妇科方面护理病历

1、妇科护理病历 一、病人基本情况 科别：妇科姓名：刘志玲 婚姻：已婚职业：干部 入院日期： 2013-11-10 收集资料日期： 2013-12-1 既往身体状况： 性别：女年龄：45 岁 文化程度：大专 民族：汉 医疗诊断：异位妊娠 1. 个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不 良嗜好。 2. 家族史：父母体健，无遗传病史 心理社会状况： 1. 精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉， 与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。 2. 对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾 病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。

2、3. 人际关系：平素与同事及家人关系融洽；与医护人员关系良好，沟通正常； 与陪护人员及同室患者相处融洽。 4. 应对能力： 反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。 5. 价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。 6. 人格类型：开放自然、独立、依赖。 二、病史 既往病史：患者有慢性妇科炎症 2 年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药 及疫区接触史。 三、体格检查 心率： 92 次/ 分 血压： 135/80mmhg 身高： 体重： 55Kg 1. 皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤 点，淤斑。 2. 淋巴结 ：全身浅表淋巴结未触及

3、肿大。 3. 头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩 膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道 无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血， 扁桃体无肿大，无脓性分泌物。 4. 颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。 5. 胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感， 呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。 6. 肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。 7. 腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（ +），移动性浊音（ - ），腹部叩诊 肠鸣音正常，约

4、 5次/ 分。 8. 脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双 膝膝关节无积液，无压痛， 生理反射存在， 病理反射无未引出，活动未见明显受限， 无静脉曲张。 9. 神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。 感觉系统，运动系统检查正常， 生理反射存在， 病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 四、实验室及特殊检查 （1）后穹隆穿刺：抽出 2ml 不凝血。 (2) 尿HCG+尿比重 =尿 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿 蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体=L尿胆原L尿胆红素small umol/L

5、尿 红细胞 small/uL (3) 血白细胞X 109/L淋巴细胞百分比%中间细胞百分比%中性粒细胞百分 比%淋巴细胞绝对值X 109/L中间细胞绝对值X 109/L中性粒细胞绝对值X 109/L 红细胞X 1012/L血红蛋白测定109G/L红细胞压积%血小板计数221 X 109/L (4) 特殊检查：B超声：子宫X X,内膜厚约，肌层回声尚匀，右卵巢X, 左附件区可探及X的混合回声，内见直径的强回声。子宫后方可见XX的游离暗区， 内可见数个分隔。 五、病历摘要 患者停经45天，下腹部 轻度疼痛，阴道有少量出血，尿HCG阳性，入院诊断。 经入院检查，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛 +，反跳

6、痛 +移浊，宫颈明显举痛， 并似可及界不清的包块，直径约45cm后穹隆穿刺证实有血。尿HCG+血B -HCGL 等，确诊为以为异位妊娠(宫外孕)。予以口服止痛药物，进行急诊手术治疗。 六、护理诊断及相应护理措施 护理诊断：疼痛与卵囊扩大有关。 护理措施： (1) 安抚患者紧张情绪，绝对卧床，避免做增加腹压的动作。 ( 2)心电监护监测观，注意观察心率，血压，尿量变化等。 (3)阴道出血，剧烈腹痛，脉搏快而弱，应警惕有内出血或休克。 ( 4)遵医嘱给予 5%葡萄糖 500ml 静点给药。 术前护理诊断：焦虑与恐惧及痛苦有关。 护理措施： (1) 安抚患者紧张情绪，耐心热情的设法消除其对手术的顾虑

7、以及恐惧。 ( 2)给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量 的止痛剂。 （3）做好剖宫手术的准备工作。 2. 手术护理诊断：疼痛、出血及并发症与手术有关。 护理措施： （1）对患者进行相应的心理护理，分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱 给予适量的止痛剂。 （2）配合医生进行手术，予以相应的体位护理、疼痛护理及并发症的预防护 理。 3. 术后护理诊断：疼痛与手术创口有关。 护理措施： （1）医嘱给予心电监护 24 小时，严密观察呼吸、 心率、血压等生命体征的变 化。 （2）持续氧气吸入，禁食水静脉留置针通畅，去枕平卧位休息。 （3）观察术后有无出血情况，如伤口敷料有无渗

8、出，阴道有无出血；观察有 无血压下降脉搏快而弱，口唇面色苍白，烦躁不安，出冷汗等内出血征象，应及时 通知医生。 护理诊断：焦虑与知识缺乏，对异位妊娠及剖宫术缺乏认识相关。 护理措施： （1）了解患者的思想情况及对自身疾病的认识程度， 做针对性的宣教。 向其介 绍宫外孕的发病原因、手术步骤及治疗方案，讲述好转病例增加患者对疾病好转的 信心。 （2）予以常规输液护理，针对疼痛等并发症进行对症处理。 护理诊断：便秘，腹痛与手术有关。 护理措施： （1）消除或减少引起便秘的因素， 根据病情给予易消化， 富含维生素的饮食及 水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动 （2）嘱患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会影

9、响腹部创口愈合或加剧 疼痛。 （3）分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。 护理诊断：综合检查，出院诊断 护理措施： （1）常规检查各项生命指征，B超检查子宫恢复情况。 （2）询问患者的感觉，有无不适，检查创口及出血情况。与其沟通了解患者的 患者神志状态、食欲等，并予以相应指导。 （3）予以出院指导，告知患者出院时间。 七、出院指导： 1. 饮食指导：出院后给予患者高蛋白，高热量，高维生素且易消化的饮食；少 时生冷油腻的食物，多食用水果、蔬菜等高维生素食物，均衡营养，加速康复。 2. 工作及活动指导：出院后卧床休息 7日，不可坐浴。7日后可参加全体力劳动 外的工作，避免接触冷水

10、，一个月后可正常工作；术后禁止性生活一个月，半年内 应采取避孕措施，防止再次妊娠。养成良好的卫生习惯，勤洗浴勤换衣，稳定性伴 侣。若伴有盆腔炎、阴道炎等妇科疾病应彻底治疗。 3. 疾病预防指导：出院后按医嘱服用抗生素，预防术后感染。若出现腰酸、下腹 部等症状时，及时进行B超检查，及时治疗。 4. 妊娠指导：有异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，对于还有 生育要求的患者予以指导，妊娠前需通过 B超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢 复良好后方可进行妊娠，防止子宫破裂的并发症的发生；怀孕前对输卵管通畅度进 行检查，以减少再次异位妊娠的发生率；因输卵管妊娠患者再次发生宫外孕的几率 为10%不

11、孕率高达50-60%。所以再次妊娠时，应及时就诊，不要轻易终止妊娠。 八、讨论 护理病历不仅能够反映整个护理过程，而且为临床治疗及护理操作提供参考数 据，对提高护理质量，改善患者生活质量，均具有重要的价值。护理病历要求运用 护理程序护理患者，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人 的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详 细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 此病例为妇科异位妊娠病历， 根据医嘱及患者的疾病、 身体及心理特点， 制订了 相应的护理计划，并按计划实施，保证了手术的疗效，赢得了患者的主动配合，患 者顺利完

12、成治疗，心理及精神状态良好，得到了患者的好评。综合异位妊娠护理的 临床体会，主要有以下几点： （1）常规护理：患者围手术期予以绝对卧床休息，按常规建立静脉通道，并针 对并发症给予相应药物及补液护理。 （2）健康宣教：患者因疼痛、惧怕手术等常出现紧张、焦虑等不良心理，影响 手术的依从性及疗效。以此术前及术后需就手术的操作、疗效、注意事项及疗效等 相关内容进行健康宣教。 （3）心理护理：针对患者不良心理予以相应的心理护理， 使患者自愿接受治疗， 消除不良心理，从而确保手术的疗效及依从性。 （4）出院指导 ：就饮食、工作、活动、疾病预防、妊娠等内容进行指导。尤其 是再次妊娠指导尤为重要。因异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加， 再次妊娠前需通过 B 超检查对子宫的恢复程度进行评估， 恢复良好后方可进行妊娠，