检验科质量与安全监控指标及评价标准

1、莲花县检验科质量与安全监控指标及评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 一、质量管理 （20） 4 1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作， 落 实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求， 建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管 理与持续改进， 应有适宜的实验室信息系统 （LIS ） 进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序 及改进措施，有记录文件 （ 1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重 点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1 （2）缺科室质量管理小组及制度 （ 3）科室质量管理小组未按 PDCA循环开展有效质量管理活动 （ 4）科室存在问题改进力

2、度不够， 相同质量问题重复出现无改 进 1 （5）缺完善的实验室信息系统 1 4 2、每月召开 1 次科室质量与安全工作会议， 内容 要体现全面、全过程质量管理、有记录 （ 1）未按规定召开科室质量与安全工作会议 2 （2）缺改进工作措施及督办记录 1 （3）未体现全面、全过程质量管理 1 2 3、制定全员培训计划， 全员参与质量管理与持续 改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法 （1）缺全员培训计划 1 （2）员工对质量管理要求不熟悉 1 10 4、制定专业人员继续教育计划， 做到知识不断更 新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入 管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操 作规程，

3、有代表科室特色及水平的技术项目，有 本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较 （1）无专业人员的知识更新继续教育内容 （2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度 1 （3）无开展特殊检验项目的审批报告 1 （4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程 2 （5）无开展新技术、新业务的批准文件 1 的检查项目 （ 6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、 讨论记录和操 作规程 7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目 8）缺本科工作统计数据资料 9）无与外院先进水平比较的诊治项目 1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目， 开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工 作人员

4、有上岗资格证明文件、应建立实验项目临 1）缺检查服务项目清单 2）不能提供 24h 急诊服务 床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展 12 或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运 3）不能满足临床工作需要 4）开展的检验项目未经批准、准入程序 5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序 、工作规范 （50） 行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或 协议，有检查服务项目清单， 能够提供 2h 急诊服 务，能够满足临床工作需要 6）缺实验项目应用指南或手册 2、科室布局与流程合理、 符合医院感染控制要求， 有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落 实到位，做到“一人、一针、一管、一片

5、”，实 验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控 制规范要求，具有生物危害标志，使用正确 7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制 8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1 人扣分 1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求 2）缺医院感染控制制度 3）缺废弃物处理程序 4）未落实医院感染控制制度 5）未落实废弃物处理程序 15 3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序， 参 （ 1）缺室内质控制度 与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评， 有记录，有 EQA回报不及格结果的处理程序，有 工作记录，检测方法、仪器操作须有 SOP文件， 本专业组人员均知晓并执行 （2）缺室内质评制度 1 （ 3

6、 ）缺室内质控失控处理程序 （ 4）缺对 EQA回报不及格结果的处理程序 （5）缺实施室内质控记录 （6）缺实施室间质评记录 （7）缺实施室内质控失控处理记录 （ 8）缺实施对 EQA回报不及格结果的处理记录 （ 9）检测方法、仪器操作未执行 SOP文件规定 7 4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料， 有设 备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主 要检验设备（ 10 万元及以上）相关资料，及时淘 汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应 有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具 （护目镜、洗眼装置等） （1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料 1 （2）缺设备操作规范 2 （ 3）缺

7、设备定期校准和保养记录 2 （ 4）缺主要检验设备（ 10 万元以上）的相关资料 1 （5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料 1 8 5、对检查结果报告实行归口管理， 有报告管理与 签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度， 有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的 制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科 （ 1）未对检查结果报告实行归口管理 （2）缺报告管理与签发制度和复核规定 2 （3）缺为临床工作提供咨询服务的制度 （4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料 2 室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临 床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明 文规定、公示承

8、诺及贯彻执行时的对应措施，平 诊检验结果日报时间： 生化、临检 24h，免疫 48h （5）缺服务承诺或未落实相应措施 1 1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌 （1）缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解 1 握，消防设备配置合理， 标志醒目， 有紧急通道， （2）缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录，或 2 对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专 安全制度、措施不到位 人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制 （3）未制定“差错及事故报告处理制度” 1 度，医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要 （4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序 1 12 求，落实“科室防范医

9、疗纠纷及事故发生重点措 （5）未建立差错及事故登记本 1 三、医疗安全 施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人 （6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1 次扣分 （30） 员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及 （ 7）未登记、讨论发生的差错或事故 2 事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告 （8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度 1 医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临 床应用须有审批记录文件及质量保证文件 （9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力 2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、 （1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 1

10、 4 制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息 （2）异常医疗信息发生后科室难以处置 1 要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 （3）缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序 1 4）不能及时提供检查结果 1）对告知内容不了解，每人次扣分 2）未落实告知程序，每例次扣分 3）科室未落实告知项目目录 3、履行有关告知程序， 落实操作告知义务， 充分 4 尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项 目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容 4）未维护尊重患者的权益 4、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度， 急 诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工 6 作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检 30min ，生化 120min 1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要 2）急诊报告时间