外科学课件：10外科营养代谢

1、外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢 在过去的年代中，大量的危重病人因不能经胃肠 道进食，而造成患者并非死于病变的本身, 而是 死于营养障碍。 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下 降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能， 感染难以控制。营养不良与感染形成恶性循环， 最终死于多器官功能衰竭。 当病人的体重急速下降达到35-40时，病死率可 近于100。 教学目的教学目的 1 1、掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。、掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。 2 2、了解基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。、了解基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。 3 3、了解营养状况的判定标准与方法。

2、、了解营养状况的判定标准与方法。 第一节第一节 人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢 蛋白质蛋白质 是组成人体一切细胞、组织的重要成分。 机体所有重要的组成部分都需要有蛋白质的参与。 能量代谢能量代谢 通常将在物质代谢过程中所伴随的能 量的释放、转移、贮存和利用称为能量代谢。机 体各种能源物质在体内氧化时所释放的能量。 机体从外界摄取的营养物质包括碳水化合物、脂 肪、蛋白质、微量元素、水及维生素等，其中碳碳 水化合物、脂肪和蛋白质水化合物、脂肪和蛋白质是机体的主要能源。 （一）蛋白质及氨基酸代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸分类 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 谷氨酰胺谷氨酰

3、胺（ 组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺 腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物。 缺乏可导致小小肠屏障减弱和细菌移位肠屏障减弱和细菌移位；脂肪肝； 骨骼肌缺乏。 Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。 临床有相应制剂临床有相应制剂力太。力太。 精氨酸精氨酸 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。 是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源。 支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA） 包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种 与芳香族氨基酸竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时 有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。 应激状态下可以作为肌肉的能源物质。 机体蛋白质合成机体蛋白质合成

4、蛋白质合成肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白 细胞。 热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量： 0.8-1.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。 应激创伤蛋白质需要量增加： 1.2-1.5g/(kg.d)，约为氮0.2-0.25 g/(kg.d)。 （二）能量储备及需要 机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。 糖原糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。 蛋白质蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消 耗后组织器官功能受损。 脂肪脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织 器官的功能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧 化供能。 机体

5、每天需要能量机体每天需要能量 每天所需热量：25kcalkg。 热量来源： 氨基酸 15 碳水化合物和脂肪 85 营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料。 非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100-150:1。 轻度轻度 中度中度 重度重度 体重下降体重下降 10-20% 20-40% 40% 上臂肌围上臂肌围 80% 6080% 60% 三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 80% 6080% 60% 白蛋白白蛋白(g/L)(g/L) 30-35 21-30 21 转铁蛋白转铁蛋白(g/L)(g/L) 1.5-1.75 1.0-1.5 1.0 前白蛋白前白蛋白 淋巴细胞总数(109/l) 1

6、.5 氮平衡试验 (三)营养状态的评定 皮褶厚度测量计皮褶厚度测量计 第二节第二节 饥饿、创伤后的代谢变化饥饿、创伤后的代谢变化 (一)饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化 饥 饿 血 糖 下 降 胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿茶酚胺 脂肪水解 机体最主要能源 糖原分解 氨基酸自肌肉动员 肝糖异生 糖生成 机体组成的变化机体组成的变化 (二)创伤、感染后的代谢变化 神经内分泌反应神经内分泌反应 机体代谢变化机体代谢变化 抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。 交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗 增加。 糖利用率下降，容易发生

7、高血糖、糖尿。 蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪 分解增加。 第三节第三节 肠内营养（肠内营养（ENEN） 凡肠道功能正常或部分存在者，首选EN。 肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合 成机体所需成分，符合生理过程。 食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠 屏障功能。 食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利 于其代谢和增生。 EN无严重并发症。 肠内营养制剂 EN制剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其 分解产物、也含有生理需要量的电解质、维生素和 微量元素等。 1、以整蛋白为主的制剂 渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。 2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 渗透压较高，适用于胃

8、肠道消化吸收功能不良。 鼻胃/肠管 就是这 么容易 并发症的防治 误吸误吸 可采取半卧位。 或改用鼻空肠导管输入。 腹胀、腹泻腹胀、腹泻 与输液速度、浓度、渗透压有关。 应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢 肠蠕动药物。 肠内营养适应证 胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入 者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。 胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。 如糖尿病、肝肾衰竭者。 第四节 肠外营养 （PN） 19861986年年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠， 华瑞决定长期无偿向

9、提供生存所需的全套全静脉营养产品。华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品。 周绮思母女惠特林教授 凡不能或不宜经口进食5-7天的病人都是PN的适应 证。 营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹 部大手术后。 短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝 肾衰竭。 肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤。 肠外营养适应证 肠外营养制剂 葡萄糖 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 电解质 维生素 微量元素 全合一全合一肠外营养的发展趋势肠外营养的发展趋势 层流工作台层流工作台 经外周静脉的中心静脉置管（PICC） 肠外营养并发症 技术性并发症技术性并发症 主要和中心静脉导管的放置或留置有关。 穿

10、刺导致： 气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞（后果严重） 代谢性并发症代谢性并发症 糖代谢紊乱所致： 1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷 2、肝功能损害，肝脂肪变性 肠外营养本身引起： 1、胆囊内胆泥和结石形成 2、胆汁淤积及肝酶谱升高 3、肠屏障功能减退 肠外营养并发症 感染性并发症感染性并发症 1 1、主要是导管性脓毒血症。 2、表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。 3、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养， 拔处导管，应用抗生素。 4、预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用 全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。 肠外营养并发症 全身情况 血清电解质、血糖及血气分析 肝肾功能测定 营养指标 肠外营养的监测 外科营养原则外科营养原则概述概述 基本原则：循序渐进基本原则：循序渐进 判断病人是否需要营养支持判断病人是否需要营养支持 计算每天计算每天BEEBEE（20-30kcal/kg/d)20-30kcal/kg/d) 计算每天计算每天REE=BEEREE=BEE应激因素（应激因素（1.0-2.0) 1.0-2.0) 每天所需热量每天所需热量=REE=REE活动系数、发热系数活动系数、发热系数 决定决定ENEN还是还是TPNTPN 确定蛋白质需量确定蛋白质需量= =所需热量所需热量/150 /150 6.256.25