类风湿关节炎八年制讲课件

1、 n概况概况 n病因及发病机制病因及发病机制 n病理病理 n临床特点及实验室检查临床特点及实验室检查 n诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 n治疗及治疗进展治疗及治疗进展 在国内的现状在国内的现状 n现象现象: :误诊误治多误诊误治多 n误区误区: :“不治之症不治之症” n结论结论: :可完全缓解可完全缓解 诊断正确诊断正确 +治疗规范治疗规范 n概况概况 n病因及发病机制病因及发病机制 n病理病理 n临床特点及实验室检查临床特点及实验室检查 n诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 n治疗及治疗进展治疗及治疗进展 类风湿关节炎的病因及发病机制类风湿关节炎的病因及发病机制 抗原介导抗原介导, ,多因素参与多

2、因素参与 感染感染 免疫免疫 内分泌内分泌环境环境 遗传遗传 类风湿类风湿 关节炎关节炎 感染和自身免疫反应是发病和病情迁延的中心环节感染和自身免疫反应是发病和病情迁延的中心环节 内分泌、遗传和环境因素使易感性增加内分泌、遗传和环境因素使易感性增加 类风湿关节炎的病因及发病机制类风湿关节炎的病因及发病机制 遗传因素遗传因素 n单卵双生子同患机率单卵双生子同患机率27% n双卵双生子同患机率双卵双生子同患机率13% n不同种族类风湿关节炎患者的不同种族类风湿关节炎患者的HLA-DR4检检 出率增高出率增高 不同种族类风湿关节炎不同种族类风湿关节炎DR4DR4检出率检出率 美国白人美国白人 美国黑

3、人美国黑人 英国人英国人 法国人法国人 挪威人挪威人 墨西哥人墨西哥人 日本人日本人 以色列犹太人以色列犹太人 科威特人科威特人 我国汉族人我国汉族人 北京地区北京地区 上海地区上海地区 沈阳地区沈阳地区 56-57 40 65 58 64 64 66 37 41.6 51.4 46.6 53.6 28-24 10 34 18 35 35 39 39 23.2 24 16.5 25 2.9-5.8 5.41 3.27 6.25 7.4 7.4 2.8 1.3 2.7 3.1 3.5 3.4 RA患者患者(%) 正常对照组正常对照组(%) 相对危险度相对危险度 类风湿关节炎的病因及发病机制类风湿

4、关节炎的病因及发病机制 内分泌因素内分泌因素 类风湿关节炎的病因及发病机制类风湿关节炎的病因及发病机制 感染因素感染因素(细菌细菌) 借助菌借助菌 体蛋白与类风湿关节炎自身蛋白的交叉免疫体蛋白与类风湿关节炎自身蛋白的交叉免疫 反应而致病反应而致病 n结核杆菌结核杆菌: 65KD热休克蛋白的一段热休克蛋白的一段9个氨个氨 基酸片段与软骨中的一种糖蛋白序列相同基酸片段与软骨中的一种糖蛋白序列相同 n奇异变形杆菌奇异变形杆菌:菌体表面抗原与菌体表面抗原与HLA-DR4 及及型胶原型胶原1链有相同序列链有相同序列 类风湿关节炎的病因及发病机制类风湿关节炎的病因及发病机制 感染因素感染因素(病毒病毒)

5、nEB病毒病毒:含有含有DRb1*0401中共同序列中共同序列 QKRAA n细小病毒细小病毒:类风湿关节炎滑膜表达该病毒的类风湿关节炎滑膜表达该病毒的 VP-1序列序列 n其它与其它与RA可能有关的病毒可能有关的病毒:巨细胞病毒巨细胞病毒,肝炎肝炎 病毒及多种逆转录病毒如慢病毒、病毒及多种逆转录病毒如慢病毒、型人型人T 细胞病毒、细胞病毒、型和型和型人类免疫缺陷病毒型人类免疫缺陷病毒 Q谷氨酰胺谷氨酰胺,K赖氨酸赖氨酸,R精氨酸精氨酸, A丙氨酸丙氨酸 类风湿关节炎的病因及发病机制类风湿关节炎的病因及发病机制 感染因素感染因素 Q谷氨酰胺谷氨酰胺,K赖氨酸赖氨酸,R精氨酸精氨酸, A丙氨酸丙

6、氨酸 类风湿关节炎的病因及发病机制类风湿关节炎的病因及发病机制 类风湿关节炎类风湿关节炎 类风湿的发病机制类风湿的发病机制 APC=抗原递呈细胞抗原递呈细胞 TCR=T细胞受体细胞受体 M=巨噬细胞巨噬细胞 PMC=多形单个核细胞多形单个核细胞 HSP热休克蛋白热休克蛋白 PGE前列腺素前列腺素E LT4=白三烯白三烯4 携带携带T细胞受细胞受 体的体的CD4+T细胞细胞 可能是可能是RA的主要的主要 驱动细胞驱动细胞 T细胞受体与细胞受体与 DR4/DR1提呈的提呈的 抗原或超抗原结抗原或超抗原结 合合,激活激活T细胞细胞,引引 起对起对“静止静止”自自 身抗原的免疫反身抗原的免疫反 应应,

7、产生细胞因子产生细胞因子, 活化活化B细胞及引起细胞及引起 滑膜的炎性病变滑膜的炎性病变 类风湿关节炎的病理类风湿关节炎的病理 正常正常类风湿关节炎类风湿关节炎 滑膜滑膜 软骨软骨 关节囊关节囊 滑液滑液 炎性滑膜炎性滑膜 血管翳血管翳 主要细胞类型主要细胞类型: T 淋巴细胞淋巴细胞 巨噬细胞巨噬细胞 次要浸润细胞次要浸润细胞: 成纤维细胞成纤维细胞 浆细胞浆细胞 内皮细胞内皮细胞 树突状细胞树突状细胞 主要细胞类型主要细胞类型: 中性粒细胞中性粒细胞 Keystone E, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1998, 24:629-639 Fox DA. A

8、rch Intern Med. 2000,160:437-444 关节滑膜的模式图关节滑膜的模式图 A型滑膜细胞型滑膜细胞 B型滑膜细胞型滑膜细胞 C型滑膜细胞型滑膜细胞 大分子蛋白大分子蛋白 透明质酸透明质酸 血浆漏出液血浆漏出液 淋巴和毛细血管淋巴和毛细血管 交联血管交联血管 疏松结缔组织疏松结缔组织 滑液滑液 滑膜滑膜 内层内层 类风湿关节炎的病理类风湿关节炎的病理 正常滑膜仅正常滑膜仅1-2 层滑膜衬里细胞层滑膜衬里细胞 ,其中其中20%-30% 为为A型滑膜细胞型滑膜细胞( 类巨噬细胞类巨噬细胞) 类风湿关节炎类风湿关节炎 可增厚达可增厚达3-7层层, 以以A型滑膜细胞增型滑膜细胞增

9、 殖为主殖为主,主要分布主要分布 在里表层在里表层 类风湿关节炎的病理类风湿关节炎的病理 绒毛状滑膜增生绒毛状滑膜增生 类风湿关节炎的病理类风湿关节炎的病理 类风湿关节炎的病理类风湿关节炎的病理 类风湿关节炎的病理类风湿关节炎的病理 类风湿关节炎的病理类风湿关节炎的病理 类风湿关节炎的病理类风湿关节炎的病理 类风湿关节炎的病理类风湿关节炎的病理 正常滑膜正常滑膜增生滑膜增生滑膜 类风湿关节炎的病理类风湿关节炎的病理 类风湿关节炎的病理类风湿关节炎的病理 n概况概况 n病因及发病机制病因及发病机制 n病理病理 n临床特点及实验室检查临床特点及实验室检查 n诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 n治疗及治

10、疗进展治疗及治疗进展 类风湿关节炎类风湿关节炎的发病形式及特点的发病形式及特点 起起 病病 特特 点点 比率比率(%)(%) 形形 式式 急性急性( (亚急性亚急性) 46 ) 46 慢性慢性 5454 部部 位位 小及中关节小及中关节 4848 大关节大关节 29 29 大、中、小关节大、中、小关节 2323 类类 型型 单关节单关节 2121 少关节少关节 44 44 多关节多关节 3535 类风湿关节炎的关节受累特点类风湿关节炎的关节受累特点 n小关节小关节:近端指间近端指间,掌指掌指,腕腕 及跖趾关节及跖趾关节 n对称性对称性:早期可单侧受累早期可单侧受累 n持续性持续性:6周周,但因

11、病程而异但因病程而异 n晨僵晨僵:1小时小时 类风湿关节炎的关节受累统计类风湿关节炎的关节受累统计 类风湿关节炎的关节受累的分布类风湿关节炎的关节受累的分布 环杓关节环杓关节 10% 肩锁关节肩锁关节 50% 颞颌关节颞颌关节 30% 近端指间和掌近端指间和掌 指关节指关节90% 颈椎颈椎 40% 肩关节肩关节 60% 胸锁关节胸锁关节 30% 髋关节髋关节50% 肘关节肘关节 50% 膝关节膝关节 80% 腕关节腕关节 80% 跖趾关节跖趾关节 90% 踝和距骨下关节踝和距骨下关节 80% 类风湿关节炎晚期的关节畸形类风湿关节炎晚期的关节畸形 类风湿关节炎晚期的关节畸形类风湿关节炎晚期的关节

12、畸形 类风湿关节炎晚期的关节畸形类风湿关节炎晚期的关节畸形 类风湿关节炎晚期的关节畸形类风湿关节炎晚期的关节畸形 类风湿关节炎的关节受累特点类风湿关节炎的关节受累特点 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 n全身表现全身表现: :发热、乏力、体重下降等发热、乏力、体重下降等 n皮下结节皮下结节 n血管炎血管炎: :皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等 n脏器受累脏器受累: :贫血贫血, ,心脏心脏, ,脾脾, ,肺肺, ,神经系统神经系统, ,淋淋 巴结肿大巴结肿大 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 -类风湿结节类风湿结节( (皮下皮下) ) n国内发生

13、率为国内发生率为5%15%,而西方患者可达而西方患者可达 30%40%(最多见的关节外表现最多见的关节外表现) 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 -类风湿结节类风湿结节( (其他部位其他部位) ) 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 -类风湿结节类风湿结节 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 -类风湿结节病理类风湿结节病理 类风湿结节与风湿结节病理上类风湿结节与风湿结节病理上 的不同的不同 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 - 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 - 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 -胸

14、膜肺表现胸膜肺表现 n多见于类风湿因子阳性或伴皮下结节的重症多见于类风湿因子阳性或伴皮下结节的重症 男性患者男性患者 n尘肺尘肺(、非尘肺性肺内结节、非尘肺性肺内结节 n渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 n间质性肺炎间质性肺炎 n肺动脉高压等肺动脉高压等 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 - - 类风湿关节炎类风湿关节炎 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 -间质性肺炎间质性肺炎 n病理类型可为病理类型可为 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 -慢性淋巴细胞间质性肺炎慢性淋巴细胞间质性肺炎 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 -慢性淋巴细胞间质

15、性肺炎慢性淋巴细胞间质性肺炎 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 -间质性肺炎引起肺纤维化间质性肺炎引起肺纤维化 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 - 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 -心包炎发生率心包炎发生率 检查方法检查方法 百分率百分率(%)(%) 临床症状临床症状 1 1 体体 检检 1010 超声心动图超声心动图 20-3020-30 尸尸 检检 50 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 - 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 - 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 - 类风湿关节炎的关节外表现

16、类风湿关节炎的关节外表现 - 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 - 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 - 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 - 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 - 类风湿关节炎的关节外表现类风湿关节炎的关节外表现 - 易导致误诊的易导致误诊的RARA的临床表现的临床表现 发热发热 类风湿结节类风湿结节 肺间质纤维化肺间质纤维化 胸膜炎胸膜炎 皮肤血管炎皮肤血管炎 神经系统病变神经系统病变 内科内科 外科外科 类风湿关节炎的化验检查类风湿关节炎的化验检查 1、自、自身抗体身抗体 抗核周因子抗核周因子,抗角蛋白抗体抗

17、角蛋白抗体,CCP抗体抗体,RA33抗体抗体 2、免疫球蛋白相关化验、免疫球蛋白相关化验 血沉血沉, IgG, IgA, IgM, 循环免疫复合物循环免疫复合物, 蛋白电泳蛋白电泳 3、常规检查、常规检查 血常规血常规,尿常规尿常规,肝肝/肾功能肾功能 4、遗传标记、遗传标记 HLA-DR4/DR1 类风湿关节炎的传统化验类风湿关节炎的传统化验 类风湿因子类风湿因子 50-70 血沉血沉 92 抗链抗链“O” 75 C反应蛋白反应蛋白 78 项项 目目 阳性率阳性率 (%) 名名 称称敏感性敏感性(%)特异性特异性(%) 类风湿因子类风湿因子 RA33/36抗体抗体 SA抗体抗体 角蛋白抗体角

18、蛋白抗体 抗核周因子抗核周因子 抗抗CCP抗体抗体 隐性类风湿因子隐性类风湿因子 抗抗P68抗体抗体 50-70 25-45 37 33 48-92 60-70 50 70 89 99.6 78-97 87-95 70-90 98 70-90 92 n概况概况 n病因及发病机制病因及发病机制 n病理病理 n临床特点及实验室检查临床特点及实验室检查 n诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 n治疗及治疗进展治疗及治疗进展 1987 1987年修订的类风湿关节炎年修订的类风湿关节炎 分类标准分类标准 1. 晨僵晨僵: 至少至少1h (6周周) 2. 多关节炎多关节炎: 14个关节区中个关节区中3个同时肿胀或

19、积液个同时肿胀或积液 (6周周) 3. 手关节炎手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指间关节腕关节或掌指关节或近端指间关节 肿胀肿胀(6周周) 4. 对称性关节炎对称性关节炎: (6周周) 5. 皮下结节皮下结节 6. X线线: 手和腕关节的手和腕关节的X线改变线改变 7、类风湿因子类风湿因子: 阳性阳性(该滴度在正常人该滴度在正常人 的阳性率的阳性率 10个关节（至少一个小关节小关节受累）5 急性时相反应物（至少需要急性时相反应物（至少需要1条）条）症状持续时间症状持续时间 CRP和ESR正常 0 33个月个月 n腰椎活动受限腰椎活动受限 n扩胸度受限扩胸度受限 n骶髂关节炎骶髂关节炎( (双

20、侧双侧2-42-4级级, ,单侧单侧3-43-4级级) ) * 具第具第4项及项及1-3中之一项可诊断中之一项可诊断 类风湿关节炎的鉴别诊断类风湿关节炎的鉴别诊断 -反应性关节炎诊断标准反应性关节炎诊断标准 n典型的外周关节炎典型的外周关节炎 n下肢为主的非对称性少关节炎下肢为主的非对称性少关节炎 n前驱感染史的证据前驱感染史的证据 n 4 4周前有腹泻或尿道炎周前有腹泻或尿道炎 n 无感染的临床症状无感染的临床症状, ,则必须有感染的证据则必须有感染的证据 * * 除外其它关节炎除外其它关节炎: :如银屑病关节炎如银屑病关节炎, ,感染性感染性 关节炎及结晶性关节炎等关节炎及结晶性关节炎等

21、Kinsley 26:720-725. 1. DMARDs 2. 免疫抑制剂免疫抑制剂 3. 激素激素 4. 免疫净化免疫净化 5. 生物制剂生物制剂 1980s NSAIDs无效时用无效时用 多不用多不用 不规范不规范 滥用滥用,忽视忽视 DMARDs 无无 早期早期,联合联合 (MTX、SSZ、HCQ) 早期选用早期选用,个体化个体化 小剂量小剂量,掌握适应证掌握适应证 严格掌握适应证严格掌握适应证, 强调并用强调并用DMARDs Etanercept , Infliximab等等 类风湿关节炎治疗策略的转变类风湿关节炎治疗策略的转变 P. Brooks P. Brooks n病情特点病情

22、特点: 慢性破坏性关节炎慢性破坏性关节炎 n功能锻炼功能锻炼: 强调关节功能锻炼强调关节功能锻炼 n门诊随诊门诊随诊: 血尿常规及肝肾功能复查血尿常规及肝肾功能复查 n药物使用药物使用: 一线及二线药的特点一线及二线药的特点 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS)(NSAIDS) n常用的常用的NSAIDS: 扶他林扶他林,萘普生萘普生,布洛芬布洛芬 n倾向性倾向性COX2抑制剂抑制剂:萘丁美酮萘丁美酮(瑞力芬瑞力芬),莫莫 比可比可,尼美舒利尼美舒利,依托度依托度(罗丁罗丁) n选择性选择性COX2抑制剂抑制剂:西乐葆西乐葆(Celecoxib,塞塞 来昔布来昔布),依托考昔依托考昔(Et

23、ocoxib),COX189 慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药(二线药二线药)的特点的特点 A型滑膜细胞更新半衰期型滑膜细胞更新半衰期36个月个月,与改变病情药起效时间一致与改变病情药起效时间一致,因此推因此推 测是抑制产生新的测是抑制产生新的A型滑膜细胞型滑膜细胞,并随原有并随原有A型滑膜细胞寿命终结而逐渐型滑膜细胞寿命终结而逐渐 发挥疗效发挥疗效 治疗治疗RARA的慢作用抗风湿药的慢作用抗风湿药 药物药物 起效起效 (月月) 剂量剂量 给药途径给药途径 不良不良反应反应 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 1-30.5-1.0g Bid-Tid 皮疹皮疹,胃肠不耐受胃肠不耐受, 偶骨髓抑制偶骨髓抑制口服口服

24、 来氟米特来氟米特 1-3 10-20 mg Qd 腹泻腹泻,瘙痒瘙痒,转氨酶升高转氨酶升高, 脱发脱发, 皮疹皮疹 口服口服 羟羟氯喹氯喹 2-4 0.2g Bid头晕头晕,头痛头痛,皮疹皮疹,视网膜毒性视网膜毒性,心心 肌损害肌损害 口服口服 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1-2 7.5-20 mg Qw 胃肠道症状胃肠道症状,口腔炎口腔炎,皮疹皮疹,脱发脱发, 骨髓抑制骨髓抑制,肝毒性肝毒性,肺肺间质变间质变 口服口服 肌注肌注 静注静注 治疗治疗RA的的慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 金诺芬金诺芬4-63 mg Qd-Bid ,腹泻常见腹泻常见 口腔炎口腔炎,皮疹皮疹,骨髓抑骨髓抑 制制,血小板减少

25、血小板减少,蛋白尿蛋白尿 硫唑嘌呤硫唑嘌呤2-350-150 mg Qd 骨髓抑制骨髓抑制,肝毒性肝毒性,发热发热,胃肠胃肠 道症状道症状,肝功异常肝功异常 青霉胺青霉胺3-6 250-750 mg Qd 皮疹皮疹,口腔炎口腔炎,味觉障碍味觉障碍,蛋白蛋白 尿尿,骨髓抑制骨髓抑制 口服口服 口服口服 口服口服 药物药物 起效起效 (月月) 剂量剂量 给药途径给药途径 不良不良反应反应 治疗治疗RARA的慢作用抗风湿药的慢作用抗风湿药 Etanercept 数天数天- 12周周 25 mg,2/周周 Infliximab+MTX 数天数天-4周周, 3-10 mg 1/4-8周周 米诺环素米诺环

26、素 1-3月月 100 mg 2/日日 环孢素环孢素A 2-4月月 2.5-4 mg/(kg.d) 药物药物 起效起效 (月月) 维持剂量维持剂量 慢作用抗风湿药应用时机慢作用抗风湿药应用时机 晚期晚期发病发病 窗口期窗口期 致残或死亡致残或死亡早期早期 4-12个月出现个月出现 MRI/X线证据线证据 MTXMTX、SSZSSZ及及HCQHCQ联合的比较研究联合的比较研究 作者作者 ODell (2002) Kremer (2000) Mottoen (1999) ODell (1996) 随机双盲随机双盲 1. MTX+SSZ+HCQ 2. MTX+SSZ 3. MTX+HCQ 随机双盲随

27、机双盲 1. MTX+SSZ+HCQ 2. MTX 3. SSZ+HCQ 多中心随机多中心随机 1. SSZ+MTX 2. SSZ(MTX or HCQ or pred) 双盲双盲, 多中心多中心 1. LEF+MTX 2. PLC+MTX MTX 7.5-17.5mg/W HCQ 0.2 Bid SSZ 0.5-1.0 Bid MTX 7.5-17.5mg/w SSZ 0.5g Bid HCQ 0.2g Bid SSZ 1.0g/d HCQ 0.3g/d pred 5mg/d LEF(100mg2, 20mg-10mgQd) MTX 16.7mg/w 三联三联二联二联 三联三联二联二联 单用

28、单用 二联二联单用单用 二联二联单用单用 研究设计研究设计药物用法药物用法疗效评价疗效评价 临床特点临床特点(多关节多关节, 血管炎血管炎) 实验室化验实验室化验(抗体谱抗体谱, HLA-DR) 用药史用药史 经济状况经济状况 依从性依从性 疗效好疗效好, 不良反应少不良反应少, 依从性依从性好好 糖皮质激素糖皮质激素 应用应用误区误区 n滥用滥用 n不用不用 激素在激素在RARA治疗中作用的再认识治疗中作用的再认识 2.5-10mg/d 推推 荐荐 专家专家 一致性一致性 推荐推荐 等级等级 1 在早期在早期RA(或疑似或疑似RA)的患者，应用口服的患者，应用口服GC治疗，条治疗，条 件为：

29、件为： 应用低或中等剂量应用低或中等剂量 活动性疾病的患者活动性疾病的患者 NASIDs和和/或局部治疗无效后或局部治疗无效后 联合联合DMARD做化疗做化疗 在特定阶段应用，在特定阶段应用，如等待如等待DMARD完全起效时完全起效时起桥梁起桥梁 作用作用，但当临床病情允许时，应逐渐减量或停用但当临床病情允许时，应逐渐减量或停用 85.9 A 2 当口服当口服GC用来控制确诊用来控制确诊RA时（或疑似时（或疑似RA），必须），必须 在用药开始前听从风湿病专家意见在用药开始前听从风湿病专家意见 83.2 D 3 当口服当口服GC用来控制确诊用来控制确诊RA时（或疑似时（或疑似RA），），在长在长

30、 期治疗中剂量不能超过每日期治疗中剂量不能超过每日0.1mg/kg，如果剂量不能如果剂量不能 使症状得到充分控制，应考虑使症状得到充分控制，应考虑DMARD药物药物 74.1 A 激素在激素在RARA治疗中地位治疗中地位 Joint Bone Spine,2010, 推推 荐荐 专家专家 一致性一致性 推荐推荐 等级等级 4.当达到当达到RA病情完全缓解时，病情完全缓解时，停止停止GC是主要的是主要的 治疗目标治疗目标 90.3D 5.当口服当口服GC治疗治疗RA多关节炎时，多关节炎时，剂量不超过每剂量不超过每 日日0.5mg/kg，一或两周后快速减量；如果治疗无一或两周后快速减量；如果治疗无 效或再次出现关节炎，必须改变效或再次出