多发肋骨骨折伴胸外伤至创伤性湿肺36例患者的护理

1、多发肋骨骨折伴胸外伤至创伤性湿肺 36 例患者的护 理 创伤性湿肺是指胸部闭合性创伤后肺内液体及分泌物增多， 积蓄在肺泡及支气管中形成的一种综合症。 主要症状为胸痛、 咳 嗽、咳痰、痰不易咳出、进行性呼吸困难。早期的病理改变主要 是肺泡内出血、肺不张、水肿、实质和实质破坏造成肺通气 / 灌 注比例失调， 引起组织缺氧。 同时原发或继发炎症反应又进一步 引起健康肺组织的损伤， 进而引发全肺损伤。 肺泡表面活性物质 减少造成全身组织缺氧。 多发肋骨骨折患者往往伴有胸部创伤引 起的疼痛，导致患者不敢用力咳嗽、深呼吸，致肺部症状加重。 1 临床资料 1.1 一般治疗：本组 36例，男性 21 例，女性

2、 15 例，年龄 375 岁，平均年龄 39岁。车祸挤压伤 24例，坠跌伤 6 例，其 他外力致伤6例。本组入院胸片或胸部 CT检查结果均显示多发 肋骨骨折并肺挫伤、创伤性湿肺，其中 1-3 根肋骨骨折 22 例， 多发肋骨骨折（ 4根以上） 7例，双侧多发肋骨骨折 7例。 1.2 结果： 2例患者年龄偏大自动出院， 3 例患者双侧多发 肋骨骨折肺挫伤并胸部反常呼吸低氧血症难纠正送SICU机械通 气辅助监护治疗。 31 例患者给心理疏导、胸带固定、氧疗纠正 低氧血症、镇痛处置，有效咳嗽、咳痰、有效气道护理、保持呼 吸道通畅，膨肺护理、持续氧气雾化吸入、静脉输液等治疗后均 康复出院。 2 护理

3、2.1 一般护理 多发肋骨骨折合并创伤性湿肺患者， 病情发展快， 往往变化 比较复杂， 早期患者容易出现休克， 并进一步恶化成急性肺损失 (ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS。明确诊断和评估后， 首先要维护呼吸和循环功能稳定， 积极抗休克治疗， 严密观察神 志、瞳孔、呼吸、血压、 心率、中心静脉压、 脉搏、尿量等变化。 如发现患者面色苍白、 脉搏快弱、 血压下降、 有心率、 心律异常， 提示有失血性休克， 应及时通知医生处理。 尿量观察应每小时记 录一次，观察有无胸部开放性伤口、皮下气肿、气管移位、肋骨 骨折情况。 观察呼吸是否对称， 有无反常呼吸等。 备好抢救用品， 做好血常规、尿常规、

4、动脉血气分析、中心静脉压等监护记录。 2.2 疼痛的护理 此类患者由于创伤较大伴多处肋骨骨折， 病情重，疼痛明显， 疼痛可诱发神经性低血压，并使患者无法进行深呼吸、咳嗽、翻 身、坐起等床上活动，因而造成气管分泌物潴留、流、肺膨胀不 全、通气不足、死腔增加，进一步加重肺水肿继而发展为高碳酸 血症、低氧血症导致患者出现呼吸异常。 根据患者的情况阶段给 予或用微量泵持续泵入止痛剂， 注意观察镇痛效果， 适当调节泵 内药液速度，并检测生命体征变化，观察有无呼吸抑制，针对这 样情况给患者讲解疼痛的可能性， 减轻焦虑恐惧心理， 提高对疼 痛的耐受力。患者进行深呼吸和咳嗽时，固定患者胸部，减轻对 伤口和骨折

5、部位的震动，以减轻疼痛。 2.3 低氧血症的护理 相关研究表明，创伤初期，由于创伤、疼痛等种种原因，造 成功能残气量下降肺泡萎陷， 肺毛细血管膜的通气性增强， 肺泡 毛细血管膜的通气性增强， 液体跨过肺泡毛细血管膜漏入肺的细 胞间隙，致肺内液体（如粘液、血液、浆液）的潴留，形成肺间 质水肿，最终形成肺水肿，使肺的顺应性下降，这是形成湿肺的 主要原因。此外，多种炎症细胞、血小板及其释放的炎性介质和 细胞因子间接介导的肺炎症反应， 最终可引起肺泡膜损伤， 通透 性增加和微血栓形成， 并可造成肺泡上皮损伤， 表面活性物质减 少或消失，加重肺水肿和肺不张，从而引起肺的氧合功能障碍， 导致顽固性的低氧血

6、症。患者表现呼吸异常、呼吸浅快、鼻翼煽 动、有气促、呼吸困难、 口唇、甲床紫绀、 血氧饱和度不能测出， 经过加压面罩给氧仍不能纠正， 而氧是细胞生存最重要的环境因 素，研究表明低氧可抑制人造血干细胞向成骨细胞分化， 延迟其 成骨的时间。 针对低氧血症， 临床上除常规翻身拍背、 雾化吸入、 吸痰等措施外，常以低浓度氧流量 2-3L/min 吸入，但对于多发 肋骨骨折合并创伤性湿肺的患者， 常规的吸氧往往效果不佳， 持 续氧气雾化吸入氧流量为 4-6L/min 的氧气作为驱动力，利用氧 流量造成的压力直接将液滴撞击成微小的颗粒， 使药液雾化并推 动雾化颗粒随患者呼吸缓慢均匀的进入气道深部， 创伤性

7、湿肺的 患者，氧浓度不可50%如吸入氧浓度50%可引起肺损害。 若痰液黏稠无法排出者可在吸入液中加入抗生素， 地塞米松和糜 蛋白酶等药物。 若给氧的湿化瓶中加入酒精， 使酒精浓度为 20%， 吸入酒精氧后血PaO2增幅为143.9%，对气管粘膜及肺汽壁损伤 较轻，可预防和减轻肺水肿。 不仅有雾化消炎的疗效又有氧疗作 用，并且可使吸入气体中的氧含量得以有效的保障和提高。 同时 气道始终处于湿化状态， 痰液黏稠度降低， 有助于患者自行咳出， 减少或避免机械吸痰及吸痰可能引起的缺氧机会。 维持了较好的 氧合状态。 本组患者均采用持续氧气雾化吸入， 多发肋骨骨折合 并创伤性湿肺患者，病情重，表现形式复

8、杂，氧疗时注意观察生 命体征尤其是胸部体征，肺部听诊情况，呼吸深浅、快慢节律及 形态变化。氧流量不能随意加大，雾化器内液体不能太多，以免 大的水滴随气流进入呼吸道， 加重湿肺症状， 造成患者呛咳甚至 窒息。同时多发肋骨患者一般取平卧或低半卧位， 由于长期卧床 体位相对固定，活动受限，肺部受损支气管纤毛运动低下，致呼 吸道的分泌物容易滞留在气管和支气管内不易排出， 加重湿肺症 状。鼓励患者多饮水，每天在 2500ml 以上，是维持湿化器简单 经济的方式。对无力咳嗽、咳痰者，先用右手食指和中指按压总 气管（相当于天突穴）以刺激气管引起咳嗽，或用双手压迫患者 胸部，嘱患者用力咳嗽，以加强膈肌的力量。

9、本组患者排痰效果 较好。2.4 心理护理 患者由于突发意外创伤的打击， 精神高度紧张， 焦虑担心治 疗效果及愈后。护士首先要热情采用解释、鼓励、暗示等心理治 疗手段，取得患者的信任，稳定患者的情绪，树立治疗的信心， 并积极配合治疗和护理。 2.5 膨肺的护理 膨肺能促进气管和肺内的分泌物排除，扩展小气道和肺泡， 改善低氧血症， 膨肺时缓慢的吸气使肺道气量增加， 使原有的塌 陷萎缩的肺泡扩展， 可增加患者体内的氧储备， 提高机体对氧的 耐受性。 方法是尽早指导患者适量活动， 有效深吸气反复有效的 吹气球，4-6次/d，每次至少吸10次，吹气量逐步增加，收到 满意效果。 2.6 肺部感染的护理 胸

10、部外伤后产生的反应性炎性渗出， 以及外伤后出血等易引 起感染， 表现为胸闷、 气喘、 发热、呼吸困难等。 给患者高热量、 高蛋白、高维生素饮食，同时给足量的抗生素预防感染。部分患 者做胸腔穿刺， 抽出积液解除对肺的压迫， 以防肺部感染和脓胸 的发生。抽液过程中做好配合，密切观察病情变化，如有气促、 呼吸困难加重应立即停止。 2.7 精神障碍的护理 精神障碍是由于突然的意外伤害、 惊吓导致中枢神经递质障 碍出现的急性精神障碍综合征。精神障碍大部分出现在伤后 2-4d ，具有昼轻夜重的特点， 轻者情绪不稳定、 憋气、异常呼吸， 不合作；重者定向障碍、 胡言乱语、 幻视幻听， 有的大小便失禁， 甚至有部分患者出现冲动行为， 拨除治疗管道 （如胸腔闭式流管、 输液管、鼻饲管）等，本组病例中 8 例患者出现精神障碍，经耐 心反复心理疏导， 心理支持， 并介绍同病种患者现场示范， 鼓励， 增强患者战胜疾病信心， 5 例患者精神障碍情况减轻，情绪渐平 稳，能配合治疗， 3 例患者精神科会诊，经口服或静脉持续微量 泵泵入镇静及抗焦虑药物后精神症状消失。 2.8 饮食护理 创伤性湿肺患者给予合适的饮食， 增加营养， 促进疾病的康 复，根据病情给予流质、半流质或普通高蛋白、高维生素易消化 的饮食如：牛奶、鸡蛋、瘦