣EH NSTE-ACS早期处理中I和II 8类推荐开1航閒疳疗（I . A） 可接受的沦存包括： 依诺肝豪或*通肝（I.A） 比伐卢定（I. B）不拟行PCI的NSTE-ACS患者不应使用阿昔单抗；对缺血爭件低危（TIMI

11、记分W 2） 的NSTE-ACS患者，给予阿司匹林和氯毗格雷治疗时，不用上游使用GP II b/ ffl a抑制 剂。妙往卒中和（或）TIA的拟行PCI患者，用普拉格雷作双重抗血小板治疗可能有害。早期保守治疗的NSTE-ACS患者以后也不需要诊断性冠脉造影例如复发性心肌缺血 和（或）临床症状、心力衰竭或严重心律失常的患者，则应行负荷激发试验。如激发试验 表明患者并非低危，则应行诊断性冠脉造影；如为低危，则嘱患者继续长期阿司匹林治疗, 氯毗格雷至少1个月（戢好至1年），停用GP II b/ III a抑制剂，继续应用普通肝素48 h 或低分子暈肝索或磺达肝葵钠8 d。假如出血并发症超过抗血栓疗效

12、，则应考虑尽早停药。冠脉造影后拟行CABG的NSTE-ACS患者可继续应用阿司匹林；术前应停用氯毗格 雷5 d或普拉格7 do CABG术前4h停用GP II b/ III a抑制剂替罗非班。但CABG术 前可继续应用普通肝素；1224h前停用依诺肝索，必要时给予普通肝素；24 h前停碱达肝 葵钠，必更时给予普通肝素；术前3h停用比伐卢定，必要时给予普通肝素。高危患者例如Tn增高和（或）其他高危患者，PCI |jij静脉应用GP n b/ III a抑制 剂。但如准备选用比伐罗定或6 h询已接受至少氯毗格雷时(300 mg),则不用GP II b/ HI a抑制剂。如左室射血分数(LVEF) 40%,则行激发试验。 对无并发症的患者，PCI后应停用抗凝治疗。血小板功能试验NSTEACS (或PCI后)患者接受嗓吩毗唏类药物治疗时，可考虔行 血小板功能试验以测定血小板抑制反应，因测定结果可能影响疗效；对NSTE-ACS患者(或 PCI后)可考虑行CYP2C19功能丧失变异的基因测定。氯毗