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1、分享的肺部感染病人护理 汇报人：XXX 时间：201X.X.X 病史介绍01 初期护理诊断及 护理措施 02 二次护理诊断及 护理措施 03 目 录 病史介绍 一：病史概述 患者，余良云，男性，76岁，退休，因发热、咳 嗽、咳痰、神志障碍10余天，再发加重伴气促4天 入院。 单击编辑标题 入院体查：T38，P99次/分，R42次/分 Bp170/86mmHg，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆， 直径约3mm，对光反射迟钝，口唇发绀，呼吸急促，双下 肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音，双下肢 稍浮肿。骶尾部有一23cm2 不明压疮，辅助资料：我院 CT示肺部改变，考虑肺部感染，胆囊结石

2、，头颅CT示皮层 下动脉硬化型脑病，血气示：PH 7.475， Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE- 5.8mmol/l ，SO2 70%，血生化示： 单击编辑标题 一：入院诊断 标题二 2型糖尿病 标题一 肺部感染 标题三 高血压病（3级） 极高危组 标题五 低钾高钠血症 标题四 脑梗塞后遗症期 一：诊疗计划 标题一 完善三大常规，肝肾功 能，血气，痰培养+药敏 等相关检查。 标题二 应用哌拉西林抗感染，予以氨茶 碱、地塞米松解痉平喘、盐酸溴 已新化痰，沐舒坦雾化吸入化痰， 雷米替丁（6月22号停止）护胃 于补液等对症处理。 标题三 告病危，

3、监测生命体 征Q1H，记24小时出 入量 标题四 胰岛素6U皮下注射于 早、中、晚餐前， KCL20ml注入Q4 h. 标题五 予以留置胃管(于24号 拔出）尿管 标题六 请心内科、神经内科 会诊。 初期护理诊 断与措施 二：护理诊断 清理呼吸道无效 清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳 嗽无效，不能咳嗽有关 体温升高 与感染有关 潜在并发症 感染性休克 潜在并发症 糖尿病酮症酸中毒 二：清理呼吸道无效 关键词关键词关键词关键词 1）环境：维持合适的室温（18-20 ）和湿度（50 -60 ）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。 2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食， 每

4、天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的 湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。 3）雾化吸入和胸部叩击 4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大 于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提 高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操 作，避免呼吸道交叉感染 5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴 口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。 预期目标：患者意识改变，能咳出痰液 二：体温升高 3) 饮食：给予高热量、高蛋白、高维 生素、易消化的流质或半流质食物。提 高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日 25003000ml，以补充高热消耗

5、的大 量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 4) 保持清洁与舒适：加强口腔护理， 应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退 热期往往大量出汗，应随时擦干汗液， 更换衣服和床单，防止受凉，对于长期 持续高热卧床者，要注意防止压疮的发 生。 5) 加强病情观察：观察体温，并观察 其热型及临床过程，伴随症状、治疗效 果等 6) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素， 观察疗效和不良反应。 1）降温：可采用物理降温或 药物降温的方法。 2) 休息：休息可减少能量 的消耗，有利于机体的康复。 需室温适宜、环境安静、空 气流通等。 预期目标： 患者的体温维持在正常范围 二：潜在并发症 相关因素：感染性休克 病情监测:a生

6、命体征，有无心 率加快、脉搏细数、血压下降、 脉压变小、体温不升或高热， 呼吸困难等。B体位：病人取 中凹位，抬高头胸部20。抬高 下肢约30。有利于呼吸和静脉 血回流。 吸氧:给予高流量吸氧维持PO2 60mmhg，改善缺氧状况 控制感染 用药的护理：给予多巴胺、可 拉明等血管活性药物 补充血容量：建立两条静脉通 道，给予右旋糖酐或平衡液以 维持有效血容量，降低血液粘 滞度，防止弥漫性血管内凝血。 纠正水、电解质、酸碱平衡紊 乱。 二：潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷 1）预防措施:定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物;保证 充足的水分摄入。 2）病情监测：密切观察是否出现

7、酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象，严 密观察和记录病人的生命体征、神志、24h液体出入量等的变化，遵医 嘱定时监测血糖变化，及时准确做好各种检验标本的采集和送检。 3）急救配合与护理：立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液 体和胰岛素的输入，病人绝对卧床休息，注意保暖，予以低流量吸氧， 加强生活护理，注意皮肤、口腔护理 评价：6月28到7月2日血糖控制可 预期目标：患者血糖得到有效的控制 二：压疮的护理 1，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，经常更换体位每23小时翻身1次，使用压疮防治气垫 床。 2 保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁和干

8、燥。 3 局部护理：每天清除疮面坏死组织，彻底清洁消毒，换药前，操作者戴无菌手套，用无菌棉球从伤口中心 环形向外消毒。每天换药时用20 ml注射器先后抽取3%双氧水，和生理盐水以2 ml/s速度推出水流，由疮面 中心点环形向外冲洗反复冲洗，直至伤口清洁再用碘伏消毒，涂抹上烧伤湿润膏，最后用敷料包扎。 4 除局部换药外，配合红外线照射：照射距离离患处约30 cm， 12次/d，30 min/次。照射时应随时观察 局部情况，以防烫伤。 5 重点加强营养支持：主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意调配食物，促进食欲；鼓励患 者多进食，以增强患者的抵抗力，促进伤口愈合。多吃些牛奶、豆奶、鸡、

9、鱼等高蛋白食物和新鲜水果、蔬 菜，必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。 二：胃管护理 S O T W 单击编辑标题 鼻饲期间保持口腔卫生。 单击编辑标题 胃管口用纱布包裹后夹 住，防止胃内液体流出。 单击编辑标题 每次鼻饲前要检查胃管确定在 胃内灌注液保持38左右为宜。 灌注量不宜过多（以300ml为 宜），以免呕吐。灌注间隙时 间不应少于2小时。 单击编辑标题 鼻饲服药时应将药片研 碎，溶解后在注入。 二次护理诊 断与措施 三：二次护理诊断与措施 6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，体查：双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量哮鸣音，心率90次/分，低热 37.3。C腹平软，

10、剑突下压痛、无反跳痛，双下肢浮肿。 治疗上监测血糖变化，及时控制血糖，防止糖尿病酮症酸中毒及糖尿病高渗性昏迷的发生。4患者剑突下压痛明显予以急 查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切观察腹部压痛情况，用洛赛克制酸、护胃，硫糖铝保护胃黏膜；5复查电解质、肾功 能、血气分析 95% 90% 55% 添加文本 添加文本 添加文本 三：二次护理诊断与措施 此处输入标题 03 此处输入标题 02 此处输入标题 01 6月28日患者神志清楚、口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双下肺可闻 及散在痰鸣音，治疗上予以银杏叶分散片活血、胞磷胆碱钠护脑治疗肤科会 诊协助诊疗并改用罗氏芬加强抗感染治疗 ；患者前列腺特异性抗

11、原高于正 常值，腹部彩超示前列腺增生，前列腺内强光斑 。 6月29日左耳外耳道流脓，量较多，约3ml，稍有臭味请 耳鼻喉科会诊耳鼻喉科会诊 7月2日耳鼻喉科会诊：考虑左耳急性中耳炎，局部用3%双氧水洗耳后滴用0.3% 氧氟沙星眼水Tid予以氧氟沙星眼水局部抗感染治疗 三：护理诊断 20112011 标题标题 20122012 标题标题 20132013 标题标题 20142014 标题标题 20152015 标题标题 清理呼吸道无效： 与痰液积聚有关 活动无耐力：与氧 的供需失调有关 自理生活缺陷:与疾 病限制绝对卧床、 乏力有关 气体交换受损：与 气道内痰液积聚、 肺部感染有关 焦虑：与担心

12、疾病 预后有关 三：清理呼吸道无效 相关因素：与痰液积聚有关 B B C C A A 添加文本信息 评价：7月2日患者偶有咳嗽、气喘， 无咳痰 。，呼吸尚平稳，双下肺呼 吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。 添加文本信息 添加说明文字添加说明文字 添加说明文字添加说明文字 护理目标：患者痰鸣音减少。 营造良好的治疗环境，温度 保持在1822度，湿度在 50%60%； 给予营养丰富，易消化的食 物； 注意休息；生理和心理； 加强心理方面的护理或支持； 观察病情变化； 多饮水。 三：气体交换受损 相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关 予以心理护理，以免焦虑和 恐惧而过度通气 按医嘱给予雾化及化痰药 评价：7月2日患者呼吸尚平 稳 保持室内空气新鲜 给患者取有利于呼吸的体位， 如半坐卧位或高枕卧位，因 合适的体位有利于呼吸和咳 痰，