神经外科医疗质量管理及持续改进计划

1、神经外科医疗质量管理及持续改进方案医疗质量和医疗安全是医院的生命线， 而质量管理和持续改 进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。 因而， 科室成立质控小组， 依据医院总体的质量方针和质量目标 制定科室的质量管理和持续改进的方案。 科室质控小组院、感控制管理小组成员： 组长：石文建成员：汪洪江 赵喜庆 徐胜 质控小组职责：1、依据科室质量管理及院感管理要求制定控制目标、 监测指标、 主要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩方法等2、记录要控制的目标。3、每月检查、评价控制目标的完成情况，在全科反馈以上信息， 提出改进意见及奖惩办法并记录于科室质控小组活动记录本。 科室质量管理及持

2、续改进方案：一、科室开展的医疗技术项目 :1、按三级甲等医院重点专科要求，即能够开展（1）能开展颅底外科手术，包括经蝶窦入路垂体腺瘤、颈静脉孔区肿瘤、 海绵窦内和斜坡肿瘤的手术切除； （2）松果体区肿瘤的切除； （ 3）中大型脑动、静脉畸形的手术切除（显微外科） ；（ 4）巨 大桥小脑角岩骨尖肿瘤切除手术，面神经保留（显微外 科）；（5）脑室系统肿瘤手术切除； （ 6）脑血管病的血管内干 预治疗（栓塞和成形术） （7）有，有颅内压监测； （8）高颈段 或脑干肿瘤切除术； （9）立体定向手术；（10）脑室镜的应用， 每项一年完成 10 例以上。同时不断开展新业务、新技术，并 对开展的信业务、 新

3、技术的安全、质量、 疗效、 费用等情况进 行全程追踪管理。2、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须： （ 1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高 专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任 务。（ 2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育， 抓好专业 训练， 不断提高医务人员的业务素质； 不断学习新理论、 新知 识、新技术， 提高专业技术水平， 把科室打造成学习型的科室 （有科室学习记录， 每 2周 1次）；（ 3）坚持以人带科的原则， 达到人有专长， 重点培训有发展前途的人才， 搞好专业技术骨 干队伍的建设， 培训学科带头人， 使专业人才结构保持合理状 态

4、（有科室各技能专业组） ；（4）重视技术发展的配套建设， 在开展技术项目的过程中， 要注意系统性、 科学性和标准化建 设，做到技术开展与人才配备、知识储备、 设施设备到位、 技 术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行； （5） 医疗工作中严格把好诊断、治疗、 手术、 急危重症抢救、 开展 技术业务水平五个医疗质量关键环节， 严格落实十四项核心制 度，严防医疗事故和医疗差错的发生， 确保医疗安全。（ 6）以 人为本， 以病人为中心， 为病人提供全方位的医疗服务， 不仅 有好的医疗水平， 同样要有良好的医德医风， 深入细致的沟通 机制，作好出院病人的随访工作， 使病人生理和心理上都得到

5、 优良的服务， 达到被服务者主观上的满意； （ 7）在配合医院提 升整体形象的同时， 切实加强科室的宣传， 打造科室品牌， 以 品牌带动科室的效益。 （8）作为科室的整体， 门诊质量同样反 映科室医疗水平， 作为科室窗口， 更能体现品牌效应， 同时能 提高科室病人的收治质量， 因而，应加强值诊医生的力量， 科 主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门 诊。3、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗 效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。二、病历质量的控制1、依据医院要求：（1）住院病历及时书写，甲级病历率90% 无丙级病历。（ 2）病历归档及时、 完全，

6、在医院 100 份连号病 历抽查中，本科无 1 份缺号病历。2、要达到病历质量目标要求， （1）科室学习并落实医疗事 故处理条例、病历书写基本规范 、 医疗机构病历管理规定 和河北省医疗机构住院病历书写规范细则 及医院对病历管 理的有关规定， 在实际工作中认真执行。 （ 2）抓好基础质量管 理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练， 尤其对新毕业 的医师， 要进行岗前培训教育， 规定书写普通病历的时间及份 数（住院医师三年内、 硕士生二年、 博士生一年至少写住院病 历 60 份。首次病程必须由本院医师完成） 。（ 3）在病历的环节 质量上， 上级医师结合查房、会诊、 病历讨论等过程，对住院 医

7、师书写的病历进行检查指导， 尤其注意诊断、 治疗、 用药是 否合理正确。 严格检查病历记录完成的及时性。 （ 4）住院病例 严格按照河北省住院病历书写质量评估标准 进行考核， 尤 其是单项否决指标， 要加以严格控制。（5）科室质控小组及病 历兼职质控人员， 负责对运行病历的检查， 对不合格病历、 病 历中存在缺陷或问题者，责令立即修改、补充。 （6）科主任、 主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。 （ 7）出院病 历 ，按医院规定时限交科主任，科主任审签后，作好每份病 历归档登记，有评价、评分，对于低于 90 分的病历，限期整 改。（ 8）病历归档登记后，与病案室办理交接手续， 以免在交

8、接中间环节造成病历丢失。3、科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查 评价，检查结果作为科室职工一项成绩记录， 与当月奖金挂钩。 三次评分低于 90 分或出现一次丙级病历者，待岗接受病历书 写培训。三、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，把好医疗环节 质量关。实行医疗质量责任追究制度。1、医务人员熟练掌握十四项核心制度（首诊负责制度、三级 医师查房制度、 疑难病例讨论制度、 会诊制度、 危重患者抢救 制度、 手术分级制度、术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、 查 对制度、 病历书写基本规范与管理制度、 交接班制度制度、 临 床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度） ，并落实在 日常

9、医疗行为过程中。2、在医疗服务过程中整体落实各项核心制度： （ 1）首诊负责 制度： 首诊科室在接待危重、 急诊病人时， 应根据病情进行病 史询问和必要处置， 病情需要时应请相关科室会诊， 根据会诊 情况作进一步处置。 （2）三级医师查房制度： 住院医师每天查 房 2 次以上，主治医师每天 1 次，副高以上医师每周 2 次以上， 新住院病人主治医师以上人员 48 小时要进行查房，查访时应 注意查房质量。（3）疑难病例讨论制度： 入院 3 天未确诊的病 例全科讨论， 全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊， 讨论结 果应以专页记录于病历中。 （ 4）会诊制度：急会诊 10 分钟内 到位，抢救病例随叫

10、随到，一般会诊 24 小时内完成，会诊记 录应以专页记录于病历中。 （ 5）危重病人抢救制度： 危重病人 抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时报告科主任， 重大抢救上报医院有关部门。抢救记录用以专页记录于病历 中。（ 6）手术分级管理制度：根据 河北省手术分级管理规范 （试行）针对本科手术特点，明确相应级别医师作为术者主 持施行相应等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。 （7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：H类及以上手 术均应在术前讨论，nn类手术由治疗组讨论， w类手术全 科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须 报医务科审批。 讨论内容包括诊断、 手术适应

11、证、 禁忌证、 术 前准备、 手术方式、 麻醉方式、 术中可能发生的意外及其应对 措施、术后处理等，讨论记录内容记于病历中（8）死亡病例讨论制度： 患者死亡后应于 1 周内组织讨论， 进行尸检和有病 理检查者可待结果报告后再讨论， 讨论记录在病历中。 （9）值 班与交接班制度： 值班者应具备执业资格， 二线班实行坐班制， 值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录 在病程记录上。 急危重病人严格执行床旁交接制度， 手术病人、 新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班， 记录 在医生交接班记录本上。 （10）查对制度：执行医疗质量和医 疗安全查对制度包括：临床诊疗、手术、护理、

12、药学、检验、 病理、放射等查对制度，确保患者安全。 （ 11）病历书写规范 和管理制度：真实、客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别 诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、 准确、及时、完整。要有重点、有分析、完整的记录各级医师 查房、 抢救、讨论等意见，不弄虚作假， 上级医师对下级医师 书写的病历及时检查修改。 （ 12）分级护理制度：分级标识清 楚、明确，护理措施到位。 （13）临床用血审核制度：执行临 床输血管理规范， 有主治医师以上人员审签， 不许代签。（14） 实行医疗技术准入制度： 开展的技术项目与医院的功能和任务 相一致； 开展的技术项目与诊疗科目相一致； 技术项目

13、符合伦 理学原则； 医疗技术和人员资质相一致； 新技术有报批和备案 手续，新技术档案完整。3、执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质 量的保障， 是科室控制医疗质量、 保障医疗安全的关键点， 上 级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情况， 适时予以指明并纠正， 具体执行情况在病历中体现。 科室质控 小组每月评价核心制度落实情况， 向科室反馈， 进行整改， 并 落实奖惩，四、质量目标的分解1、根据医院总体质量目标，分解到本科的有： （ 1）科室病人 的满意率达到 98%以上；（ 2）出入院诊断符合率 95%以上，手 术前后诊断符合率 95%以上；（3）住院抢救成功率 84%

14、以上； （ 4）院内感染发生率 低于 8%；（5）特护、一级护理合格率 90%以上；（6）开展新技术项目 1 2 项。2、要完成科室质量目标，对每一个具体的量化的指标进行分 解，以确保每一项目标完成： （1）保证病人的满意率达到 98% 以上，我们必须了解和做到： 每一个员工意识到自己的角色， 就是进全力为人民服务， 牢记病人的需求就是我们的追求的理 念。明确病人（顾客）的明示的要求及潜在的需求是什么？ 我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗， 同时 我们还要满足病人其他方面的要求， 如：诊疗的环境是否到位 等。每月开展公休座谈会，充分了解病人的意见和要求， 作 好记录， 在以后的工

15、作中不断改进、 提高。 抓好知情同意的 工作，医务人员在诊疗过程中，必须履行对患者的告知义务， 对患者的病因、 病情发展、 治疗方案及实施中采用手术、 治疗 仪器、药物等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承 受的不适以及潜在的危险性等， 填写好知情同意书， 充分作好 医患之间的沟通。 抓好医德医风， 推行文明用语、 端正行为 规范、严禁服务忌语；杜绝收受“红包” 、礼品、回扣、吃请、 乱收费、私自购进和推销药品、 器械等；客服服务中 “生、冷、 硬、顶、推”现象。 每月在住院患者和家属中发放满意度调 查表，以了解患者及家属的满意程度，不断改进今后的工作。（2）为保证院内感染率小于 8%措

16、施如下：杜绝滥用抗生 素，有针对性的使用抗生素。 按医院规定对病房、 治疗室定 期紫外线消毒。 科内拒绝收治法定传染病病人。 按医院规 定对医疗污物和其他污物分开管理和焚烧。 建立院内感染登 记并及时上报院感染科。 及时分析院感原因， 控制院感进一步 加重。（ 3）为保证入院诊断与出院诊断符合率、 手术前后诊断 符合率大于95%制定如下措施：对诊断不明的患者动员家 属及时完成各项必要的辅助检查。 详细反复询问病史， 认真 仔细查体， 以便对病人进行综合分析， 利于诊断治疗。 坚持 三级查房制度，充分发挥主任、主治及医师三级医生的作用必要时请相关科室会诊及市内专家或外援专家会诊， 以便及 时明确

17、诊断。科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并 作好记录。 加强医务人员的业务学习， 不断提高对疾病的诊 断水平。严格技术准入制度和手术分级制度（4）保证危重病人抢救成功率大于 85%，措施如下： 工作五年以上的住院 医师值急诊班。 抢救病人时要求主治医师以上乃至科主任在 场。及时充分利用、麻醉科急救设备，并及时请麻醉科插管、 医生会诊，协同抢救。对抢救的病人，医生做好抢救记录， 开好医嘱。 医护密切配合， 维持好保证生命的各种通道的通 畅。建立抢救登记本，以便统计分析。（5）为保证特护、一 级护理合格率大于90%规定如下：特护和一级护理记录文 件要字迹清楚工整，内容要全面。填写的护理记录内容

18、真实、 与医嘱相符。 护理人员要密切观察病人病情变化， 及时巡视 以便得到相应的正确处理。 护士长对记录的材料要及时认真 审查， 不合格的重写。 值班护士应多和家属沟通， 以便取得 家属的配合。 特护和一级护理按医院护理常规执行， 不得丢 漏项目。（ 5）督促医生不断学习新知识、新进展， 参加新知识 学术研讨会， 采用请进来的办法， 积极开展新技术项目： 具体 措施见科室医疗技术质量控制与持续改进。3、科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目标及院感控制目标进行统计、 分析评价， 反馈到科室， 找出存在 的原因，以适时改进提高，对改进不力者落实奖惩制度。五、医疗安全目标及防范医疗差错、医

19、疗事故的发生1、根据医院医疗安全的要求， 3 年无 1 起医疗事故发生。科 室制定 5 年无医疗事故目标。2、明确医疗过程或路径中，存在着发生医疗差错或医疗事故 隐患的地方， 不加以控制或防范， 就会发生医疗纠纷或形成医 疗事故， 因而，找出医疗差错隐患并加以防范， 是防止医疗事 故发生的重要措施。3、易发生医疗差错隐患的环节有： （ 1）未严格执行首诊负责 制，造成中间环节脱节，延误救治。 （ 2）病历环节：病史采集 不全面； 查体不细致、不系统； 辅助检查结果未及时追回；住 院过程中， 病情变化未及时发现， 未及时处理； 三级查房未按 要求进行或上级医师医嘱未执行或执行错误； （ 3）诊断

20、环节： 主要疾病诊断错误，其他疾病诊断遗漏；危重症、疑难疾病 3 日内诊断不清未请示上级或未及时会诊或组织讨论； 辅助检查 结果误导，活检组织或手术标本未及时送检或错误报告。 （4） 治疗环节：用药错误（种类和剂量） ，药物过敏；合并疾病的 禁忌用药； 诊疗技术操作失误。 （5）抢救环节： 未及时诊断丧 失抢救时机； 诊断错误， 抢救方案欠妥； 抢救药品或抢救设备 准备不全；（ 6）手术环节：手术适应证不明确；手术对象、部 位、术式错误； 术中错作误伤重要脏器或大量失血； 术后体内 遗留器械或纱布、棉片等异物；术者资质问题；跨专业手术； 围手术期病人管理不细致。 （ 7）院内感染环节： 发生严重的院 内感染。（ 8）诊疗环境、病人防护环节：发生电击、烫伤、坠 床等。（ 9）知情同意或沟通环节： 与患者本人或亲属沟通不够 造成误解，或各种协议书填写不确切、不细致。 （10）医德医 风环节：有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。4、防止医疗事故突出预防为主，做到防患于未然。因而，在 医疗工作中，（1）时刻保持“临渊履薄”高度警惕性，提高自 己法律、法规意识，加强规范、常规的学