内科学心脏瓣膜病dxq

1、 心脏血流动力学示意图心脏血流动力学示意图 正常三尖瓣、腱索、乳头肌正常三尖瓣、腱索、乳头肌 正常主动脉瓣正常主动脉瓣 心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病 n概念：概念： 由于各种原因引起单个或多个瓣由于各种原因引起单个或多个瓣 膜结构膜结构( (瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌) ) 的功能或结构异常导致瓣口狭窄及的功能或结构异常导致瓣口狭窄及( (或或 ) )关闭不全二尖瓣最常受累，其次为关闭不全二尖瓣最常受累，其次为 主动脉瓣。主动脉瓣。 n病因：病因： 、炎症、炎症风湿性炎症风湿性炎症最常见最常见 、粘液样变性、粘液样变性 3 3、退行性变、退行性变 4 4、先天性畸形、先天

2、性畸形 5 5、缺血性坏死、缺血性坏死 二尖瓣疾病二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis MS 二狭二狭病因和病理病因和病理 病因：病因： 最常见为最常见为风湿热（约半数无此病史）风湿热（约半数无此病史）、女女 性多见性多见(2/3)(2/3)。常有反复关节肿痛史或扁桃。常有反复关节肿痛史或扁桃 体炎史体炎史 罕见病因罕见病因 病理：病理： 、瓣膜交界处粘连瓣膜交界处粘连 、瓣叶游离缘粘连瓣叶游离缘粘连 、腱索粘连融合腱索粘连融合 、复合病变复合病变 隔膜型隔膜型：瓣膜交界处粘：瓣膜交界处粘 连和连和/ /或瓣膜本身增厚或瓣膜本身增厚 但瓣膜尚有一定的弹性但瓣膜尚有一

3、定的弹性 能自由活动能自由活动 漏斗型：漏斗型：瓣膜极度增厚瓣膜极度增厚 腱索、乳头肌粘连缩短腱索、乳头肌粘连缩短 瓣膜活动显著受限瓣膜活动显著受限 瓣口呈瓣口呈“鱼口鱼口”状，常伴二状，常伴二 闭闭 二狭二狭病理病理 正常：正常：4-6cm4-6cm2 2 轻度：轻度：1.5cm1.5cm2 2 中度中度: 1: 11.5 cm1.5 cm2 2 重度重度: 1 cm: 1 cm2 2 二狭二狭病理生理病理生理 狭窄狭窄 正常正常 轻中重轻中重 瓣口面积瓣口面积(cm2) 46 1.5 11.5 1.5 左房压左房压(mmHg) 48 20 二狭二狭病理生理病理生理 左房压力左房压力 三三

4、部部 曲曲 肺循环压力肺循环压力 右心室压力右心室压力 LV RV RA LA PA Lung 严重严重MSMS时可有左心室的时可有左心室的 废用性萎缩废用性萎缩.MS.MS主要累主要累 及左心房与右心室及左心房与右心室。 左房代偿期：左房代偿期： 2cm2 左房扩张肥厚左房扩张肥厚无症状无症状 左房失代偿期：左房失代偿期：1.5cm2左房衰竭左房衰竭肺淤血肺淤血 右心受累期：右心受累期：肺动脉高压、右室肥厚 肺动脉高压、右室肥厚右心衰右心衰 二狭二狭临床症状临床症状 n呼吸困难：呼吸困难： 1) 1) 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 2 2）静息时呼吸困难）静息时呼吸困难 3 3）阵发性呼吸困

5、难）阵发性呼吸困难 4 4）端坐呼吸）端坐呼吸 5 5）急性肺水肿急性肺水肿 二狭二狭临床症状临床症状 n咯血咯血： 1 1）鲜血）鲜血( (支气管静脉破裂支气管静脉破裂) ) 2 2）血性痰）血性痰( (微血管破裂微血管破裂) ) 3 3）粉红色泡沫痰）粉红色泡沫痰( (急性肺水肿急性肺水肿) ) 4 4）暗红色血暗红色血( (肺梗死伴咯血肺梗死伴咯血) ) n咳嗽：咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大支气管粘膜淤血和左房增大 n声嘶：声嘶：扩大左房压迫左喉返神经扩大左房压迫左喉返神经 二狭二狭临床体征临床体征 n心脏外体征心脏外体征 二尖瓣面容（双颧二尖瓣面容（双颧 绀红）绀红） n二狭本身的心

6、脏体征二狭本身的心脏体征 n肺肺A A高压和右室扩大的心脏体征高压和右室扩大的心脏体征 二狭二狭临床体征临床体征 视：视：心尖搏动正常或不明显心尖搏动正常或不明显 心心触：触：心尖部可触及舒张期震颤心尖部可触及舒张期震颤 脏脏叩：叩：典型者呈梨形改变典型者呈梨形改变 体体听：听：心尖部心尖部 亢进、开瓣音、心尖 亢进、开瓣音、心尖 征征 部隆隆样舒张期杂音部隆隆样舒张期杂音. 肺动脉高压和右室扩大的体征：肺动脉高压和右室扩大的体征： P 亢进、分裂、 亢进、分裂、Graham-Steel 杂音、三杂音、三 尖瓣区收缩期吹风样杂音尖瓣区收缩期吹风样杂音. 二狭二狭辅助检查辅助检查 nX线检查线检

7、查 左心房增大，左心腰变直，主动左心房增大，左心腰变直，主动 脉结缩小，肺动脉干扩张脉结缩小，肺动脉干扩张 右心室扩大右心室扩大 右心缘有双心房影右心缘有双心房影 左前斜位增大的左房压迫食管下左前斜位增大的左房压迫食管下 段后移段后移 肺淤血肺淤血 胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。 心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如 常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘

8、间 有一透亮三角区。表明无左心室增大。有一透亮三角区。表明无左心室增大。 X 线 表 现 二狭二狭辅助检查辅助检查 n心电图心电图 电轴右偏、右心室肥厚电轴右偏、右心室肥厚 重度尖瓣狭窄可有重度尖瓣狭窄可有“二尖瓣波二尖瓣波” 可表现为心房纤颤可表现为心房纤颤 心电图示心房纤颤，心电图示心房纤颤，P P波消失，心律绝对不规整波消失，心律绝对不规整 心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S S波深大。波深大。 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MSMS的可能性大的可能性大 Xiangya-3 ECG M型：二尖型

9、：二尖 瓣前叶活动瓣前叶活动 双峰消失，双峰消失， 舒张早期形舒张早期形 成成E峰，形峰，形 成成“城墙样城墙样 ”改变，二改变，二 尖瓣前后叶尖瓣前后叶 同向运动同向运动 n舒张期前叶舒张期前叶 呈圆拱状呈圆拱状 n后叶活动度后叶活动度 减少减少 n交界处粘连交界处粘连 融合融合 n瓣叶增厚和瓣叶增厚和 瓣口面积缩瓣口面积缩 小小 二狭的二狭的诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 n诊断诊断 n鉴别诊断鉴别诊断 、二尖瓣口血流量增加致相对性二、二尖瓣口血流量增加致相对性二 尖瓣狭窄（重度贫血、尖瓣狭窄（重度贫血、 左血右分流先左血右分流先 心、甲亢等）心、甲亢等） 、 Austin-Flint杂音杂

10、音 、左房粘液瘤、左房粘液瘤 心尖部舒张期心尖部舒张期 隆隆样杂音隆隆样杂音 X线线/心电图心电图 示左心房增大示左心房增大 超声心动图特征超声心动图特征 二狭的二狭的并发症并发症 n心房颤动；心房颤动；常见、相对早期发生常见、相对早期发生 n急性肺水肿；急性肺水肿；重度重度MS的严重并发症的严重并发症 n血栓栓塞；血栓栓塞；晚期常见并发症晚期常见并发症 n右心衰竭；右心衰竭；发生率发生率20% n感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；较少见较少见 n肺部感染；肺部感染；常见常见 二狭的二狭的治疗治疗 n一般治疗一般治疗 二狭的二狭的治疗治疗 n并发症的处理并发症的处理 大咯血大咯血 坐位、镇静、利

11、尿剂坐位、镇静、利尿剂 、急性肺水肿、急性肺水肿 处理大致与急性左心衰所致肺水处理大致与急性左心衰所致肺水 肿相似，不同之处：避免用扩小肿相似，不同之处：避免用扩小 A药；正性肌力药无益，仅当药；正性肌力药无益，仅当AF 伴心室率快时用伴心室率快时用 二狭的二狭的治疗治疗 3、心房颤动（心房颤动（ 静息静息 时时70次次/分左右，活动时分左右，活动时90次次/分左右）分左右） 治疗目的治疗目的 急性房颤急性房颤 慢性房颤慢性房颤 二狭的二狭的治疗治疗 扩张前扩张前扩张后扩张后 PBMV术治疗术治疗MS+肺水肿肺水肿 扩张前扩张前扩张后扩张后 二尖瓣疾病二尖瓣疾病 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全

12、Mitral Incompetence MI 二闭二闭病理生理病理生理 急性急性: : 血流返流至血流返流至LALA，充盈，充盈LVLV前负荷前负荷 LVLV、LALA压压肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿 慢性慢性: : （通过通过Frank-StarlingFrank-Starling机制代偿）机制代偿） 持续前负荷持续前负荷左心衰左心衰LALA压和压和LVLV舒张末舒张末 压压肺淤血、肺动脉高压肺淤血、肺动脉高压右心衰右心衰 二闭二闭临床症状临床症状 二闭二闭临床体征临床体征 心尖搏动增强，心尖搏动增强，PS2亢进、心尖亢进、心尖 区闻及区闻及S4 心尖区收缩期杂音低调、呈递减心尖区收缩期杂音

13、低调、呈递减 型、响度较慢性低严重返流时有心型、响度较慢性低严重返流时有心 尖区尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。和短促舒张期隆隆样杂音。 二闭二闭临床体征临床体征 n慢性慢性 心尖搏动心尖搏动增强，心界向左下扩大增强，心界向左下扩大 心音心音可有可有S S1 1或正常或正常S S2 2分裂。严重返流时心尖分裂。严重返流时心尖 区有区有S S3 3，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 心脏杂音心脏杂音 心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖 区最响，向左腋下传导区最响，向左腋下传导 典型二尖瓣脱垂：典型二尖瓣脱垂：喀喇音喀喇音+ +收缩晚期杂音收

14、缩晚期杂音 腱索断裂：腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性 前叶关闭不全：前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导左腋下及左肩胛区传导 后叶关闭不全：后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导胸骨左缘和心底部传导 二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋 下和左肩胛下区传导 二闭二闭辅助检查辅助检查 急性急性MR慢性慢性MR 心影多正常心影多正常 明显肺淤血征明显肺淤血征 左房左室增大左房左室增大 晚期肺淤血征晚期肺淤血征 急性急性MR 肺水肿肺水肿X线征象线征象 胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心 脏以左心室扩大为主脏以

15、左心室扩大为主.心尖下沉侧位（右图）心尖下沉侧位（右图） 示食道左心房段有明显压迹及后移。示食道左心房段有明显压迹及后移。 二闭二闭辅助检查辅助检查 二闭的二闭的诊断诊断 急性急性 MR 慢性慢性MR 病史病史+症状症状+杂音杂音 X线明显肺淤血线明显肺淤血 超声心动图确诊超声心动图确诊 心尖部典型杂音心尖部典型杂音 X线线LA、LV增大增大 超声心动图确诊超声心动图确诊 二闭的二闭的鉴别诊断鉴别诊断 二闭二闭并发症并发症 n心房颤动；心房颤动；见于见于3/4的慢性重症的慢性重症MI n感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；较较MS常见常见 n体循环栓塞；体循环栓塞；较较MS少见少见 n左心衰竭左心

16、衰竭 n猝死；猝死；二尖瓣脱垂并二尖瓣脱垂并MI 二闭二闭治疗治疗 治疗目的治疗目的 降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因 预防预防IE、风湿热。、风湿热。 无症状不需治疗，定期随诊。无症状不需治疗，定期随诊。 AF处理同处理同MS，控制心室律，抗凝。，控制心室律，抗凝。 CHF限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。 扩张小静脉扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后 负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。 外科治疗是根本措施。外科治疗是

17、根本措施。 二闭二闭治疗治疗 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis AS 主狭主狭病因和病理病因和病理 n风心病风心病 n先天性畸形二叶瓣畸形（成人先天性畸形二叶瓣畸形（成人IE IE 主主 要原因）要原因） n退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 先先 天天 性性 二二 叶叶 瓣瓣 畸畸 形形 主主 动动 脉脉 瓣瓣 钙钙 化化 主狭主狭病理生理病理生理 n正常人主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积3.0cm2 n瓣口面积瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著时跨瓣压差显著 1.5cm21.0cm2：轻度狭窄轻度狭窄 1.0cm2

18、0.75cm2：中度狭窄中度狭窄 瓣口瓣口 0.75cm2：重度狭窄重度狭窄 主狭主狭病理生理病理生理 主狭主狭病理生理病理生理 心肌氧耗增加心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少心肌毛细血管密度相对减少 严重严重AS 舒张期心腔内压力增高舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低冠状动脉灌注压降低 冠脉血流冠脉血流 心肌缺血心肌缺血 主狭主狭临床症状临床症状 主狭主狭临床体征临床体征 主狭主狭辅助检查辅助检查 n线检查线检查 心影正常或左室增大，左房可轻度心影正常或左室增大，左房可轻度 增大增大 升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透升主动脉根部狭窄后扩张，侧

19、位透 视主动脉瓣钙化视主动脉瓣钙化 晚期有肺淤血征象晚期有肺淤血征象 主狭， 左室增 大 主动脉 狭后扩 张 主狭主狭辅助检查辅助检查 主狭主狭辅助检查辅助检查 主狭主狭辅助检查辅助检查 主狭主狭并发症并发症 主狭主狭诊断诊断 典型杂音典型杂音+ +超声心动图超声心动图 病因诊断病因诊断 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄+ +关闭不全关闭不全/ /二尖瓣病变：二尖瓣病变：风心病风心病 单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄656565岁：岁：退行性老年钙化性病变退行性老年钙化性病变 主狭主狭鉴别诊断鉴别诊断 n鉴别诊断鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病 先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄 先天

20、性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄 主狭主狭内科治疗内科治疗 n目的：目的：缓解症状、观察进展、择期手术缓解症状、观察进展、择期手术 n措施措施 1. 预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 2. 无症状定期复查无症状定期复查 3. 心房颤动尽可能复律心房颤动尽可能复律 4. 心绞痛小量应用硝酸酯类心绞痛小量应用硝酸酯类 5. 心力衰竭心力衰竭： 限盐限盐+ +洋地黄、慎用利尿剂、洋地黄、慎用利尿剂、 禁用禁用小动脉扩张剂和小动脉扩张剂和 受体受体 阻滞剂阻滞剂 主狭主狭外科治疗外科治疗 主狭主狭介入治疗介入治疗 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 Aortic Inc

21、ompetence AI 主闭主闭病因和病理病因和病理 急性急性: 1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎 2.主主A夹层夹层 3.外伤外伤 4.人工瓣膜撕裂人工瓣膜撕裂 慢性慢性: : 1.主动脉瓣叶疾病主动脉瓣叶疾病 2/3为风心病为风心病 2.主动脉根部扩张主动脉根部扩张 主闭主闭病因和病理病因和病理 n2. 主动脉根部扩张 n 梅毒性主动脉炎； n Marfan综合症； n 强直性脊柱炎； n 特发性升主动脉扩 张； n 严重高血压或动脉 粥样硬化。 主闭主闭病理生理病理生理 n慢性慢性 血流返血流返 流入流入LVLV LVLV容量容量 负荷负荷 LVLV舒张舒张 压压 LALA压压 增高增

22、高 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 慢性容量慢性容量 负荷负荷 心肌心肌 重塑重塑 左心室能较长左心室能较长 期维持正常心排期维持正常心排 血量血量 （代偿期）（代偿期） 左心衰竭左心衰竭 （失代偿）（失代偿） 主闭主闭临床症状临床症状 n急性急性 轻者无症状，重者急性左心衰和轻者无症状，重者急性左心衰和 低血压低血压 n慢性慢性 心悸、头部强烈搏动感（心搏量心悸、头部强烈搏动感（心搏量 增多）增多） 心绞痛和体位性头晕（舒张压下心绞痛和体位性头晕（舒张压下 降）降） 慢性心衰慢性心衰 主闭主闭临床体征临床体征 n 心音心音S1减弱；减弱；S2减弱或缺如，呈单一减弱或缺如，呈单一 性；心尖区性；心

23、尖区S3 心脏杂音心脏杂音 ）舒张期杂音；）心底）舒张期杂音；）心底 部收缩期喷射音；）部收缩期喷射音；）Austin-Flint杂音杂音 （与二狭鉴别）（与二狭鉴别） Austin-Flint杂音：杂音： 严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖 部所闻及的部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音舒张中晚期隆隆样杂音 产生机制：产生机制： 重度主动脉瓣反流，左室舒张压快重度主动脉瓣反流，左室舒张压快 速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半 关闭状态，引起关闭状态，引起功能性二尖瓣狭窄功能性二尖瓣狭窄 主闭主闭辅助检查辅助检查 n线检查线检查 急性急性肺淤血、肺

24、水肿征，可见到肺淤血、肺水肿征，可见到 原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心 脏大小正常脏大小正常 慢性慢性左室、左房增大、主动脉弓左室、左房增大、主动脉弓 扩张扩张 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(AI)(AI) “主动脉瓣型主动脉瓣型”- - 心脏在正位像上的表心脏在正位像上的表 现是主动脉结较为突现是主动脉结较为突 出，左心室段突出，出，左心室段突出， 心腰凹陷，整个心脏心腰凹陷，整个心脏 状似靴形。状似靴形。 主闭主闭辅助检查辅助检查 舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑 动，是主动脉关闭不全的动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征可靠诊断征 象象，但敏感性只有，但敏感性只有43% 彩色彩色 多普多普 勒血勒血 流显流显 像确像确 定主定主 动脉动脉 瓣反瓣反 流流 主主A瓣瓣 主闭主闭诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 典型舒张期杂音典型舒张期杂音+周围血管征：诊断周围血管征：诊断 超声心动图：超声心动图：确诊确诊 主主A瓣舒张期杂音与瓣舒张期杂音与MS时时Graham-steell 杂音相鉴别杂音相鉴别 Austiu-Fl