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1、执业药师注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名身份证号工作单位性别出生日期近期二寸免冠正面半身出 生 地即往病史家 族 史身高厘米民族体重婚否彩色照片加盖体检医院公章千克裸眼视力医师意见：矫正视力左右眼眼色听疾觉力签名：年医师意见：月日耳鼻喉耳疾鼻及鼻窦嗅觉左右咽签名：喉年月日粘膜医师意见：口腔牙及牙龈签名：舌年月日呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmhg医师意见：内科发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹 部 包 块签名：其他年月日身高厘米体重千克医师意见：皮肤淋巴结外头、颈甲状腺科脊柱四肢肛其门他生殖器签名：辅胸片医师签名：助检查结果心 电 图肝 功 能血常规尿常规血

2、型医师签名：检验师签名：检验师签名：检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6 、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：二、如选择上述结果之一者，请具体说明：医师签名：体检医院盖章 体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）执业机构盖章意见负责人签名： 期：年月填报日日注：1、体检医院应为二级及以上医院。2 、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、x 线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或 a4 纸上。 4 、执业机构签

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