质控科质量考核常见问题整改措施汇编

1、质控科质量考核常见问题整改措施汇编 质控科质量考核常见问题整改措施 3 3 篇 1 电子病案复制暴露的问题 1.1 复制粘贴问题电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生的工作效率，但是因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。 （1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。、 (2)体检格式流于形式，采集归纳整理病史简单刻板，病历记录与病情矛盾百出，粗制滥造诊断名称，分析空泛，致鉴别内容与病史前后相悖。 （3）粘贴复制致使病历失真。如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用而出现病历中“男、女”性别混淆，“左、

2、右”错误，族别相混，年龄前后不同。 （4）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出”双胞胎”病历。 1.2 病案首页录入缺陷 （1）病人基本医疗信息填写不全或错误； （2）姓名与身份证不一致； （3）出生地或身份证号录入错误； （4）出院诊断名称不规范； （5）出院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断； （6）手术相关并发症漏填； （7）院内感染填写错误或漏填 （8）有病理报告，病理诊断未填写或填写错误； （9）各级医师签名不及时。 1.3 病历记录不规范 （1）入院记录不能及时完成，入院记录规定时限为入院 24 小时内完成，仍有一些医师不按规

3、定执行； （2）主诉不完整或描述过长或未能将患者具体特征性、典型性病状准确表述，如某些科室用诊断或手术名称代替主诉，如“股骨头坏死二年”； （3）主诉与诊断风马牛不相及； （4）只注重本科疾病，忽视便随疾病。特别是一个科室，常将非本科疾病遗漏，导致纠纷； （5）责任心缺失，首次病程记录未能按时完成或缺诊断依据或缺鉴别诊断； （6）日常病程记录间隔时间过长或某些重要病情变化未记录； （7）病程记录与护理记录不符。如病人体温单连续一周记录：每日大便一次，病程记录中记录为多日未解大便； （8）生化全检报告：转氨酶异常偏高，病程记录中未 见记录，亦未跟踪复查； （9）病程记录中未能反映更改重要医嘱的理

4、由，如更改抗菌素使用情况缺乏分析及疗效动态缺乏记录； （10）上级医师查房缺乏新意，尤其是个别高年资医师的临床指导及分析水平难以体现本专业最新动态； （11）该让患者签字的未签字：如患者未在病史已阅、情况属实处签名，侵犯患者知情权，为医患纠纷埋下隐患； （12）会诊记录有缺陷或病程记录中未反映会诊意见及执行情况； （13）因电子病历书写不及时，给上级医师及时审修带来诸多不便，一旦出现医疗纠纷，律师要求立即封存病案就会使医院陷入被动。 1.4 外科手术记录中的缺陷 （1）重视手术操作，忽视手术记录，文字记录完成不及时； （2）有些存在疑义的手术未进行术前讨论； （3）手术记录与病程记录内容不相符

5、 （4）手术记录为其他非手术者书写，且手术者不审查亦不签名或仿签名； （5）缺术后当天病程记录或记录有缺陷； （6）手术者或麻醉者由他人代签或仿签名； (7)器械护士签名处无人签名，令人感到手术中似乎无 器械护士 (8)手术麻醉知情同意书及其医疗文书填写不规范，不是患者未签名，就是医师或护士未签名，或不填写日期，缺少严谨的科学态度，潜藏着法律风险。 1.5 常出现的其他问题 （1）医嘱中.出现错别字，影响语句准确表达； （2）对诊疗至关重要的辅助检查缺失。如股骨头无菌坏死或腰椎间盘突出症，从入院到出院半个月以上仍未做过一次 CT 或 RMI 检查； （3）检验报告单未按规定粘贴，阳性指标未用红

6、笔标识； （4）辅助检查报告单医师签名过于潦草，难以辨识，不符合“应清晰可辨，符合中文要求”签名的规定。 1.6 电子病案的病历记录不规范 （1）病历中患者未在病史已阅情况属实处签名，侵犯了患者的知情权； （2）各种有创检查、治疗、手术、麻醉知情同意书、输血及特殊药品使用同意书，医患沟通记录及病情变化告知沟通记录等均需经患者签字认同后方有效。在质控过程中，常发现电子病历原始记录打印后，医师签名不及时、不规范，更有甚者病历已被保险公司复印，个别医师在患者的要求 下，私自修改病历内容，导致计算机内记录与存档的纸质病案内容不相符，一方面使病案内容失真；另一方面为医患纠纷中举证因记录的矛盾而陷入被动；

7、 （3）3 日归档率低，病案首页记录患者当月 1 日已经出院，质控人员 20 日甚至更长时间才审核，送达病案室周期过长； （4）病案首页尽管有质控医师、护士审核栏目，但一些医师护士工作不负责，科室质控流于形式，甚至连姓名及审核日期都不填写，直接送到病案室，造成科级质控漏洞和盲区。 2 原因探讨 2.1 主观方面 （1）信息化促进了病案电子化的发展，提高了临床工作效率，但同时也因病历复制粘贴给病历质量监控带来了难度； （2）医院招聘的低年资非现役人员较多及临床经验不足，医院岗前培训不及时，个别年轻医师敬业意识缺乏，过度依赖辅助检查，采集病史、查体、诊疗分析“浮皮潦草”，蜻蜓点水，常将相似内容随意

8、复制了事，导致出现“双胞胎”病历； （3）某些科室重经济效益轻医疗质量，对病历书写质量不重视； （4）某些带教老师对聘用、实习生带教、指导不严，只重视病历书写的完成，而缺乏认真审查、指导、把关，当“甩手医生”，结果使病历质量下滑； （5）随着医院精简调整，人才流失，骨干缺乏亦是病历质量存在缺陷的重要原因之一。 2.2 客观方面 （1）我院是一所专科中心医院，兼融其他综合性科室，经过多次体制调整，人才结构断层严重。临床病历书写主要依靠招聘的或非现役及低年资医师完成，业务水平参差不齐，责任心较差，加之聘用人员来源“五花八门”，经验不足，难以*工作，有的还未取得执业资格，必须依赖上级医师带教，指导；

9、此类病历如带教者不严格，听之任之，其病历内容多依赖辅助检查，记录简单空泛，缺乏对病情发生、发展、演变转化的系统性、逻辑性记载，降低了病案作为医、教、研所具有的原始资料价值； （2）某些科室医师成分复杂，对医疗制度规定不能很好的掌握，未能依照卫生部病历书写规范（试行）（卫生部发202_190 号）执行，为了自己方便，自制表格病历，简约病历，分门别类，五花八门，不一而足，导致病历质量缺陷，严重制约了医院质量建设，也为医疗纠纷埋下了“定时炸弹”。 3 改进措施 3.1 紧绷病历质量弦 改革开放使人民群众渴望对健康需求的日益迫切，随着健康、维权、法律意识的觉醒，病案的作用已超越了医疗、教学、科研范畴，

10、进而在医疗纠纷、医疗保险、法律书证等方面的功能愈加凸显，这无形中对医务人员书写病历提出更高的要求和新的挑战。优秀的病历记录既是对病人、对工作、对医院长远建设负责，亦是对医师基本素质及成长进步的肯定。因此，强化各级医务人员敬业精神，唤醒质量意识，法律意识，规避风险及增强医务人员自我保护意识至关重要。 着眼病历质控，更好地发挥医院机关病案质控科室主任质控员五级病历质量监控体系效能；发挥医院病案管理委员会在病案质量控制中的独特作用，抓好住院医师病历书写的初始环节；科主任把好病历运行过程中的环节质量；质控医生、护士把住出科前的终末环节；医务处、院领导不定期抽查病历质量；病案质控室逐份审核各科室每月出院

11、的终末归档病案、发现问题及时通知相关科室修改完善，杜绝病案“带病”归档，构建病历质控缺陷的“过滤网”。 3.2 落实质控责任“链条网” 注重对新招聘及调入医师入科前的培训，重点对病历书写规范知识及技能进行培训，严把准入制度；上岗前对病历书写内容进行考核，合格者录用，不合格者淘汰。明确科主任为质量安全第一负责人，严格落实“三级检诊”制度；从 住院医师病历书写的初始环节入手，必须认真落实病历书写基本规范要求及总部评分标准切实贯彻之；主治医师必须及时对新入院病人进行查房指导，向下级医师提出具体而明确的诊断及治疗意见；科主任及高级职称医师应及时有针对性的对急、危、重病员诊疗指导把关、完善、修改运行中的

12、病历。落实“三级把关”，使病历质量责任层层分解落实形成链条，科室质控员发现问题及时责令相关人员及时修改，将“问题病历”杜绝在科室内，自觉形成完善的质控“链条网”。 3.3 盯住重点筑牢“防火墙” 我们从 202_ 年实施运行病历质量的网上实时监控，工作重点主要针对外科系统及合作科室，进行定期和不定期的网上监督，对重点科室既注重规范又突出特点，既顾及全面又紧抓重点；问题较多的医师进行密度不同的、有所侧重的实时监控。对那些经常粘贴复制病历或超时完成，错误频率较高者作为重点监控对象。对倾向性问题通过院周会、医疗安全分析会、质量分析讲评会通报，单个问题与相关科室主任、医师当面交流，提出具体要求，令其整

13、改并跟踪回访，养成良好习惯，形成规范，构建质控的“防火墙”。 3.4 构筑病案归档“高压线” 病历质量的优劣从一个侧面折射出医院的管理质量的优劣，也是医院生存与发展的基础工程。最大可能降低“问 题病历”归档，切实提高病历质量，按照总部病历质量评分标准这把尺子，严格、认真的逐份衡量每一份病历；按照病历书写基本规范要求，结合医疗事故处理条例与近年来身边的具体医疗纠纷案例警示医务人员汲取教训，从心理上、行为上构筑质控“高压线”。 严守病历质量准入门槛，严格监控，严格评判、严查细抠，不徇私情、激发医师责任心，自觉增强法律意识，力求每一份病历都能得到严格审查，从环节质量抓起，进而为整体质量稳步提高筑牢坚

14、实基础。 3.5 重奖惩激活内在“动力泵” 利用院周会通报病历质量，采取月安全分析会讲评病历优劣，结合季度考核，举办病历质量展评；选出优秀病历与缺陷病历进行现场展览对比，将其与每月的超劳补贴挂钩，并纳入医务人员进修、上学、立功受奖、晋职晋级_，重奖惩激励机制，激发医务人员荣誉感、责任心和危机感，从机制上，激活人人自觉书写优秀病历的内在“动力泵”，进一步激发病历书写质量提升的内在动力。 质控科质量考核常见问题整改措施 2 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品 供应、后勤保障、信息方面的管

15、理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全 （1）工作制度、岗位职责； （2）诊疗规范操作技术、常规； （3）医疗流程； （4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

16、（二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对。 因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是 人，服务过程中.出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。 全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。 每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时

17、发现及纠正医疗过程中的质量问题。 科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 、抓好查对工作。 、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 、抓好临床输血管理。确保用血安全。 、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好 交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、

18、返回，原则上不借阅。 、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 、持证上岗，严格执业准入。 、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。 、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。 (三)终未医疗质量管理： 1、单病种管理： （1）、确定单病种：能反

19、映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前 5 种疾病作为单病种，如阑尾 炎、剖宫产。 （2）、规范诊疗方案。 （3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 （4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度 1 次，并督促整改。 2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切

20、口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。 二、医疗质量控制 医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。 医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。 1、医疗质量控制的职责： （1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。 （2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。 （3）、医院质控部

21、门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。 由院长、业务副院长负责安排、组织检查。 2、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。 3、医疗质控的方法： （1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。 （2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。 （3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。 （4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，

22、达到质量改进，从而提高和确保质量。 （5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。 （6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以 教育纠正、整改为目的，促进质量提高。 （7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。 1、不合格医疗服务的处理： （1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。 （2）、不合格医疗服务处理程序： 科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医

23、疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。 医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。 具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。 对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。 医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合 格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。 对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。 当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理

24、办法后 3 日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。 患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。 三、医疗质量培训方案 培训目的： 全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。 医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。 我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。 实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。 培训内容： 全员培训：医疗卫生管理法律、法规、

25、部门规章；诊疗护理规范、操作技术规程；医疗流程管理；医疗 服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德建设。 三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。 由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。 医院每季度 1 次，科室每周 1 次，二线科室每 2 周 1 次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。 除当班人员外，其他人员必须 100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。 培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。 四、医疗质量目标管理 (一)、门诊部与急诊门诊工

26、作 1、门诊日志登记 登记率 100%，登记合格率95% 2、门诊病历书写 疑难病、急危重病、中毒、车祸伤 打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历 100%书写，门诊输液留院病历书写 100%，书写合格率95% 3、各种检查单书写合格率98% 4、处方书写合格率92% 5、传染病登记与报告 3 天内报告率 98%，漏报率 0% 报告合格率95%医生不治疗肺结核率 100% 6、门、急诊入出院诊断符合率90% 7、入院病人分科收入准确率98% 8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率 100% 9、无菌技术操作合格率95% 10、继续医学教育合格率 100% 三基训练合格率98%，补考合格率 100% 11、

27、医疗事故与纠纷 一、二级医疗事故发生率 0，三、四级 0.5/10 万，医疗纠纷发生率 3/10 万 12、病员满意度95% 13、急救电话登记率 100% 五分钟急救出车率98% 急救病人登记登记率 100%，登记合格率95% 急救药品、机械、物品备齐率 100% 急救车状况与故障（50 公里行程油）出车过程无障碍98%，50 公里行程不加油 100% (二)住院病区、急诊科与麻醉手术室 1、甲级病历率90% 2、抢救成功率80% 3、三日确诊率95% 4、入出院诊断准确率95% 5、手术前后诊断准确率95% 6、临床与病理诊断准确率90% 7、治愈好转率95% 8、处方书写合格率98% 9

28、、传染病登记与报告三日内报告率 98%，报告合格率9 5%，漏报率0%医生不治疗肺结核率 100% 10、检查单书写合格率98% 11、分科收治病人与及时转科率 100% 12、会诊准时率 100% 13、疑难死亡病例讨论率95% 14、医嘱处方经执业医师检查签字率 100% 15、基础护理合格率90% 16、护理文书书写合格率95% 17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 0 18、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率 100%，器械正常运进 100%，无过期抢救药品 19、医护人员值班对急重病掌握 100% 20、医患沟通沟通率 100%，沟通记录率98% 21、继续医学教育合格率98%，科室 4 周一次，院科学 习参学率95%，三基训练合格率98%，补考合格率 100% 22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率 100%，一、二级事故发生率 0，三四级事故 0.5/万,医疗纠纷 3/万 23、病员满意度95% 五、考核方法 1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。 2、每个科室定分 100 分，实行倒扣分制，扣完为止