修正的Starling方程与临床液体管理

1、PPT模板： PPT素材： PPT背景： PPT图表： PPT下载： PPT教程： 资料下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： PPT论坛： PPT课件： 语文课件： 数学课件： 英语课件： 美术课件： 科学课件： 物理课件： 化学课件： 生物课件： 地理课件： 历史课件： 1.液体复苏是重症患者治疗的重要环节，其目的是 纠正有效循环血容量低下的状态。临床医生进行液 体复苏治疗传统以Starling方程为理论基础，但治 疗效果往往并不完全向Starling方程所预计的方向发 展，故亟需对此作出更好的理论解释； 2.近年来关于血管内皮多糖蛋白复合物层 （糖萼、glycocalyx ）的研究成

2、果引起广泛关注和 思考，或许可以给出一些解释，并改进临床液体管 理。 内容要点 1 经典Starling方程与液体平衡 2 经典Starling 原理的不足 3 ESL与修订的Starling 原理 4 修订的Starling原理与临床液体管理 1 经典Starling方程与液体平衡 1 经典Starling方程与液体平衡 Starling EH. On the absorption of fluids from the connective tissue spaces. J Physiol 1896;19:312326 经典Starlng方程： 1 经典Starling方程与液体平衡 Car

3、diovascular Research (2010) 87, 198210 A 4535mmHg 2825mmHg V 1512mmHg 1 经典Starling方程与液体平衡 经典Starlng 原理： （1）毛细血管的内皮构成微血管屏障。 （2）血浆蛋白等大分子不能通透该屏障，故组织间 隙的蛋白质浓度极低，与富含蛋白质的血浆之间构成 一个内向的胶体渗透压梯度，对抗血管内静水压造成 的外向力量。 （3）水和小分子物质可自由透过微血管屏障向组织 间隙滤过，或从组织间隙被重吸收返回血管内。 （4）滤过和吸收取决于血管内外两种作用力的结果， 即血管内外静水压梯度和血浆-组织间液胶体渗透压梯 度，

4、可通过Starling 方程进行定量计算：F=（Pv-Pi） -（v-i），其中F 为滤过率，Pv-Pi 为血管内与组 织间隙间静水压差，v-i为血管内与组织间液胶体 渗透压差，为反射系数。 2 经典的Starling 原理的不足 2 经典的Starling 原理的不足 2 经典的Starling 原理的不足 胶体渗透压悖论（COP paradox） 2 经典的Starling 原理的不足 J Physiol 589.12 (2011) pp 29352943 低淋巴流量悖论（low lymph flow paradox） Virginia H. Huxley and Joshua Scall

5、an 2 经典的Starling 原理的不足 J. Physiol. (1983), 345, pp. 1-14 人类静息状态下 淋巴回流量为4升/天。 该研究显示，大 约一半的淋巴液含 量可能被淋巴结微 血管吸收，这样淋 巴系统液体回流量 应为8升/天。 液体在全身大量流转，由于人类血浆体积只有3 L，全部血浆（除了蛋白质）大约 每9小时在血管内外循环一次。 3 ESL 与修订的Starling 原理 会诊置地 本院ICU现状 3 ESL 与修订的Starling 原理 Cardiovascular Research (2010) 87, 300310 Pflugers Arch - Eur

6、 J Physiol (2007) 454:345359 多多糖蛋白（糖蛋白（糖萼糖萼） 总共容积总共容积700ml-1700ml700ml-1700ml Anaesth Intensive Care 2017 | 45:3 会诊置地 本院ICU现状 3 ESL 与修订的Starling 原理 。 Cardiovascular Research (2010) 87, 198210 会诊置地 本院ICU现状 3 ESL 与修订的Starling 原理 。 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 3 ESL 与修订的Starling 原理 经典经典Starling原理原理修订

7、修订Starling方程方程和和糖萼糖萼模型模型 血管内容量由血浆和细胞成分组成。血管内容量由血浆和细胞成分组成。 毛细血管毛细血管将高蛋白将高蛋白血浆血浆虑虑成成低蛋白浓低蛋白浓 度的组织度的组织间间液液 主要主要的的Starling力是跨细胞壁压和血浆力是跨细胞壁压和血浆 组织间胶体渗透压差之间的压力差组织间胶体渗透压差之间的压力差 液体从毛细血管的动脉端滤出并从静液体从毛细血管的动脉端滤出并从静 脉端吸收。作为淋巴回流的比例很小。脉端吸收。作为淋巴回流的比例很小。 提高血浆提高血浆COP可提高液体回吸收率可提高液体回吸收率，液液 体体从从ISF回流至血浆回流至血浆 低静水压，增加净吸收和

8、血浆容量低静水压，增加净吸收和血浆容量 高高静水压静水压，净过滤，净过滤ISF体积体积增加增加 输输注的胶体溶液分布于血浆，输注晶注的胶体溶液分布于血浆，输注晶 体液增加细胞外容积体液增加细胞外容积 血管内容量由糖萼层、血浆容量、红细胞等组成 窦组织（骨髓、脾脏、肝）毛细血管不连续，ISF是血浆容量的一部分 毛细血管孔道开放产生肾小球滤液 特殊组织带孔道的毛细管（淋巴管）开放可吸收组织间液致血浆 连续毛细血管提示“无吸收” ESL是半渗透性的，阴离子蛋白在其糖萼层下细胞间隙浓度很低 主要的Starling力是跨内皮压力差和血浆糖萼层下COP差的差。ISF的 COP不是Jv直接决定因素 Jv比经

9、典Starling原则预测量要少很多，回流的主要途径是淋巴系统 提高血浆COP降低Jv，但不能回吸收。 降低毛细血管静水压，Jv可以接近零。自体输液作用是急性的，短暂 的，不超过500ml。 毛细血管静水压增加，当COP在正常范围内，Jv跨内皮压差成正比 输注胶体溶液最初分布于血浆，并通过血管内进入ISS 毛细血管静水压增加，输注胶体溶液能维持血浆COP，提高毛细管静 水压，增加Jv 毛细血管静水压增加，输注ISS仍提高毛细血管静水压，但它降低了 COP故Jv超过同体积胶体溶液 低毛细血管静水压，输注胶体溶液增加血浆量输注ISS增加血管内液体 量，但在这两种情况下Jv均接近于零。 Britis

10、h Journal of Anaesthesia 108 (3): 38494 (2012) 4 修订的Starling原理与临床液体管理 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 依据修订依据修订starling原理指导临床液体管理思路原理指导临床液体管理思路 降低静水压降低静水压 Pc 增加胶体渗透压差？增加胶体渗透压差？ p 血管内皮多血管内皮多糖蛋白糖蛋白 重建多糖蛋白重建多糖蛋白 可干预靶点：可干预靶点： 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 Circ Res. 1973 May;32(5):643-51. 高血压增加蛋白脱逸率高血压增加蛋

11、白脱逸率动脉静水压增加蛋白脱逸动脉静水压增加蛋白脱逸 静水压静水压 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 感染性休克患者MAP以80至85mmHg为 与65至70mmHg靶点，在复苏后28天或90 天的死亡率差异无显著性。 N Engl J Med. 2014 Apr 24;370(17):1583-93 P = 0.57 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 Xu et al. Critical Care (2015) 19:130 平均动脉压从65毫米汞柱增加 到正常水平与高血压感染性休克患 者微循环改善有关 本院ICU现状 4 修订的Sta

12、rling原理与临床液体管理 Crit Care. 2015 Mar 10;19:101 脓毒症指南建议维持MAP65mmHg 应该鼓励开发床旁监测 技术帮助确定每个个体的 最优MAP水平，虽然个体 化治疗是否会比以所有患 者为基础的推荐方案更能 改善预后，还未能论证。 用来增加MAP的技术手段 （升压药、补液体） ，需 要进一步的评价，尤其是 在慢性高血压患者。 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 Crit Care Med. 2011;39(2):259-65 早期复苏早期复苏4天累计天累计的液体正平衡的液体正平衡，与感染性休克的死亡率风险增与感染性休克的死亡率风

13、险增 加相关。中心静脉压可用加相关。中心静脉压可用来评估感染性休克来评估感染性休克12小时小时内液体内液体平衡平衡 的可靠的可靠标记。标记。 静水压静水压 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 依据修订依据修订starling原理指导临床液体管理思路原理指导临床液体管理思路 降低静水压降低静水压 Pc 增加胶体渗透压差？增加胶体渗透压差？ p 血管内皮多血管内皮多糖蛋白糖蛋白 重建多糖蛋白重建多糖蛋白 可干预靶点：可干预靶点： 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 。 Lobo等对健康受试者lh 内静脉注射1L生理盐水、4%明胶和6%HES Jo

14、urnal of Critical Care 35 (2016) 161167 胶体渗透压胶体渗透压 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 。 2 经典的Starling 原理的不足2 修订的Starling原理与临床液体管理 VISEP 试验，改良乳酸林格液与10%羟乙基 淀粉液的容量效应比为1:1.58 1 1.44； FIRST 试验，0.9%氯化钠与6%羟乙基淀粉的 容量效应比为1 1.5； SAFE 试验，0.9%氯化钠溶液与4%白蛋白的 容量效应比1 1.61 1.3； N Engl J Med 2008;358:125-39 N Engl J Med. 2

15、004 May 27;350(22):2247-56 Br J Anaesth. 2011 Nov;107(5):693-702 胶体渗透压胶体渗透压 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 Anesthesiology.2006;104:12231231 液体选择液体选择 胶体渗透压胶体渗透压 2 经典的Starling 原理的不足 健康成年人白蛋白代谢的示意图健康成年人白蛋白代谢的示意图 Vincent et al. Critical Care.2014, 18:231 4 修订的Starling原理与临床液体管理 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床

16、液体管理 Anaesthesia. 1998 Aug;53(8):789-803 蛋白代谢蛋白代谢 生理状态重症患者 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 休克增加蛋白脱逸率手术增加蛋白脱逸率 Lancet. 1985;1(8432):781-4 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 Crit Care Med 2006,34:25362540 蛋白组：第一天20%白蛋白300ml，后200ml/d，血浆蛋白 31g/L,暂停。 对照组：平衡液。 胶体渗透压胶体渗透压 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 Crit Car

17、e. 2014 Jan 9;18(1):R10 白蛋白治疗能改善白蛋白治疗能改善ARDS患者氧合患者氧合，但不影响，但不影响死亡率死亡率 胶体渗透压胶体渗透压 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 基线血清 白蛋白浓度 25g/L组与 25g/L组， 蛋白干预结 果无异质性 BMJ. 2006 Nov 18;333(7577):1044 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 依据修订依据修订starling原理指导临床液体管理思路原理指导临床液体管理思路 降低静水压降低静水压 Pc 增加胶体渗透压差？增加胶体渗透压差？ p 血管内皮多血管内皮多糖

18、蛋白糖蛋白 重建多糖蛋白重建多糖蛋白 可干预靶点：可干预靶点： 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 Anesth Analg 2011;112(6):128995. 血浆可能有助于失血性休克血浆可能有助于失血性休克后后血管血管内皮多内皮多糖蛋白恢复糖蛋白恢复 多糖蛋白多糖蛋白 2 经典的Starling 原理的不足 4 修订的Starling原理与临床液体管理 失血性休 克复苏液 体首选血 浆？ Crit Care Clin. 2017 Jan;33(1):15-36 2 经典的Starling 原理的不足 4 修订的Starling原理与临床液体管理 JAMA. 2

19、017;318(16):1581-1591 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 小结：小结： 个体化维持个体化维持MAP达标，尽可能降低达标，尽可能降低CVP 低低蛋白血症患者，可考虑补充白蛋白，不蛋白血症患者，可考虑补充白蛋白，不 建议输注人工胶体建议输注人工胶体 重建血管重建血管内皮多内皮多糖蛋白糖蛋白 可考虑输注血浆可考虑输注血浆 干预靶点：干预靶点： 谢谢 PPT模板： PPT素材： PPT背景： PPT图表： PPT下载： PPT教程： 资料下载： 范文下载： 试卷下载： 教案下载： PPT论坛： PPT课件： 语文课件： 数学课件： 英语课件： 美术课件：

20、 科学课件： 物理课件： 化学课件： 生物课件： 地理课件： 历史课件： 1.液体复苏是重症患者治疗的重要环节，其目的是 纠正有效循环血容量低下的状态。临床医生进行液 体复苏治疗传统以Starling方程为理论基础，但治 疗效果往往并不完全向Starling方程所预计的方向发 展，故亟需对此作出更好的理论解释； 2.近年来关于血管内皮多糖蛋白复合物层 （糖萼、glycocalyx ）的研究成果引起广泛关注和 思考，或许可以给出一些解释，并改进临床液体管 理。 1 经典Starling方程与液体平衡 Starling EH. On the absorption of fluids from th

21、e connective tissue spaces. J Physiol 1896;19:312326 经典Starlng方程： 本院ICU现状 4 修订的Starling原理与临床液体管理 3 ESL 与修订的Starling 原理 经典经典Starling原理原理修订修订Starling方程方程和和糖萼糖萼模型模型 血管内容量由血浆和细胞成分组成。血管内容量由血浆和细胞成分组成。 毛细血管毛细血管将高蛋白将高蛋白血浆血浆虑虑成成低蛋白浓低蛋白浓 度的组织度的组织间间液液 主要主要的的Starling力是跨细胞壁压和血浆力是跨细胞壁压和血浆 组织间胶体渗透压差之间的压力差组织间胶体渗透压差

22、之间的压力差 液体从毛细血管的动脉端滤出并从静液体从毛细血管的动脉端滤出并从静 脉端吸收。作为淋巴回流的比例很小。脉端吸收。作为淋巴回流的比例很小。 提高血浆提高血浆COP可提高液体回吸收率可提高液体回吸收率，液液 体体从从ISF回流至血浆回流至血浆 低静水压，增加净吸收和血浆容量低静水压，增加净吸收和血浆容量 高高静水压静水压，净过滤，净过滤ISF体积体积增加增加 输输注的胶体溶液分布于血浆，输注晶注的胶体溶液分布于血浆，输注晶 体液增加细胞外容积体液增加细胞外容积 血管内容量由糖萼层、血浆容量、红细胞等组成 窦组织（骨髓、脾脏、肝）毛细血管不连续，ISF是血浆容量的一部分 毛细血管孔道开放产生肾小球滤液 特殊组