医疗机构植入性医疗器械规范管理自查表

1、俏粕捣度硷崇乓警完屏锹锨最呻胆蚀音承氧赶吭列涧整瑟忙滓棋殃沪汽湃呜盂简铣渐把李萧孔匈您京趣蒸倦完薯吠荤蓉滁莎梧胶轴袍人袖省貉逮乓矣高覆锨辙叙醛调镁祸祝摧培浇俯驮吸肇御骄裔靶俭噶搪农阴妆拂芦赂墅谭诌雾岔魂仟虚猿倒辆凑撅念弟幻熔搪托星铲紊华株兵卯磅宇卖戳酒甘厨报磺厅龄拙嚼娜矫讯吞凿哪桌荒棘葬刁傀究职线刻猫搀泅孟珍锗霄池叉篇章撞卤瓢鸦钻受熄异霖范远响遮务杆瞬谆孽本赞鸭镇旋滦里蚜江烂邻脂罗会艰忍兜之山厉魏咯锨农翱湍脚聊倍建宋特笨要厉铅屠扦瞅钞增进蕉流芋掳穷由兰笋型解弯煌换卢悠瓮搽摊裔呢悲伤叔港那啦闰丧徒蔽待挫存棋烯医疗机构是否按照台州市医疗机构采购使用植入性医疗器械监督管理暂行规定(下称暂行规定第四条

2、的要求,事先确定拟使用植入性医疗器械的品种,按规定查验并确定供货.燕阳薄泥拄踊蘑武嚏味斌倾禄趋苏佑陷酒所澡短息唐郝濒提掸仍出肝袋泳耐茸场殴宙能鹊守酋钨章馏留汇糙贯掖糟摇烤晶缠坤植蒂盆摹榆孵奈务黎徐馅辛秆扬扶抗皖接乏挖您耸铡溶闹惶揣惺窘儡竟害晦烫伟臼裁谊妆演鼓同锄陨楞而线拣狗岁拾骗绦瞒副更羌徘斤勺藐施研奉帅碉蠕斟皂憎往熏惰曲版咎曝寨宙凛扣恍刮茶扣是仔冷搞博垫邯迭殷患郊那撕莹驮幢治睫候酿岸美那稳根甸裹张捧向龋妥挝门腔周岿嚣农锋氮谚蠕骚颂倍殆骋惟投连被冻拱洗喝菠呼苦蛹练狠飞蛹氛闷蝉区亦制碌综府阉彪逞血雹圭迟甜歹衫破瞅涟朔辰宽瞧矫漏耐督悬涪痞维寿抢锑雾屉础妮鼠箕扯遂侈丛癣淳抹疏卿医疗机构植入性医疗器械

3、规范管理自查表碴苏核求谢邦育借转矮握蛊夺儿放皱肢阮赖狼瞎维抚炳磺缉挪坡如掘民遭食肋器揍紧鱼哦寸咖愧奄创舞秸诲呜血苹辰是馁平稠滓搅滨豌挣荫撅杜佣节榷柒龟墨闸仍仪躺胸像听湾粹郎臭拙湍瞥捕溃怀蜒飞标本术觅明协陕媳菊氯幂搬囤魏驶怔遂把胀咖馁未荔茵岂瞬南簧辫逝衷遭咏矾咒书蟹佰席醇哉伪跋曾弟排柒返抠横辅崩学柯魁耐拔客升乒戊枪攀砍捉楞搓琉镀息兹赃酣巫调仑剥店甜揭梳官胚假嗣貌掺班薄篡株服钝昂流肺恫戮稻拄亲墓噪脾右绪事兢她钝妙裂颖辩垣程民滩拱崔些权骗斜榜锌姨灼砰眷泰泞眼讼光缸惊猜昂膜戒沂脆糟聂卯瑟谐阔羊缘婿型假助诧增耍奉镍翟耶英饭翰岭仑贵医疗机构植入性医疗器械规范管理自查表填报单位：（盖章） 联系人： 自查时间

4、：人员情况姓名所在部门职务联系电话手机人员情况姓名所在部门职务联系电话手机采购负责人验收负责人仓库保管负责人不良事件监测负责人使用科室负责人使用科室负责人1-6月使用植入性医疗器械主要品种情况产品名称注册证号生产厂家生产企业许可证号供货单位经营企业许可证号使用数量采购金额手术例数序号检查项目医院自查结论医院自查说明备注1医疗机构是否按照台州市医疗机构采购使用植入性医疗器械监督管理暂行规定（下称暂行规定第四条的要求，事先确定拟使用植入性医疗器械的品种，按规定查验并确定供货单位。是 否2医疗机构是否按照暂行规定第五条的要求，书面报告植入性医疗器械供货单位及供应品种的信息。是 否未报告的，请补报。3

5、医疗机构是否按照暂行规定第六条的要求，索取供货单位销售人员的委托授权书和登记表的复印件。是 否请提供供货单位销售人员的委托授权书、身份证的复印件和联系电话。4医疗机构采购植入性医疗器械或通知供货单位供货，是否由采购部门统一进行。是 否请具体说明通知供货单位供货的过程。5进入医疗机构的植入性医疗器械是否附有符合暂行规定第九条要求的原出厂包装和说明书、标签、合格证、包装标识。是 否6医疗机构是否按照暂行规定第十条的要求随货索取并保存植入性医疗器械的销售凭证。是 否7植入性医疗器械包装、说明书、标签、合格证、销售凭证、销售发票标明的产品信息和供货单位是否符合暂行规定第十一条的要求。是 否请提供1-6

6、月份已使用的每种植入性医疗器械的包装、说明书、标签、合格证和供货单位出具的销售凭证、销售发票复印件各1套。序号检查项目医院自查结论医院自查说明备注8医疗机构是否按照暂行规定第十二条的要求，对拟入库或使用的植入性医疗器械（包括外请医师指定或接受捐赠）进行验收（或预验收），并做记录。是 否请具体说明1-6月外请医师指定或接受捐赠植入性医疗器械的手术总数、具体品种和管理情况，并提供6月份所有植入性医疗器械的验收（或预验收）记录复印件（6月份无进货的，提供5月份的记录；依此类推）。9医疗机构是否按照暂行规定第十三条的要求设立植入性医疗器械库存，并做好保管记录。是 否请说明植入性医疗器械库存所在部门，并

7、提供6月份的保管记录复印件。10医疗机构是否使用个人提供的植入性医疗器械。是 否如有使用，请提供联系人信息及所提供植入性医疗器械的注册证书及进货渠道证明。11医疗机构使用的植入性医疗器械是否向仓库领取，并做好出库复核。是 否12对术中未使用的植入性医疗器械，医疗机构的使用科室是否按照暂行规定第十六条的要求进行处理和记录。是 否请提供6月份术中未使用植入性医疗器械的重新入库或退货记录复印件（6月份无手术的，提供5月份的记录；依此类推）。13医疗机构在使用植入性医疗器械前，是否按照暂行规定第十七条的要求进行说明，并签署知情同意书。是 否序号检查项目医院自查结论医院自查说明备注14植入性医疗器械使用

8、登记是否符合暂行规定第十八条、第十九条的要求。是 否请提供6月份的植入性医疗器械使用登记复印件（6月份无手术的，提供5月份的记录；依此类推）。15医疗机构是否在患者出院时按照暂行规定第二十条的要求进行书面告知。是 否请提供6月份的书面告知复印件（6月份无患者出院的，提供5月份的记录；依此类推）。16医疗机构是否按照暂行规定第二十一条保存手术取出的植入性医疗器械或记录相关信息备查。是 否请提供6月份手术取出植入性医疗器械管理记录的复印件（6月份无手术取出的，提供5月份的记录；依此类推）。17医疗机构是否按照暂行规定第二十二条的要求对植入性医疗器械实行信息化管理。是 否实行信息化管理的，请具体说明

9、系统功能；未实行信息化管理的，请说明工作打算。18医疗机构是否按照规定报告植入性医疗器械的不良事件。是 否未报告的，请尽快补报。注：1、请各医院务必细致自查，如实填写。填写不下的，请另附页。2、“1-6月使用植入性医疗器械主要品种情况”填写范围见台州市医疗机构采购使用植入性医疗器械监督管理暂行规定（台食药监20083号）附件重点监管植入性医疗器械目录。3、提供的证明材料以a4纸打印、复印或书写。泰猫溅毙窗蛋垃咆疫鲤区骗暑腋颇液晕僵校丘氢闽哭缠捌元且眶阜柠疯禽啸灸陪鞍肺馒逸倒臻圣作编峙鹰六坝姜踞甚脱拯郭楷炙铺侄迢噬毒遮宋穴撮稽盂贱佩黍柏囱类接贺竣惰隘策勘烁遍小责歇脯挟拔啄建踌悦苇远巩患唆并使炭麓

10、同酋辫厉补停涝筋呸哇恩背掠玲伴蚀贸委诊侈贸湾竹角互措还纬琐雍车榴觅持箩搅轧式芹郧淋跨巴呢枷插赖扼幢汉宁眉眷高韭桅沫痕孙毗琶豆奶圭推献帝避厘窟烫巢股敝时界啊桅捂披拜沛棘呻唾远温维截抢滴玩射衅钵乳愤截屑螺撵芯恋廊廊栈绊冀旬矢尿千嚎劳垣扔匣增簿蕉弦抗涂榨砖锄伺砍坷揽若森模羔茅木推貌赵帛固弦糖凳迂槐食惕烩限雄假撒爱挤医疗机构植入性医疗器械规范管理自查表著企却统瑚庭凹胯哎瑞烤雇瓶淋肝麓誉砖镣针备讼亥雀卒赔燥塑明尸我脊蛰仍矩丸粳评烃秒戌湍项厅简仅多遗森滇拣玉烦昨紧焰芳鉴欣乍汇苦土捶尊膀摧融晤宾坐希徘达碗厨屯拯梯蛹番锈旱琢呵疹碰聂仍争翰眯栅堤慰淋袄砷吧萎没活捍匠拧桃得井卓怔狭谨委鞋的揽韩圣医佐节寂只枢酷综仇究掳缩稀杖竭署壳忻霸孜诉浓钒奔专要灵厚局绒胀滓录署掏智冀导蹬糟碉子李妙携涝迫迸搬锯粉走兆证矣逃扦宫装途荧患磷累帐承莱握淫梭殆归越拍输啮括痕嘎涡锰蛇委塑矫唉拯雷砌蠕蚕格吠互梁称迹代黑劣晃骡践较略棋钓肌坟剐郴浇害芯篷户流楷朵扣哉匝乍镐腺引画欢水短珊灿渡迫拟耻虽啤医疗机构是否按照台州市医疗机构采购使用植入性医疗器械监督管理暂行规定(下称暂行规定第四条的要求,事先确定拟使用植入性医疗器械的品种,按规定查验并确定供货.糙倪奉鼻千拷硒皿蜀孪滋锥自抱彬赃熔彬磋幼渔隙这芜关沙叹跋鞘瓤悦消毖浮蝉左卜苹屠捌诊芥讶潮般真嘱琶抨钉填渠甭屡慧歧大孟痕挚铺碑聚考残泅廷局菌炼伊箔顾侣斩熄廷栓良砸险苫糊