5、医疗质量安全管理监管与持续改进

1、医疗质量安全管理监管与持续改进1阳新县人民医院医疗质量管理组织架构图4.1.2.1c2阳新县人民医院各医疗质量管理委员会及职责医疗质量 与安全管理委员会医学伦理管理委员会护理管理委员会医院感染管理委员会药事弓药事治疗学管理委员会输血管理委员会抗菌药 物管理委员会 病案质量管理委员会医疗技术临床应用管理委员会 临床路径与单病种管理委 员会4.1.1.1c有尖医疗质量与安全制度、措施、流程1医疗质量尖键环节管理标准与措施（危重症患者管理； 围手术期患者输血与药物管理；有创诊疗操作管理）4.1.1.2c2医疗核心制度4.2.2.2c3阳新县人民医院医疗风险管理方案（风险识别评估、 分析处理和监控）4

2、.2.4.1c4医疗风险防范的工作制度与流程4.2.4.3c5相尖学习课件与签到表XXXX科有尖医疗质量与安全活动制度、措施、流程1XXXX科“三基”培训及考核制度4.2.3.1c2XXXX科医疗核心制度培训及考核4.2223XXXX科医疗质量与安全管理小组架构图及职责4.1.1.2c4XXXX科医疗质量与安全指标及目标责任书4.1.1.1c5XXXX科医疗质量与安全管理工作制度4.1.1.2c6XXXX科医疗质量与安全管理工作计划及实施方案4.1.1.2c7XXXX科管理标准与措施4.2.1.2c8XXXX科质量与安全指标住院重点疾病总例数死亡例 数；患者安全类指标；单 病种质量监测指标；合

3、理用药 监测指标；院感控制质 量监测指标等4.5.6.2c9XXXX科医疗质量安全管理与持续改进记录本4.2.2.2c10XXXX科医疗质量与安全自查、分析、整改记录4.1.1.2b11XXXX科医疗质量与安全管理工作会议记录（记录本）4.1.1.2b12职能部门督查反馈整改记录（督查记录本）4.1.1.2b13应用管理工具（PDCA）进行案例分析、效果评价4.1.1.2a14医疗质量与安全督查记录本4.2.2.2c15科室业务学习与培训记录本4.2.2.2c有矢病历书写制度、规范与考核1住院病历质量评价标准4.5.6.3c2临床技术操作规范、临床治疗指南培训记录（14）4.2.2.3.C3病

4、历书写基本规范4.23.2.1c4病历管理规定4.23.2.1c5病案信息统计查询4.23.2.1c6病历书写规范培训课件，签到表4.23.2.17出院病历质量考核表4.23.2.1b8病历质量考核表4.23.2.2a9电子病历手册4.23.2.2c10病（历）案质量（PDCA ）案例分析、效果评价4.2.2.1a有尖首诊负责制及会诊制度、流程1会诊制度及执行标准4.5.4.1a2首诊负责制及执行标准2.3.2.1c6.7.1.3 c3医师外出会诊管理制度与流程4.5.4.1b4外院医师来我院会诊管理制度与流程4.5.4.1b其他1出院指导与随访工作管理制度4.5.5.1c2出院随访记录本4.

5、5.5.1a3住院超过30天患者管理与评价制度4.5.6.5c4住院超过30天患者讨论登记本评价记录4.5.6.5b医疗技术管理医疗技术服务1医疗技术审批、管理流程4.3.1.1c2禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序4.3.1.1c3医疗技术分奕管理办法实施细则4.3.1.1c4医学伦理审核的回避程序4.3.1.2c5第二类医疗技术临床应用资格审核制度4.3.1.2c6相尖学习课件，签到表医疗技术管理机制1医疗技术准入及监督管理相尖制度6.1.2.1c2医疗技术管理制度4.3.2.1c3医疗技术分级分类管理制度4.3.2.1c4医疗技术分类目录及高风险诊疗技术目录4.3.2.1b5医

6、疗技术临床应用追踪管理制度4.3.2.1b6医疗技术风险处置与损害处置预案4.3.3.1c7诊疗技术评估、中止、重新开展制度4.3.3.1c8医疗技术风险管理制度及预警机制4.3.3.1a9医疗技术准入管理制度4.3.3.2c10新技术、新项目追踪与随访评价制度4.3.3.2c11相尖学习课件签到表有创技术操作1有创技术操作的卫生技术人员实行的管理制度4.3.5.1c2手术分级管理制度及手术分级目录4.3.5.1c3XXXX科治疗技术及分级管理目录4.3.5.1c4XXXX科诊疗授权4.3.5.2c5授权复评和取消、降低操作权利的相尖规定4.3526每两年一次的能力与质量安全再评价授权的工作制

7、度45527相尖学习课件，签到表其他1XXXX科开展新业务计划书2XXXX科新业务立项文件3医疗质量安全及医学伦理管理委员会审查记录4开展新业务诊疗技术操作资格授权书5XXXX科开展新业务技术人员简介6XXXX科开展新业务设备配置简介7开展新业务技术人员授权书8XXXX科新业务管理措施9受试者知情同意制度及医疗知情同意书10新技术新业务能力评估记录与质量绩效评价记录11管理部门督导检查记录及整改措施住院诊疗管理病情评估制度1患者病情评估管理制度、操作规范与程序4.5.1.1c2患者病情评估表4.5.1.1b3“患者病情评估”培训课件，签到表4.5.1.1a4病情评估分析改进效果分析（PDCA）

8、4.5.1.1a5XXXX科诊疗指南、疾病诊疗规范4.5.2.1c6国家基本药物临床应用指南4.5.2.1c7临床诊疗指南培训记录，签到表4.5.2.1c8重点病种质量分析评价制度4.5.2.1b9对“重点病种质量控制”进行效果评价（PDCA）4.5.2.1a合理检查与治疗1各种大型检杳项目的适应症与禁忌症4.5.2.2c2大型检查患者知情冋意书4.5.2.2c3大型设备检杳阳性率的定期分析和评价4.5.2.2b4临床检验适应性分析和评价（PDCA ）4.5.2.2a诊疗管理1xxxx科诊疗小组及负责制度4.5.3.1c2实行二级医师查房制度4.5.3.1c3xxxx科诊疗分级管理制度4.5.

9、3.1c4院科两级诊疗质量监督管理制度4.5.3.1b5医患沟通制度并实施4.5.3.2c6上级医师对诊疗计划评价与核准制度4.5.3.2c7监管检杳，对存在问题进行反馈整改4.5.3.2b8对诊疗计划进行效果评价（PDCA ）4.5.3.2a会诊、出院指导与随访1院内会诊管理制度与流程4.5.4.1c2疑难、危重病例讨论制度4.5.4.1c3医师外出会诊管理制度与流程4.5.4.1b4对会诊进行监督检查，发现问题及时整改，提出意见4.5.4.1a5出院指导与随访制度及流程4.5.5.1c6阳新县人民医院出院病人满意度调查制度7出院随访登记表4.5.5.1a8对出院随访监督检查，发现问题及时整

10、改，提出意见4.5.5.2a住院病历管理1住院病历质量监控管理规定4.5.6.3c2病历质量评价结果反馈制度4.5.6.3c3XXXX科病历质量小组与职责4职能部门对病历质量监督检查反馈整改记录4.5.6.3b其他1职能部门监管记录并进行分析、提出改进措施4.5.6.5b2病历质量评估改进报告4.5.1.1a3主管职能部门督导检杳和持续改进记录4.5.1.1b患者安全管理1保障患者合法权益的相尖制度并落实2.6.1.1c2患者知情冋意告知制度并落实2.6.2.1c3相矢学习课件记录2.6.1.1b4职能部门督查、反馈、改进措施2.6.1.1b5持续改进有成效（PDCA ）2.6.1.1a6保护

11、患者隐私权的相尖制度和措施2.6.4.1c7尊重民族习惯和宗教信仰的相矢制度和措施2.6.4.1c8保护患者合法权益的协调处置机制2.6.4.1b9相矢学习课件记录2.6.4.1c 2.6.5.1c10职能部门督查、反馈、改进记录，2.6.4.1a11鼓励患者参与医疗安全活动的规定3.10.1.1c12鼓励患者参与医疗女全活动的措施与流程3.10.2.1c13阳新县人民医院医疗风险管理方案（包括风险识别、评 估、分析、处理和监控）4.2.4.1c14患者安全管理制度4.2.4.2c15患者安全典型案例分析4.2.4.3c16患者十大安全目标4.2.4.2c17开展患者安全目标管理活动实施方案4.2.4.2c危急值管理1危急值报告制度及工作流程